Острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких)

2.Информация:

· У больного с заболеванием сердца возник приступ удушья; кашель с пенистой мокротой, одышка усиливается в положении лежа.

· Акроцианоз, тахикардия, влажные хрипы в нижних отделах легких; положение вынужденное, сидя с опущенными ногами. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 100 в минуту, слабого, неравномерного наполнения и напряжения.

 

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Создать пациенту положение сидя с опущенными с кровати ногами (ортопноэ)	Уменьшить приток крови к сердцу
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Дать увлажненный кислород через спирт	Уменьшить гипоксию сердечной мышцы и мозга, пеногаситель
Дать 1 таблетку нитроглицерина под язык, повторить через 5 мин приАД сист. > 90 мм рт. ст.	Для улучшения кровообращения в сердце
Наложить жгуты на 3 конечности с последующей сменой через 30 мин (записать время наложения)	Разгрузка малого круга кровообращения

 

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

- Систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, пульсоксиметр, дефибриллятор, мешок Амбу.

- Преднизолон, адреналин, мезатон, раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах по 500мл, стерильно; строфантин, корглюкон, энап, анаприлин, лазикс (амп.).

Задача 11

Пациент 65 лет, находится на стационарном лечении в эндокринологическом отделении с диагнозом: «Сахарный диабет, инсулинозависимая форма».

При сестринском обследовании получены следующие данные: жалобы на сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, зуд кожных покровов, общую слабость.

В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, жалуется на усталость, плохой сон. На контакт идет хорошо; говорит, что не верит в успех лечения, выражает опасение за свое будущее.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, сухие, со следами расчесов, подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Язык сухой. Пульс 88 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин.

Задания

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; определите проблемы пациента.

2. Сформулируйте цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

3. Объяснить пациенту правила сбора мочи на сахар из суточного диуреза.

4. Обучите пациента технике введения инсулина.

5. Продемонстрируйте технику введения инсулина п/к.

Задача 12

Медицинскую сестру, проживающую по соседству, пригласили к пациенту В., 42 лет, страдающему мочекаменной болезнью. Пациент вечером за ужином съел большую порцию жареного мяса. Ночью у него появились резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область, частое болезненное мочеиспускание.
Объективно: поведение беспокойное, мечется (то сядет, то ляжет), язык сухой, обложен белым налётом. Кожные покровы бледные, влажные, ЧДД-22 в минуту, пульс-100 ударов в минуту, температура тела 37,0 град., живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого резко положительный справа.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Определите информацию, подтверждающую развитие данного состояния у пациента.

3. Составьте алгоритм сестринской помощи и обоснуйте каждый этап.

 

Эталон ответа

Задача 11

 

1. Нарушенны потребности: выделять, есть, пить, быть здоровым, избегать опасность, общаться, работать

Проблемы пациента:

Настоящие: жажда, полиурия, учащенное мочеиспускание, кожный зуд, слабость, опасение за исход заболевания.

Потенциальные: риск развития гипо- и гипергликемической ком, риск развития диабетической стопы, риск развития ретинопатии.

Из перечисленных проблем пациента приоритетной является жажда.

1. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение жажды после введения инсулина.

Долгосрочная цель: у пациента исчезнет жажда, полиурия, кожный зуд в результате коррекции дозы инсулина.

 

СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

План	Мотивация
1.Обеспечение пациента диетическим питанием.	Для нормализации углеводного обмена.
2.Обеспечение пациенту лечебно-охранительного режима.	Для снятия психоэмоционального напряжения, тревоги, своевременной самодиагностики прекомы.
3.Проведение беседы с пациентом о сущности его болезни.	Для активного участия пациента в лечении.
4.Контроль уровня сахара в крови.	Для коррекции дозы инсулина.
5.Обеспечение гигиенического ухода за кожными покровами.	Для предупреждения присоединения инфекций.
6.Обучение больного правилам выполнения инъекций инсулина.	Для лечения заболевания и профилактики осложнений на амбулаторном этапе.
7.Наблюдение за состоянием и внешним видом пациента (пульс, АД, ЧДД, состояние сознания).	Для своевременного выявления осложнений и оказания неотложной помощи при прекоматозном состоянии.
8.Выполнение назначений врача.	Для эффективного лечения.
9.Проведение беседы с пациентом и его родственниками о диетотерапии при сахарном диабете.	Для нормализации углеводного обмена и профилактики возможных осложнений.

 

Оценка эффективности: пациент отмечает значительное улучшение общего состояния; продемонстрирует знания о своей болезни, возможных осложнений и диете. Цель достигнута.

1. Студент демонстрирует доступный уровень общения с пациентом, объясняет ему правила сбора мочи на сахар из суточного диуреза.
2. Студент демонстрирует методику обучения пациента технике выполнения инъекции инсулина.
3. Студент демонстрирует технику подкожной инъекции инсулина в соответствии с алгоритмом манипуляции.

 

Задача 12

Приступ почечной колики.

2.Информация:

· У больного, страдающего мочекаменной болезнью, внезапно возникли приступообразные боли в пояснице, иррадиирующие в промежность, половые органы, левое бедро, тошноту, слабость.

· Кожа бледная, влажная; язык суховат, обложен белым налетом; ЧДД 18 в минуту, пульс 92 в минуту, удовлетворительных качеств; АД 120/75 мм рт. ст.; живот мягкий, безболезненный, симптом Пастернацкого резко положительный слева.

 

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Успокоить, создать удобное положение в постели, уложить на спину или на бок, обеспечить доступ свежего воздуха	Психоэмоциональная разгрузка, для комфортного состояния
Дать цистенал (внутрь 20 капель на сахар) или ависан (внутрь 1-2 таблетки)	Для уменьшения боли в поясничной области
Обеспечить полный голод. Физический и психический покой	Для эффективного лечения
Положить тепло (грелку) на поясничную область или сделать по назначению врача горячую лечебную ванну (30-60 мин)	С целью снятия спазма гладкой мускулатуры мочеточника
Запретить пить, принимать пищу	Предупредить приток крови в органы брюшной полости
При задержке мочи провести катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером	Для выведения мочи
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния

 

Подготовитьаппаратуру, инструментарий, медикаменты:

- Систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, приготовить все необходимое для определения группы крови и резус-фактора;

- 0,1%-ный раствор атропина, 2%-ный раствор папаверина, 2%-ный раствор но-шпы, 2%-раствор баралгина, 2,4;-ный раствор эуфиллина, раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах по 500мл; омнопон, промедол, димедрол, реланиум (амп.), 50%-ный раствор анальгина2 мл (амп.).

 

Задача 13

На консультацию в эндокринологическое отделение направлена женщина 46 лет с диагнозом: «Гипотиреоз». При сестринском обследовании выявлено следующее: общение затруднено, т.к. больная заторможена, речь её замедленная, голос низкий. Пациентка жалуется на быструю утомляемость, снижение работоспособности, сонливость. В последнее время снижен интерес к окружающему (происходящему), отмечается увеличение массы тела, ломкость ногтей, сухость кожи.

Объективно: Состояние пациентки средней тяжести. Кожа сухая, подкожно-жировой слой выражен избыточно. Лицо бледное, отмечается одутловатость. Тоны сердца приглушены, АД 100/70 мм рт. ст., пульс 56 уд./мин., ритмичный, ЧДД 16 в мин.

Задания

 

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

3. Обучите пациентку правилам личной гигиены.

4. Объясните пациентке порядок подготовки к сдаче крови на Т₃, Т₄, ТТГ.

5. Продемонстрируйте технику забора крови из вены на лабораторное исследование с помощью шприца.

Задача 14

В терапевтическое отделение областной больницы поступила пациентка Р., 50 лет, с жалобами на сильную головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание «мушек» перед глазами.
Ухудшение состояния связывает со стрессовой ситуацией.

Медицинская сестра отделения при объективном обследовании выявила: состояние тяжёлое, пациентка возбуждена, кожные покровы лица гиперемированы, пульс-104 ударов в минуту, ритмичный, напряжённый, АД-210/115 мм рт. ст.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Определите информацию, подтверждающую развитие данного состояния у пациента.

3. Составьте алгоритм сестринской помощи и обоснуйте каждый этап.

 

Эталон ответа

Задача 13

 

1. Нарушены потребности: спать, работать, общаться, быть здоровым, поддерживать в норме температуру тела.

Проблемы пациента:

Настоящие: снижение работоспособности, апатия (снижение интереса к жизненным проявлениям), сонливость, увеличение массы тела, утомляемость.

Потенциальные: риск возникновения миокардиодистрофии, снижение интеллекта, памяти.

Приоритетные: апатия (потеря интереса к окружающему).

1. Краткосрочная и долгосрочная цель: повысить интерес к окружающему после курса лечения.

 

СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

План	Мотивация
1.Создание лечебно-охранительного режима, обеспечение проветривания палаты.	Для создания психического и эмоционального покоя.
2.Контроль состояния (измерение АД, подсчет пульса, ЧДД, взвешивание пациентки).	Для осуществления контроля за эффективностью лечения.
3.Организация досуга пациентки.	Для поднятия эмоционального тонуса.
4.Выполнение назначений врача.	Для эффективного лечения.
5.Контроль физиологических отправлений.	Для улучшения функции кишечника, профилактики запора.
6.Осуществление гигиенических мероприятий по уходу за кожей, волосами.	Для профилактики заболеваний кожи, облысения и т.д.
7.Проведение беседы с пациенткой и родственниками о сущности заболевания, лечении и уходе.	Для профилактики прогрессирования заболевания.

 

Оценка: у пациентки отмечается повышение жизненного интереса, активности. Цель достигнута.

1. Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациенткой и доступно объясняет правила личной гигиены.
2. Студент демонстрирует умение объяснить правила подготовки к сдаче крови на уровень гормонов.
3. Студент демонстрирует технику забора крови из вены с помощью шприца.

Задача 14

Гипертонический криз

2. Информация:

· У больного, страдающего артериальной гипертензией, внезапно возникла сильная пульсирующая головная боль, появились «мушки» и «пелена» перед глазами, тошнота, рвота, нарушение координации, слабость, сердцебиение.

· ЧДД 24 в минуту, АД 210/115 мм рт. ст., пульс 104 в минуту, твердый, ритмичный.

 

Тактика медицинской сестры

 

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифицированной медицинской помощи
Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха	Психоэмоциональная разгрузка, уменьшить гипоксию
Уложить с высоко поднятым изголовьем. При рвоте повернуть голову набок, подложить лоток	Уменьшить внутричерепное давление, предупредить аспирацию рвотных масс
Дать 1 таблетку (25 – 50мг) каптоприла(капотена)	Для снижения АГ
Поставить горчичники на воротниковую зону, икроножные мышцы или горячую ножную ванну, пиявки на сосцевидные отростки	Расширить периферические сосуды, уменьшить АГ
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД, зарегистрировать ЭКГ	Контроль состояния
Дать увлажненный кислород	Уменьшить гипоксию

 

Подготовитьаппаратуру, инструментарий, медикаменты:

- Систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ.

- клофелин, лазикс, коринфар, эуфиллин, дибазол, магния сульфат, реланиум, дроперидол (амп.).

 

Задача 15

На стационарном лечении находится пациентка 25 лет с диагнозом: крупозная пневмония нижних долей правого легкого. При сестринском обследовании выявлены жалобы на резкое повышение температуры, слабость, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, одышку, выделение мокроты ржавого цвета. Заболела после переохлаждения. В домашних условиях принимала жаропонижающие таблетки, но состояние быстро ухудшалось. Пациентка подавлена, в контакт вступает с трудом, выражает опасения за возможность остаться без работы.

Объективно: состояние тяжелое, температура 39,5 ° С. Лицо гиперемировано, на губах герпес. ЧДД 32 в мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание в нижних отделах правого легкого усилено, при перкуссии там же притупление, а при аускультации крепитирующие хрипы. Пульс 110 уд./мин., ритмичный, слабого наполнения. АД 100/65 мм рт. ст., тоны сердца приглушены.

Задания

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

3. Проведите инструктаж пациента по сбору мокроты для исследования на БК, бактериологический посев с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.

4. Обучите пациента правилам пользования карманной плевательницей.

5. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии с применением носового катетера на фантоме.

Задача 16

Пациент Л., 20 лет, доставлен в приёмное отделение больницы в бессознательном состоянии. Со слов матери страдает сахарным диабетом с 5 лет, получает 62 ЕД инсулина в сутки. Ходил в поход на два дня, инъекции инсулина не делал. При возвращении домой стал жаловаться на слабость, сонливость, жажду, потерю аппетита. Вечером потерял сознание. Объективно: кожные покровы сухие, мускулатура вялая, зрачки сужены, реакция на свет отсутствует, тонус глазных яблок снижен, пульс-90 в минуту, АД-90/60 мм рт. ст., ЧДД-24 в минуту, в выдыхаемом воздухе запах ацетона.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Определите информацию, подтверждающую развитие данного состояния у пациента.

3. Составьте алгоритм сестринской помощи и обоснуйте каждый этап.

 

Эталон ответа

Задача 15

1. Нарушены потребности: дышать, работать, отдыхать, поддерживать в норме температуру тела, общаться.

Настоящие проблемы пациента: одышка, лихорадка, боль в грудной клетке, слабость, кашель с выделением мокроты.

Потенциальные: риск развития тяжелой дыхательной недостаточности, сердечно – сосудистой недостаточности, плеврита, легочного кровотечения, абсцедирования.

Приоритетные проблемы: лихорадка.

2. Краткосрочная цель: снижение температуры тела в течение 3-5 дней

Долгосрочная цель: поддерживание в норме температуры тела к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

 

План	Мотивация
1. Измерять температуру тела каждые 2-3 часа	Контроль за температурой тела для ранней диагностики осложнений и оказания соответствующей помощи больному.
2. Согревать больного (теплые грелки к ногам, тепло укрыть больного, дать теплый сладкий чай).	Осуществляется в период потери температуры для согревания больного, уменьшения теплоотдачи.
3. Обеспечивать витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника).	Для снижения интоксикации.
4. Орошать слизистую рта и губ водой, смазывать вазелиновым маслом, 20% р-ром буры в глицерине, трещины на губах.	Для ликвидации сухости слизистой рта и губ.
5. Постоянно наблюдать за больным при бреде и галлюцинациях, сопровождающих повышение температуры.	Для предупреждения травм.
6. Измерять АД и пульс, частоту дыхания.	Для ранней диагностики тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности.
7. Обеспечивать смену нательного и постельного белья, туалет кожи.	Для предупреждения нарушений выделительной функции кожи, профилактики пролежней.
8. Положить пузырь со льдом или холодный компресс на шею и голову при гипертермии.	Для снижения отечности мозга, предупреждения нарушений сознания, судорог и других осложнений со стороны ЦНС.
9. При критическом понижении температуры: - приподнять ножной конец кровати, убрать подушку; - вызвать врача; - обложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай; - приготовить 10% р-р кофеина, 10% р-р сульфокамфокаина; - сменить белье, протереть насухо	Для профилактики острой сосудистой недостаточности.
10. Выполнить назначения врача.	Для эффективного лечения.

Оценка: через 3-5 дней при правильном ведении температура больного снизилась без осложнений, цель достигнута

3. Студент демонстрирует инструктаж больного о сборе мокроты для исследования.

4. Студент демонстрирует обучение пациента пользование карманной плевательницей.

5.Студент демонстрирует технику проведения оксигенотерапии на муляже в соответствии с алгоритмом действия.

 

 

Задача 16