Неотложная помощь при столбняке

Тактика врача скорой помощи заключается в организации наилучших мер для безопасной госпитализации больного. Необходимо вызвать для госпитализации больного реанимационный транспорт (реанимобиль) с дыхательной аппаратурой и средствами, необходимыми для лечения столбняка. Эвакуация больного в специализированный стационар должна идти с участием реаниматолога.

Лечение следует начинать немедленно, еще на догоспитальном этапе. Используется противостолбнячная сыворотка в дозе 100000 ME внутримышечно с предварительной десенсибилизацией. В тяжелых случаях возможно эндолюмбальное введение сыворотки. Параллельно вводят противостолбнячный анатоксин по 0,5 - 1 мл. Каждый из препаратов вводят разными шприцами в разные участки тела. При частых и сильных судорогах с расстройствами дыхания вводят большие дозы нейроплегических препаратов в сочетании с внутримышечной инъекцией барбитуратов. Рекомендуемая нейроплегическая смесь для взрослых: 2,5% раствор аминазина - 2 мл, 2 % раствор омнопона (промедола) - 1 мл, 2 % раствор димедрола - 1 мл, 0,05 /0 раствор скополамина - 0,5 мл. Целесообразно в последующем в стационаре эту смесь вводить 4 - 5 раз в сутки в сочетании с барбитуратами (до 2 г/сут). Детям до года вводят 0,5 % раствор седуксена, 0,5 мл, старше - от 1 до 2 мл, натрия оксибутират (0,5 мл/кг), барбитураты короткого действия (гексенал, 1 % раствор, 15 мг/кг, аминазин, 2,5 % раствор, 0,02 мл/кг).

Можно использовать пенициллин в разовой дозе 30000 ЕД/кг, тетрациклин (5 мг/кг) или левомицетина сукцинат натрия (20 мг/кг).

При лечении очень тяжелых форм столбняка необходима миорелаксация с переводом больного на длительную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Для этого необходима трахеостомия, которую следует проводить как можно раньше, ибо нарастание частоты и длительности приступов создает большие трудности для интубации и трахеостомии и нередко делает ее невозможной.

Введение миорелаксантов снимает необходимость назначения других противосудорожных средств.

Газовая гангрена

Газовая гангрена вызывается Clostridium perfringens, Cl. septicum, Cl. oedematiens и Cl. histolitycum. Газовая гангрена развивается обычно при обширных размозжениях тканей (огнестрельные, рваные, рвано-ушибленные раны), нередко загрязнённые землёй, обрывками одежды. Чем больше разрушены ткани, особенно мышцы, тем благоприятнее условия для развития газовой гангрены.

Клинические особенности течения газовой гангрены зависят от вида бактерий. Так, Cl. perfringens характеризуется токсико-гемолитическим, фибринолитическим и некротическим течением. Cl. septicum вызывает кровенисто-серозный отёк тканей, при этом газ выделяется в малых количествах и далеко не всегда. Действие его токсинов приводит к гемолизу эритроцитов. Введение токсина Cl. septicum в эксперименте вызывает немедленную общую реакцию: снижение артериального давления, тяжёлые нарушения сердечного ритма, зависящие от поражения сердечной мышцы. Cl. oedematiens вызывает быстро нарастающий отёк тканей с выделением большого количества газа; так же как и другие бактерии этой группы, выделяет гемолитический токсин. Cl. histolitycum способен растворять живые ткани, расплавлять мышцы, соединительную ткань. Уже через 10 - 12 ч его воздействия мягкие ткани могут настолько разрушиться, что становятся видимы кости.

+ Уже спустя 6 ч после воздействия токсинов резко нарушается общее состояние больного (учащается пульс, поднимается температура тела до 40 °С), рана становится резко болезненной. Края раны становятся отечными, бледными, безжизненными, дно раны сухое. Окраска видимых в ране мышц напоминает вареную ветчину. При надавливании на края раны из тканей выделяются пузырьки газа. Запах из раны резкий, специфический, быстро распространяется по помещению. Общее состояние больного стремительно ухудшается, особенно если присоединяется аэробная инфекция. Наступает картина токсического шока.

Лечение
Срочная госпитализация в хирургическое отделение. Широкое рассечение раневых карманов и иссечение некротических тканей, т.н. лампасные разрезы. В рану вставляют дренажные трубки, через которые проводят вливания раствора перекиси водорода и антибиотиков. Рана должна находиться без повязок. Антибактериальная терапия проводится в максимальных дозах и с комбинацией нескольких антибиотиков. Обязательно вводят лечебные дозы противогангренозной сыворотки. При быстром нарастании интоксикации показана ампутация без жгута.

Профилактика: При подозрении на развитие газовой гангрены необходимо сочетание активного хирургического лечения с энергичными общими мероприятиями. Необходимо провести широкое вскрытие всех подозрительных участков, иссечь все нежизнеспособные ткани. Широкими параллельными (ломпастными) разрезами следует рассечь фасции и мягкие ткани на всю глубину. Правильное дренирование должно обеспечить отток отделяемого из раны. Следует особо подчеркнуть, что раны должны оставаться открытыми. Необходимо введение в дно и края ран антибиотиков широкого спектра действия. При подтверждении диагноза и распространении гангрены необходима немедленная ампутация или экзартикуляция конечности. Рану после ампутации зашивать нельзя. В качестве дополнения к операции, но не вместо неё, показана гипербарическая оксигенация. Для этой цели больного помещают в камеру с повышенным давлением (до 3 атмосфер), в первые сутки не менее 3 раз по 2 - 2 1/2 ч. В последующие дни сеансы могут проводиться 1 раз в день.

Кроме того, сразу после выявления гангрены, необходима интенсивная инфузионная терапия с введением альбумина, плазмы, растворов электролитов и белков. Больным анемией проводится переливание свежеприготовленной одногруппной цельной крови или эритроцитарной массы. Одновременно внутривенно или внутриартериально начинают вводить высокие дозы антибиотиков.

Противогангренозные сыворотки (при выявлении возбудителя - моновалентные, а при не установленном - поливалентные) вводят внутривенно в дозе 150000 АЕ. Сыворотку растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия и нагревают до 36 - 370С.

Больные с газовой гангреной должны быть изолированы. У них должен быть организован отдельный сестринский пост. Всё бельё, инструменты должны быть специально обработаны. Важно помнить, что вегетативные формы бактерий погибают при кипячении, а их споры сохраняют свою жизнедеятельность и погибают только при дробном (повторном) кипячении. Лучше, если инструменты будут подвергнуты воздушной стерилизации (в сухожаровом шкафу) при t 1500С, либо стерилизации в паровом стерилизаторе под давлением 2 - 2 1/2 атмосферы.

Медицинские работники, ухаживающие за больными, должны соблюдать личную гигиену. Перевязки, обработка полости рта, кожных покровов должны производиться в резиновых перчатках, которые должны регулярно дезинфицироваться (хлорамин, карболовая кислота, лизол и т. д.) после каждой перевязки. Весь перевязочный материал нужно сразу после перевязки сжигать.

НП:

Скорейшая доставка больного в стационар. При задержке госпитализации внутривенно капельно вводят 5—10 профилактических доз противогангренозной сыворотки; разведенных в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия в сочетании-с 10 мл раствора хлорида кальция и антигистаминными, препаратами (2—5 мл 1% раствора димедрола или 1 мл 2,5% раствора дипразина).

4.

Повязка на все пальцы (рыцарская перчатка) делается, когда нужно забинтовать несколько пальцев или все пальцы по отдельности. Начинается она как повязка на один палец (см. выше). Забинтовав спирально один, палец бинт ведут по тыльной поверхности через запястье и бинтуют, таким образом, следующий, пока не будут забинтованы все пальцы (рис.37). На левой руке начинают повязку с мизинца, а на правой — с большого пальца. Заканчивают повязку циркулярным ходом вокруг запястья.

Дофамин

Показания к применению:
Показаниями к применению дофамина являются шоковые состояния различной этиологии (причины): кардиогенный, травматический, эндотоксический, послеоперационный, гиповолемический шок и др. В связи с меньшим влиянием на периферическое сосудистое сопротивление, увеличением почечного кровотока и кровотока в других внутренних органах, меньшим хронотропным (изменяющим частоту сердечных сокращений) эффектом и другими особенностями дофамин в этих случаях считается более показанным, чем норадреналин и другие катехоламины.
Дофамин применяют также для улучшения гемодинамики при острой сердечной и сосудистой недостаточности, развивающейся при различных патологических состояниях.

Способ применения:
Вводят дофамин внутривенно капельно; 25 или 200 мг препарата разводят соответственно в 125 или 400 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида (содержание дофамина в 1 мл составляет соответственно 200 или 500 мкг).
Начальная скорость введения составляет 1-5 мкг/кг в минуту (2-11 капель 0,05% раствора). При необходимости скорость введения увеличивают до 10-25 мкг/кг в минуту (в среднем 18 мкг/кг в минуту).
Инфузию производят непрерывно в течение от 2-3 ч до 1-4 дней. Суточная доза достигает 400-800 мг.
Действие препарата наступает быстро и прекращается через 5-10 мин после окончания введения.
Оптимальную дозу необходимо в каждом отдельном случае подбирать под постоянным контролем гемодинамики и ЭКГ (электрокардиограммы).
При гиповолемическом шоке (шоке, протекающем на фоне резкого падения объема циркулирующей крови) следует сочетать применение дофамина с введением плазмы или плазмозамещаюших растворов (или крови).

Билет 29.