Механическая травма живота. Классификация. Клиника. Лечение. Участие м/с в диагностике. Сестринская тактика при оказании неотложной помощи. Особенности сестринского ухода в послеоперационном периоде.

· Классификация По отношению к кожным покровам: 1. Закрытые повреждения живота. 2. Открытые повреждения живота. По объему повреждения: 1. Изолированные 2. Множественные 3. Сочетанные 4. Комбинированные

· Открытые повреждения По количеству ран: 1. Одиночные. 2. Множественные. По виду ранящего оружия: 1. Огнестрельные. 2. Неогнестрельные (колотые, резаные, рубленные, рваные и др.). По характеру раневого канала: 1. Касательные. 2. Сквозные. 3. Слепые. По отношению к брюшине: 1. непроникающие: -с повреждением тканей брюшной стенки; -внебрюшинным повреждением кишечника, почек, мочеточников, мочевого пузыря, поджелудочной железы; 2. проникающие: -без повреждения внутренних органов; -с повреждением органов брюшной полости: - паренхиматозных (печени, селезенки); - полых (желудка, кишечника, мочевого пузыря); - с сочетанным повреждением полых и паренхиматозных органов; -с повреждением органов забрюшинного пространства: - паренхиматозных (поджелудочная железа, почки); - полых (двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, мочеточник, мочевой пу- зырь); -с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Отдельную группу открытых повреждений составляют торакоабдоминальные и абдоминоторакальные ранения (обязательное условие – сквозное ранение диафрагмы): а) без повреждения внутренних органов, б) с повреждением органов грудной полости, в) с повреждением органов брюшной полости, г) с повреждением оранов грудной и плевральной полостей

· Закрытые повреждения (тупая травма) 1. Ушиб брюшной стенки. 2. Закрытые повреждения полых органов. 3. Закрытые повреждения паренхиматозных органов. 4. Закрытые повреждения полых и паренхиматозных органов. 5. Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства.

· По механизму повреждения Механизм повреждения брюшной стенки при проникающих и непроникающих ранениях брюшной полости (колотые, резаные, колото-резаные, огнестрельные и т.д.). Механизм повреждения при тупой травме брюшной стенки и брюшной полости: ушиб, контузия, разрыв мягких тканей без нарушения целостности кожного покрова. Повреждения внутренних органов при проникающих ранениях: а) повреждение серозной оболочки; б) повреждение серозной оболочки и других слоев стенки полых органов и паренхиматозных органов; в) повреждение брыжейки и сальника с повреждением и без повреждения внутренних органов; г) повреждение органов забрюшинного пространства с повреждением париетальной брюшины. Повреждения внутренних органов при тупой травме: а) контузия внутренних органов; б) разрыв внутренних органов; в) двухэтапный разрыв паренхиматозынх органов; г) контузия и разрыв органов забрюшинного пространства с последующим развитием забрюшинной флегмоны или гематомы.

· Критерии диагностики повреждения живота: пострадавший с повреждением органов брюшной полости старается лежать неподвижно – чаще на спине или на боку с согнутыми ногами, а при попытке изменить позицию, пострадавший возвращается в прежнее положение (симптом Ваньки-встаньки); - лицо пострадавшего осунувшееся, выражение страдальческое; - уровень сознания может быть различный: от ясного сознания до ступора и комы; - тахикардия и уровень снижения АД тем значительнее, чем тяжелее ранение и кровопотеря; - частота, ритм и глубина дыхания нарушаются параллельно тяжести травмы; - язык обычно сухой, покрыт белым или коричневым налетом; - передняя брюшная стенка или не участвует в акте дыхания, или ее движения ограничены; - пальпаторно выявляется различной степени выраженности ригидность мышц живота (мышечный дефанс); - осторожно, без агрессии, определяются признаки раздражения брюшины (симптом Блюмберга); - перкуторно определяется зона наибольшей болезненности, наличие жидкости (гемоперитонеума, гидроперитонеума) или свободного газа в брюшной полости (пневмоперитонеума); - аускультативно обнаруживается сниженная перистальтика кишечника или ее полное отсутствие.

· Выделяют две группы пострадавших с травмой живота: С клинической картиной острой кровопотери и геморрагического шока. С симптоматикой повреждения полых органов при нарастающих признаках перитонита и эндогенной интоксикации.

· Особенности диагностики непроникающих ранений живота: - удовлетворительное состояние пострадавшего; - местные изменения: припухлость, напряжение мышц, болезненность в области раны; - ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины; - при непроникающем характере ранения не исключается возможность непосредственного повреждения забрюшинно расположенных органов.

· Проникающие ранения Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (паренхиматозные или полые) повреждены. Клиническая картина определяется преобладанием одного из двух синдромов: острой массивной кровопотери и перитонита. С точки зрения тактического решения на догоспитальном этапе все ранения передней брюшной стенки, поясничной области и в области реберных дуг следует расценивать как проникающие в брюшную полость Проникающий характер ранения не вызывает сомнений, когда определяются абсолютные признаки проникающей травмы: эвентрация органов живота, истечение желудочного или кишечного содержимого, мочи или желчи. Для ранений полых органов характерны симптомы быстро развивающегося перитонита. Для ранений печени, селезенки и сосудов брюшной полости – клиническая манифестация острой кровопотери.

· К ранним симптомам относятся: 1) напряжение передней брюшной стенки; 2) исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскурсий живота; 3) признаки раздражения брюшины; 4) бледность кожных покровов; 5) тахикардия и артериальная гипотензия.

· К поздним симптомам относятся: 1) вздутие живота; 2) сухость и обложенность языка; 3) нитевидный пульс; 4) резкое снижение АД.

· Повреждение полых органов Вследствие закрытой травмы живота могут повреждаться все отделы пищеварительного тракта, брюшинная часть мочевого пузыря, желчный пузырь. кроме разрывов, надрывов, образования субсерозных гематом характерно повреждение брыжейки, приводящее к обильному кровотечению Чем дистальнее разрыв кишечника, тем агрессивнее протекает перитонит. Истечение биологически активных жидкостей (кровь, желчь, моча, кишечное и желудочное содержимое) в брюшную полость придает болям разлитой характер без четкой локализации. С течением времени интенсивность болей нарастает, отчетливыми становятся признаки раздражения брюшины. Отличить забрюшинную гематому и кровоизлияние в корень брыжейки от скопления крови в брюшной полости помогает симптом Джойса: притупление в боковом отделе живота не смещается при переводе пострадавшего из положения на спине в боковое положение. с появлением значительного количества газа в брюшной полости может выявляться симптом исчезновения (при перкуссии) печеночной тупости

· Повреждение паренхиматозных органов Паренхиматозные органы при закрытых травмах повреждаются чаще, чем полые. Селезенка повреждается чаще других органов. В результате закрытой травмы живота могут повреждаться органы, расположенные ретроперитонеально – поджелудочная железа и почки. При повреждении брюшины, покрывающей эти органы, развивается клиническая картина, аналогичная травмам печени и селезенки. Печень и селезенка имеют плотную капсулу, под которой спустя некоторое время после травмы (часы, сутки) может аккумулироваться кровь с образованием субкапсулярной гематомы. В последующем при любом физическом напряжении капсула разрывается, гематома опорожняется в брюшную полость и возникает интенсивное, порой смертельное, кровотечение (двухэтапный разрыв).

· Общие признаки острого внутрибрюшного кровотечения: - жалобы на слабость, головокружение; - малоинтенсивные боли в животе; - бледность кожного покрова и слизистых оболочек; - мраморность конечностей при тяжелой кровопотере; - нарастание тахикардии; - снижение артериального давления Местные признаки острого внутрибрюшного кровотечения: - умеренная локализованная боль и болезненность; - положительный симптом Щеткина-Блюмберга; - притупление в отлогих частях живота. Подозрение на травму органов брюшной полости должно возникнуть всегда, когда тяжесть состояния пострадавшего нельзя объяснить другими локализациями повреждений!

· Неотложная помощь: предупреждение или ликвидация асфиксии – очистка полости рта и носа от сгустков крови, инородных частиц наложение асептической защитной повязки при наличии раны брюшной стенки; при эвентрации 1-3 петель кишечника или сальника сквозь рану брюшной стенки указанные органы в брюшную полость не вправляют, а укрывают несколькими слоями влажной стерильной повязки, которые циркулярно фиксируют к туловищу без излишнего затягивания (опасность ишемизации и травматизации эвентрированных органов!) при наличии дефекта в стенке выпавшего органа следует несколько подтянуть указанный орган в рану, ограничить асептическими салфетками и фиксировать к брюшной стенке во избежание его последующего погружения в брюшную полость обезболивание: 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК (если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин; при шоке I - II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт.ст.) при низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию - введение вазопрессорных и глюкокортикоидных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар: допамин 200 мг в 400 мл плазмозамещающего раствора в/в быстрыми каплями, преднизон до 300 мг в/в введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения при развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода через маску интубация трахеи и ИВЛ при апноэ, нарушениях ритма дыхания, декомпенсированной острой дыхательной недостаточности (ЧДД менее 12 или более 30), травматическом шоке 3 степени в случае остановки эффективного кровообращения – реанимационные мероприятия транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении в профильную больницу.