Эталон ответов к заданию №3.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №1

Тема 1.1. Общие требования к организации сестринской работы в хирургическом отделении. Организация безопасной среды

Эталон ответов на задание №1.

1. Виды уборок перевязочного кабинета: предварительная уборка – перед работой, текущая – в процессе перевязок, заключительная - по окончанию перевязок и генеральная – раз в неделю.

2. Стерильный стол или лоток в перевязочной (если в отделении пользуются таковые) накрывается на рабочую смену – 12 часов – требования СанПиН – 10г.

3. В процессе выполнения перевязок медсестра должна соблюдать не только меры инфекционной безопасности пациента, но личную инфекционную безопасность, а именно: она должна работать в маске, перчатках, фартуке и защитном щитке или очках. Требования СанПиН – 10г.

Эталон ответов к заданию №2

1. Антисептика – комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов, попавших в рану. Выделяют 4 вида антисептики: механическую, физическую, химическую и биологическую. Врач применил химическую антисептику, использовав гибитан и раствор перекиси водорода, а также физическую антисептику – дренировал рану.

2. Клеенку на кушетке после каждой перевязки обрабатывают дезраствором, после каждой перевязки, дважды с интервалом 15 минут. Поэтому в перевязочном кабинете должно быть две кушетки, чтобы не задерживать работу.

3. В процессе перевязок отработанный перевязочный материал сбрасывается в накопитель класса «Б» с раствором дезсредства (например, с раствором аналита), время экспозиции (засекается с момента окончания последней перевязки) 1 час. Затем отходы утилизируются - СП 2.1.7 728 – 99. «Правила сбора, хранения и удаления отходов в ЛПУ».

 

Эталон ответов к заданию №3.

1. Врач применил 2 вида антисептики. Механическую антисептику – ПХО раны – с помощью инструментов (механически) иссек загрязненные микробами ткани раны. Биологическую - назначив ампицилин. Это антибактериальный препарат биологического происхождения для уничтожения инфекции, попавшей в рану.

2. Для профилактики нагноения раны. Это антибактериальный препарат.

3. Асептика – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микробов в рану.

Эталон ответов к заданию №4.

1. Условия, благоприятствующие развитию микроорганизмов: наличие входных ворот (любые повреждения кожи или слизистых оболочек: рана, скарификация кожи), наличие питательной среды, иммунодефицит человека, доза и вирулентность микроорганизмов.

2. Самая частая причина воспаления мягких тканей человека – гноеродные микроорганизмы.

3. Врач применил комплекс мероприятий, направленный на уничтожения микробов в ране: биологическую и физическую антисептику.

Эталон ответов к заданию №5.

1. В организме человека инфекция может распространяться с током крови – гематогенный путь, с током лимфы – лимфогенный путь и через плаценту от матери к плоду – плацентарный путь.

2. Химический метод антисептики.

3. Раствор 3% перекиси водорода относится к антисептикам - группе окислителей.

Эталон ответов к заданию №7.

1. Генеральная уборка проводиться раз в неделю: на 2 часа опрыскиваются все поверхности и мебель перевязочного кабинета дезинфицирующим раствором. Затем все эти поверхности и мебель обмываются чистой водой ветощью. Есть другие методики, когда все опрыскивается антисептиком третьего поколения, выдерживается в течение часа и не смывается.

2. Медперсонал, выполняющий мероприятия по генеральной уборки должен соблюдать личную безопасность – исключить контаминацию кожи и слизистых оболочек с химическими реагентами (дезрастворами): работать в специальных халатах, перчатках, очках и респираторах.

3. Должностная обязанность медсестры - организация безопасной инфекционной среды для пациента, соблюдение мероприятий личной инфекционной безопасности и контроль над соблюдением мероприятий инфекционной безопасности пациента и медперсонала в процессе выполнения перевязок врачами.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №2

Тема 1.2. Технология наложения мягких повязок

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №3

Тема 1.3. Технология осуществления транспортной и лечебной иммобилизации

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №4

 

Тема 1.3. Организация сестринской помощи при наружном кровотечении и острой кровопотери

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №5,6

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №76

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №87

Эталон ответов к заданию №1

1. После вскрытия гнойника необходимо создать хороший отток гноя из полости гнойника. Поэтому гнойник вскрывают большими разрезами и вводят в полость гнойника резиновую полоску (можно ПХВ трубку) – полоска (трубка) служит желобом для стока гноя – способствует выведению гноя из раны. Гной – это расплавившаяся жировая ткань, погибшие лейкоциты, лимфоциты, погибшие микробы. Но в гнойной жидкости находятся и живые микробы, их токсины. Дренирование - это одно из мероприятий, направленных на уничтожение микробов из раны, т.е. физическая антисептика.

2. Данный вид дренажа относится к категории пассивных (гной вытекает из раны самотеком) и открытых (гной вытекает в повязку).

Показанием к дренированию ран является:

· Гнойная рана в фазу гидратации (обильного отека и гноетечения);

· Абсцесс сразу после вскрытия;

· Послеоперационная рана с выраженной травматизцией тканей и повышенной кровоточивостью (для выведения из раны тканевой жидкости, для профилактики нагноения). Такой дренаж устанавливается только на сутки. Например, после удаления щитовидной или молочной железы.

 

Эталон ответов к заданию №2

1. Врач снял все швы, развел края раны и дренировал рану – создал оптимальные условия для оттока гноя из раны – золотое правило гнойной хирургии: «Рана должна быть широко раскрыта и дренирована».

2. Резиновые и марлевые полоски (дренажи) удаляются из раны вместе с повязкой и, после промывания и высушивания раны вводятся новые. При перевязках медсестра должна, ОБЯЗАТЕЛЬНО, проследить, чтобы дренаж удалился вместе с повязкой. Бывает, что дренаж полностью проваливается в рану и является инородным телом, такая рана не заживет.

 

Эталон ответов к заданию №3

1. Гидроторакс – скопление жидкости (серозной, гнойной, крови) в плевральной полости. Пиоторакс – скопление гноя в плевральной полости. Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Пневматоракс – скопление воздуха в плевральной полости. Гидропневматоракс – скопление жидкости (чаще крови - гемопневматоракс) и воздуха в плевральной полости одновременно.

2. Плевральную полость дренируют во 2 межреберье по средней ключичной линии при пневматораксе. Т.к. воздух легкий и поднимается вверх.

При гидротораксе (при скоплении жидкости крови или гноя) в плевральной полости дренаж устанавливают в 8 межреберье по задне-подмышечной линии.

При гидропневматораксе плевральную полость дренируют в 2 местах: во 2 межреберье спереди и 8 по заднее-подмышечной линии.

3. Потенциальные проблемы от дренажа плевральной полости:

· Душевный дискомфорт, вплоть до посттравматического психоза;

· Досрочный выход дренажа;

· Обтурация (при гемотораксе) дренажной трубки;

· Восходящая инфекция (плеврит, эмпиема плевры);

· Вторичный пневматоракс.

 

Эталон ответов к заданию №4

1. Лапаротомия – рассечение живота (лапаро – живот, томия - рассекаю). Брюшина – серозная оболочка, покрывающая органы брюшной полости (желудок, печень, селезенку, тонкую и толстую кишку) и стенки брюшной полости. Брюшная полость – это пространство между висцеральным (покрывающим внутренние органы) и париетальным (покрывающим стенки изнутри) листком брюшины. Перитонит – воспаление брюшины (перитонеум – брюшина, ит- воспаление). Дренирование – физический метод антисептики – вывод воспалительного экссудата откуда-либо. Дренирование брюшной полости – введении в брюшную полость дренаже с целью выведения воспалительного экссудата при перитоните.

2. 1. Брюшную полость дренируют в большинстве случаев:

· При гнойном воспалении брюшины (местный или разлитой перитонит);

· Для контроля над гемостазом. Например. После удаления желчного пузыря, к ложу пузыря подводят дренажную трубку, чтобы контролировать гемостаз. Такой дренаж вводят на сутки;

· Иногда вводят дренажную трубку (очень маленького диаметра - микроирригатор) для введения лекарственных препаратов в брюшную полость или для орошения брюшной полости.

2.2. Дренажи, которые применяют для дренирования брюшной полости, разнообразны: полоски из марли (турунды, тампоны). Полоски из перчаточной резины или перчатка целиком, марлево-резиновый дренаж (сигарообразный), трубчатые дренажи различного диаметра.

3. Потенциальные проблемы пациента от дренажа:

· Душевный дискомфорт, вплоть до послеоперационного психоза;

· Досрочный выход дренажа;

· Обтурация дренажной трубки;

· Восходящая инфекция (перитонит);

· Пролежни на внутренних органах;

· Миграция (уход) дренажа в брюшную полость – при дренировании БП перчаточным, марлевым или марлево-резинового дренажами.

· Спаечная болезнь брюшины.

 

 

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №98

Эталон ответов к заданию №1

1. У пациентки воспалительный процесс в глотке, признаками которого является жалобы пациентки на боль в горле, гиперемия зева, увеличение миндалин.

2. Необходимо зарегистрировать показания температуры тела пациентки в температурном листе и поставить в известность врача. Любой сопутствующий острый воспалительный процесс является противопоказанием к оперативному вмешательству.

3. Смотри ТМУ «Осмотр ротовой полости».

 

 

Эталон ответов к заданию №2

 

1. Абдоминум – живот. УЗИ - ультразвуковое исследование. Обследование живота с помощью ултразвука.

2. Пациентка позавтракала, этого делать нельзя перед абдоминальным УЗИ. Не принимать пищу за 5 часов до исследования.

3. Медицинская сестра не рассказала пациентке о запрете приема пищи в течении 5 часов перед УЗИ.

4. Смотри стандарт (ТМУ) «Подготовка к абдоминальному УЗИ».

 

Эталон ответов к заданию №3

1. Дежурство принимается у постели больного. Вы поверили медсестре ночной смены на слово.

2. Медсестра ночной смены не соблюла время и нарушила технологию подготовки операционного поля. Мало того, повредила целостность кожи, что категорически не допустимо – за ночь в микроранах размножились микроорганизмы, увеличилась степень угрозы нагноения послеоперационной раны. Операционное поле готовят накануне операции, вечером: пациент должен принять гигиенический душ, ему должны поменять нательное и постельное белье. Утром, за 1 час до операции, необходимо сбрить волосы с предполагаемого операционного поля с помощью безопасной бритвы или депиляционных гелей. До удаления и после удаления волос кожу необходимо обработать кожным антисептиком, после сбривания – закрыть это место стерильной повязкой.

3. Несоблюдение утвержденных стандартов и ТМУ практической деятельности медицинской сестры вредит пациенту. Необходимо поставить в известность, о данном случае старшую медсестру отделения. Не забыв сказать при этом, что Вы тоже допустили ошибку при приеме дежурства.

 

Эталон ответов к заданию №4

 

1. Необходимо выяснить аллергологический анамнез, особенно переносимость новокаина. Также выяснить номер телефона родственников и сообщить им о местонахождении пациентки.

2. Аппендицит это воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Аппендикс – это орган ЖКТ – червеобразный отросток (кишка), исходящий из слепой кишки. Удаление червеобразного отростка ЖКТ – аппендэктомия. Эктомия – удаление.

3. Сообщить пациентке о результатах переговоров с родственниками. Пациентке необходима частичная санитарная обработка – удаление волос с лобка и выполнение премедикации по назначению врача за 20-30 минут до операции.

4. Психологические переживания о внезапности поступления в больницу и о предстоящей операции – страх перед болью.

 

Эталон ответов к заданию №5

1.1. Проблема: психологические переживанияперед предстоящей операцией и наркозом.

1.2. Сестринский диагноз: Психологический дискомфорт, вызванный страхом перед наркозом, вследствие дефицита знаний о наркозе.

1.3. Цели ухода:

· краткосрочная: пациентка продемонстрирует знания и краткую суть о наркозе.

· Долгосрочная: пациентка успокоится и осознает необходимость операции.

2. Обучать пациентов профилактики послеоперационныхосложнений должна медсестра.

3. Последним этапом в любом сестринском процессе является оценка качества и эффективности сестринских вмешательств. В завершение процесса обучения пациентов необходимо проверить качество выполнения физических упражнений, наложения эластичного бинта, т.е. пациентка до операции должна продемонстрировать навыки и умения по самопомощи медсестре.

4. Венэктомия (вена, эктомия - удаляю), сафенэктомия (сафена – большая подкожная вена, эктомия - удаляю). Общее обезболивание, иначе НАРКОЗ.

 

Эталон ответов к заданию №6

1.1. Высокий риск развития острой дыхательной недостаточности и пневмонии в послеоперационном периоде. У пациентки имеются провоцирующие факторы:

· Курит и имеет хроническое заболевание БЛС – хронический бронхит.

· После удаления левого легкого нагрузка, на оставшееся, правое легкое возрастет вдвое.

· Экскурсия грудной клетки будет ограничена, вследствие боли, а также вынужденного положения в постели.

· Вследствие наркоза будет гиперпродукция мокроты – защитная реакция организма. Но мокрота будет для микроорганизмов питательной средой.

· Дренаж бронхов будет нарушен, вследствие статического положения и болезненного откашливания мокроты.

· Иммунодефицит, вследствие основного заболевания. перенесенной операции, наркоза и боли.

1.2. Высокий риск развития ТЭЛА. Провоцирующие факторы ТЭЛА у условной пациентки:

· Онкозаболевание – рак легкого.

· Возраст пациентки старше 45 лет.

· Предстоит полосная операция – торакотомия.

· Операция будет длиться более 45 минут.

· Малоподвижное положение после операции - постельный режим.

2. План сестринских вмешательств по профилактики пневмонии и ТЭЛА:

2.1. Рассказать пациентке о возможных осложнениях, о причинах и факторах их провоцирующих.

2.2. Научить пациентку приемам откашливания мокроты.

2.3. Научить пациентку упражнениям дыхательной гимнастики (или предложить приобрести надувные шарики).

2.4. Наложить перед операцией на нижние конечности эластичные бинты.

2.5. Научить пациентку физическим упражнениям для суставов нижних конечностей.

Технология профилактики послеоперационных осложнений смотри подробно типовую инструкцию (алгоритм) «Профилактика гипостатической пневмонии» и «Профилактика ТЭЛА».

3.1. Рак легкого – злокачественная опухоль легкого.

3.2. Бронхит курильщика – воспаление бронхов, вызванное курением табака.

3.3. Удаление легкого – пульмонэктомия.

3.4. ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии – отрыв тромба (кровяного сгустка) в венах конечностей, миграция его по венам кровеносной системы и закупорка тромбом легочной артерии.

 

Эталон ответов к заданию №7

1. Предстательная железа (простата) – это половой орган мужчин, который находится в полости малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Аденома - доброкачественная опухоль простаты, иначе - это доброкачественная гиперплазия (разрастание) предстательной железы в пожилом и старческом возрасте мужчин (сокращенно ДГПЖ)

2. У пациента высокий риск развития пролежней. Обоснование:

· Старческий возраст пациента;

· Курение;

· Нарушению периферического кровообращения.

· В послеоперационном периоде пациент будет вынужден соблюдать постельный режим – длительное давление на кожу;

· Вынужден будет соблюдать послеоперационную диету, т.е. не есть и не пить какое-то время;

3. Первые сутки после операции пациент должен пить и принимать пищу только с разрешения врача: пить через 6-8 часов после пробуждения от наркоза. Есть – через 12 часов – бульон. Дальнейшее питание пациента будет зависеть от восстановления функции ЖКТ.

4. Тезисы для беседы с родственниками:

· Сообщить краткую суть операции и о послеоперационном режиме.

· Сообщить краткое понятие о пролежнях и причинах их возникновения.

·.Рассказать технологию смены положения тела в постели в послеоперационном периоде.

· Рассказать о роли питания в профилактике пролежней.

· Рассказать о значении ухода за кожными покровами в профилактике пролежней.

 

Эталон ответов к заданию №8

1. Под местной анестезией или под наркозом делается прокол передней брюшной стенки и вводится в брюшную полость телекамера. Изображение состояния брюшной полости появляется на экране телевизора. Врач глазом определяет патологию брюшной полости.

2. Смотри стандарт «Подготовка пациента к срочной операции».

3. Обеспечить пациенту физический покой, попросить занять такое положение, при котором боль уменьшится и, положить на живот пузырь со льдом.

 

Эталон ответов к заданию №9

1. Смотри стандарт «Подготовка пациента к срочной операции».

2. Пациентке назначено обязательное профилактическое обследование на скрыто протекающие и заразные заболевания:

· Сифилис;

· Туберкулезлегких;

· Рак легкого;

· Вирусный гепетит;

· Кишечных паразитов;

· Сахарный диабет;

· Глаукому;

· ИБС.

3. Операция – аппендэктомия сопровождается вынужденной травмой кишечника. В послеоперационном периоде пациентка будет испытывать боль, иметь рану. Поэтому у нее имеется высокая степень риска развития рефлекторной задержки мочеотделения и метеоризма.

 

Эталон ответов к заданию №1

1. Реанимационный период – от окончания операции до полного пробуждения пациента от наркоза.

2. Реальные проблемы пациента: пробуждение от наркоза, наличие раны. Потенциальные проблемы пациента: асфиксия (западение языка, челюсти, рвота, аспирация рвотных масс), вторичное кровотечение.

3. План сестринского ухода:

· Пациента уложить в постель на спину с опущенным головным концом кровати, подушку убрать;

· Голову повернуть набок и под щеку поставить почкообразный лоток;

· На рану положить пузырь со льдом – профилактика вторичного кровотечения и обезболивание физическим методом.

· Контроль над дыханием. Кожными покровами и повязкой.

 

Эталон ответов к заданию №2

1. Ранний послеоперационный период. Реальные проблемы пациента:

· Боль в области раны;

· Сухость слизистой рта, жажда;

· Тремор тела.

2. Наркоз – общее обезболивание организма для выполнения операции. Грыжесечение – оперативное вмешательство по удалению грыжи.

Потенциальные проблемы, которые могут развиться на данном отрезке времени:

· Болевой шок;

· Трещины слизистой рта;

3.1. План сестринских вмешательств (помощь при боли – профилактика болевого шока):

· На рану, поверх повязки, положить пузырь со льдом на 2 часа по 15 мин. через 15 мин.

· Пациенту придать возвышенное положение с согнутыми ногами в суставах – положение Фаулера – расслабление ПБС уменьшает боль;

· По назначению врача ввести обезболивающее средство;

· Пациента укутать в одеяло – уменьшить дискомфорт, вследствие тремора.

3.2. Профилактика трещин слизистой рта. Развития стоматита:

· Смачивать губы водой.

 

Эталон ответов к заданию №3

1. Ранний послеоперационный период. Реальные проблемы пациентки:

· Боль в области раны.

2.1. Сестринский диагноз:

1. Дискомфорт, вызванный болью в области послеоперационной раны.

2. Послеоперационный дефицит самоухода, 2ст, регрессивный, не осложненный.

2.2. Приоритет в сестринской помощи – помощь при боли.

2.3. Цель ухода:

Краткосрочная: Пациентка отметит, что боль уменьшилась или исчезла через 15-20 минут после сестринской помощи.

Долгосрочная: К моменту выписки боль не будет беспокоить пациентку.

2.4. План сестринских вмешательств:

· Пациентке придать возвышенное положение с согнутыми ногами в суставах – положение Фаулера – расслабление ПБС уменьшает боль;

· По назначению врача ввести обезболивающее средство.

· Обучить пациентку правильно садиться и вставать с постели.

3.1. Аппендэктомия – удаление червеобразной кишки (отростка слепой кишки).

Местная анестезия – обезболивание на определенном участке тела – в данном случае обезболивание правой подвздошной области, брюшины и брыжжейки аппендикса.

3.2.Потенциальные проблемы пациентки – метеоризм. Т.к. имеются провоцирующие факторы: боль в области послеоперационной раны, малоподвижность, вследствие постельного режима и 12 часов назад была нанесена пациентке операционная травма живота – аппендэктомия.

Эталон ответов к заданию №4

1.1. Реальные проблемы:

· Наличие послеоперационной раны;

· Наличие КУП;

· Статическое положение, гиподинамия;

· Психологические переживания, вызванные одиночеством.

1.2. Сестринские диагнозы:

· Физический дискомфорт, вызванный раной, катетером, постельным режимом.

· Смешанный (послеоперационный, возрастной) дефицит самообслуживания, 2 степени, регрессивный, не осложненный.

· Психический дискомфорт, вызванный переживаниями о своем одиночестве.

· Дефицит знаний о своем положении.

2. Потенциальные проблемы пациента в раннем послеоперационном периоде:

2.1. СО стороны раны:

· Вторичное кровотечение;

2.2. Острая почечная недостаточность (возраст – 70 лет – операционная травма может спровоцировать синдром взаимного отягощения);

2.3. Со стороны КУП:

· Душевный дискомфорт;

· Восходящая инфекция МВС;

· Досрочный выход;

· Обтурация трубки катетера (перегиб);

· Пролежни на слизистой уретры, мочевого пузыря.

2.4. Послеоперационный психоз (оперативное вмешательство и переживания о своем положении);

2.5. Гипостатическое положение может спровоцировать в раннем послеоперационном периоде:

· Гипостатическую пневмонию;

· ТЭО или ТЭЛА;

· Метеоризм, запоры.

3. План сестринской помощи в раннем послеоперационном процессе:

3.1. Беседа с пациентом:

· Объяснить план лечения и план сестринской помощи;

· Рассказать о возможных осложнениях;

· Научить поворачиваться в постели;

3.2.Общий гигиенический уход – частично-компенсирующий:

· Утренний туалет (умывание, подмывание, уход за волосами, ротовой полостью);

· Подача судная;

· Кормление.

3.3. Общий послеоперационный уход:

· Уход за раной (контроль над состоянием повязки, замена повязки при намокании, перевязка через сутки, снятие швов на 10-12 сутки – пожилой пациент);

· Обезболивание по назначению врача.

3.4. Профилактика гипостатических осложнений:

· Профилактика пролежней ((смотри стандарт профилактики);

· Профилактика гипостатической пневмонии (смотри типовую инструкцию – стандарт «Профилактика гипостатической пневмонии»);

· Профилактика метеоризма (смотри стандарт «Профилактика метеоризма»);

· Профилактика ТЭЛА ((смотри стандарт «Профилактика ТЭО и ТЭЛА»).

3.5. Специализированный уход:

· Уход за катетером (смотри ТМУ «Уход за катетером уретральным постоянным», контроль над мочеотделением).

4. План профилактики пневмонии:

· Пациенту придать возвышенное положение в постели;

· Обеспечит пациента воздушным шариком, контролировать надувание его - несколько раз в сутки;

· Обучить пациента правильному (после обезболивания, приняв постуральное положение) откашливанию мокроты и обеспечить его плевательницей.

 

Эталон ответов к заданию №5

1. Реальные проблемы пациента на данный момент: сухость слизистой рта и жажда, адинамия, статическое положение, дефицит самоухода, боль в области травмы.

2. У пациента имеется высокая степень опасности развития:

· Тромбоэмболических осложнений (ТЭО) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), т.к. пациент имеет травму и оперативное вмешательство на крупной (бедренной кости), он малоподвижен, статичен, возрастной (45 лет). Кровообращение, в таком положении замедляется, что способствует образованию внутривенных тромбов, в первую очередь, в венах стоп. Они могут оторваться и, мигрируя, вызвать тромбоэмболию легочной артерии.

· Гипостатической пневмонии, т.к. пациент вдыхал пары или газ наркотического вещества в процессе наркоза, а организм, проявляя защиту, образует большое количество слизи в бронхах и трахее, что явиться, в последующий период, питательной средой для развития инфекции в БЛС. Кроме этого, пациент статичен, малоподвижен, имеет хронический бронхит.

3. План профилактики гипостатической пневмонии и ТЭЛА смотри «Стандарт профилактики ТЭО и ТЭЛА у травматологических пациентов» и «Стандарт профилактики гипостатической пневмонии».

 

Эталон ответов к заданию №6

Этап №1. 1.Методы дополнительной диагностики заболеваний желчного пузыря и желчновыводящих путей:

· Абдоминальное УЗИ;

· Дуоденальеное зондирование;

· Рентгенологическое обследование (холецистография);

· Сканирование печени;

· Компьютерная томография.

2. «Лапаротомическая» - вскрытие брюшной полости, рассечение живота. «Холецистэктомия» - удаление желчного пузыря. «Бронхит курильщика» - воспаление бронхов хронического характера, вследствие табакокурения. «Малопродуктивный кашель» - мучительный кашель с малым количеством мокроты, при чем, мокроту трудно откашлить. «Повышенного питания» - полная пациентка, страдающая ожирением различной степени (вес не соответствует норме).

3. Потенциальной проблемы со стороны раны в послеоперационном периоде может быть образование грыжи. Пациентка повышенного питания – плохо заживают раны, кашель и запоры приводят к увеличению внутрибрюшного давления – что может явиться причиной грыжи.

Этап №2. 1. Общее состояние средней степени тяжести, учитывая объем операционного вмешательства, возраст и послеоперационный период (реанимационный) - пациентка в состоянии пробуждения от наркотического сна (гемодинамические показатели в норме).

2. 1. Проблемы пациентки на текущий момент:

· Пробуждение от наркотического сна;

· Наличие уретрального катетера;

· Наличие дренажа брюшной полости

· Наличие в/в катетера;

· Наличие раны.

· Угроза развития асфиксии и вторичного кровотечения.

2.2. Объем сестринской помощи:

2.2.1. Общий послеоперационный уход:

· Помощь при пробуждении - профилактика асфиксии: уложить на спину, без подушки, голову повернуть набок;

· Профилактика вторичного кровотечения и частичного обезболивания раны: на рану положить пузырь со льдом.

· Контроль над повязкой.

2.2.2. Контроль над общим состояние пациентки и специализированный уход:

· Наружные концы дренажа и катетера поместить в гидроприемники;

· Контроль над дыханием, кожными покровами, (по необходимости П, АД, ЧДД);

· Контроль над мочеотделением: количество мочи в час, за рабочую смену, в сутки.

· Контроль над выделениями из дренажа брюшной полости (характер, количество);

· При обильном выделении крови по дренажу – сообщить врачу.

· Выполнение назначений врача.

3.1. Потенциальные проблемы со стороны в/в катетера:

· Душевный дискомфорт;

· Досрочный выход из вены;

· Воздушная эмболия;

· Тромбирование катетера;

· Восходящая инфекция (флебит, сепсис);

· Поломка и миграция катетера в кровеносное русло.

3.2. Сестринский уход за катетером направлен на профилактику потенциальных проблем (смотри стандарт, ТМУ «Уход за интравенозным катетером».)

 

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №120

Эталон ответов к заданию №1

1. Закрытый перелом левого бедра. Болевой шок.

Обоснование:

· Факт травмы – автоавария;

· Жалобы пострадавшего – боль в области левого бедра;

· Объективные данные – пальпация левого бедра резко болезненна, мужчина вялый, отвечает на вопросы медленно, кожные покровы бледные, пульс частый (98 в мин).

2. Пациента нельзя трогать! Есть такое выражение у реаниматологов: «Руки прочь от пострадавшего в состоянии болевого шока». Медсестра должна:

· Немедленно вызвать специализированную помощь на себя;

· Обезболить место перелома всеми доступными методами и в компетентности медсестры (холод к месту повреждения);

· Выполнить мероприятия по поддержанию физиологической температуры тела (дать горячее питье, укутать);

· Пациента нельзя переносить, перекладывать, накладывать шину до приезда специализированной медицинской бригады.

3. При переломе бедра необходима транспортная иммобилизация, но её необходимо выполнить только после противошоковых мероприятий. При переломе бедра применяют фиксационно-дистракционную шину Дитерикса (деревянная шина, которая фиксирует и держит в натяжении конечность). Алгоритм наложения шины смотри ТМУ «Транспортная иммобилизация при переломе костей».

 

Эталон ответов к заданию №2

1. Закрытый перелом правой голени. Высокая степень развития травматического шока. Обоснование:

· Факт травмы;

· Боль в области правой голени;

· Деформация голени и отек мягких тканей;

· Нарушена функция конечности – невозможность передвигаться;

· Боль и костная крипитация при пальпации;

· Пульс в переделах нормы, АД измерить нет возможности – шока нет;

· Имеются провоцирующие шок факторы (возраст 68 лет, низкая температура воздуха).

2. Провоцирующие факторы: возраст 68 лет и нахождение на улице при низкой температуре воздуха – переохлаждение.

Вариант №1: (если это случилось в городе и СМП «в шаговой доступности»:

· Вызвать СМП, по возможности укутать пострадавшего.

Вариант №2: (если прибытие СМП растягивается на неопределенное время):

· Вызвать СМП.

· Наложить транспортную шину на правую голень – заднюю шину от кончиков пальцев до средней трети бедра и У-образную через подошву стопы по наружной и внутренней сторонам конечности до с/3 бедра.

· Пострадавшего укутать и перенести в теплое помещение.

· Напоить горячим питьем.

 

 

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №13

Эталон ответов к заданию №1

 

1. Резаная рана левой кисти.

2. Смотри алгоритм ПМП при ранении (Кожу вокруг раны обработать любым кожным антисептиком и наложить стерильную сухую салфетку, зафиксировать лейкопластырем или бинтом). Смотри технологию наложения бинтовых повязок – схему бинтовой повязки в любом учебнике «Сестринское дело в хирургии».

3. Признаки артериального кровотечения:

· Цвет крови – ярко-красный.

· Вытекает из раны пульсирующей струей.

У условной пострадавшей этих признаков в области раны не наблюдаются.

 

Эталон ответов к заданию №2

1. Рваная рана, травматическая ампутация 1 и 2 пальцев правой кисти. Артериальное кровотечение. Обоснование:

· Рана нанесена движущими частями механизма – циркулярной пилой;

· На правой кисти отсутствуют 1 и 2 пальцы;

· Кровь вытекает пульсирующей струей. Имеет ярко-красный цвет.

2. Алгоритм действий в заданной ситуации:

· Наложить кровеостанавливающий жгут выше раны (смотри ТМУ: «Технология наложения кровеостанавливающего жгута»);

· Промыть рану под проточной водой от земли;

· Осушить, а затем обработать кожу вокруг ран кожным антисептиком;

· Наложить стерильную сухую повязку;

· Иммобилизировать конечность с помощью косынки

· Пострадавшего госпитализировать в хирургию.

3. Раны, засоренные землей более опасны развитием анаэробной инфекции (столбняк, анаэробная флегмона).

 

Эталон ответов к заданию №3

1. Укушенная собакой рана. Такие раны опасны: нагноением, развитием столбняка и бешенства.

2. Медицинская сестра должна:

· оказать пострадавшему ПМП;

· направить его на консультацию к хирургу - рабиологу (специалисту по экстренной профилактике бешенства – решить вопрос о прививке от бешенства);

· собаку посадить на привязь и обязать хозяина представить прививочный паспорт собаки или обследовать собаку у ветеринара на предмет бешенства.

3. При капиллярном кровотечении кровь сочится из раны каплями – вид «кровяной росы».

 

Эталон ответов к заданию №4

1. Рваная рана левой подколенной ямки, венозное кровотечение. Края раны неровные, кровь вытекает непрерывной струей, цвет крови темно-красный.

2. Необходимо:

· Наложить асептическую повязку (смотри учебный алгоритм «Технология ПМП при ранении»);

· Временно остановить кровотечение – наложить давящую повязку (смотри учебный алгоритм «Технология наложения давящей повязки»).

3. Перед оказанием ПМП пострадавшему медицинская сестра должна предпринять меры по защите себя от инфекционного заражения через кровь и рану пациента:

· Надеть маску;

· Надеть перчатки;

· Надеть защитные очки;

· Надеть фартук;

· Снятую повязку поместить в контейнер для медицинских отходов группы «Б»;

· Инструменты после перевязки поместить в накопитель и выполнить предстерилизационную дезинфекцию и очистку.

Ответов к заданию №5

1. Колотая инфицированная рана правой стопы, флегмона стопы.

2. Смотри учебный алгоритм «Перевязка гнойной раны».

3. Да пациенту необходима лечебная иммобилизация правой стопы с помощью гипсовой лангеты – от кончиков пальцев до верхней трети голени. Смотри учебный алгоритм «Технология приготовления гипсовой лангеты».

 

Ответов к заданию №6

1. Ранения шеи опасны ранением сонных артерий, еремных вен и сильным кровотечением. А также ранением трахеи и эмфиземой средостения (проникновение воздуха из раны трахеи в средостение), которая может привести к смешению аорты, сердца и к остановке сердца – клинической смерти.

У девушки имеется, возможно, ранение трахеи (пенящаяся кровь – взбивается воздухом из раны трахеи, характерный шипящий звук – выход воздуха из раны трахеи, страх смерти у пострадавшей девушки).

2. При ранении трахеи нельзя накладывать плотной и тугой повязки, во избежание эмфиземы средостения, кожу вокруг раны обработать любым кожным антисептиком и наложить повязку типа «шторка» или вообще не накладывать повязки.

3. ПМП:

· Успокоить девушку;

· Обеспечить физический покой и улучшить дыхание – «полусидячее» положение, расстегнуть, стесняющую грудь, одежду, обеспечить доступ свежего воздуха (по возможности дать кислород);

· Обработать рану – смотри учебный алгоритм «ПМП при ранении»;

· Укутать девушку;

· Организовать транспортировку пострадавшей в дежурную больницу.

 

 

Ответов к заданию №7

1. Колото-резанная рана груди справа сзади, возможно проникающая в плевральную полость. Проникающими называются ранения, когда повреждается оболочка, выстилающая полость – в заданной ситуации плевра париетальная.