Стратегия и обходные маневры для лечения панического расстройства

Как уже отмечалось в предыдущей главе, описанные в ней тяжелые формы фобических расстройств похожи друг на друга в некоторых аспектах и, в то же время, имеют не­которые существенные различия. Следуя логике стратеги­ческого вмешательства, приводящего к быстрой ломке по­добных ригидных кибернетических систем, очень важно принимать во внимание аспекты дифференциации различ­ных форм расстройств, поскольку необходимо эластичным образом адаптировать к ним протокол терапевтического вмешательства с помощью специфических маневров. В случае же изоморфных проблем используется один и тот же протокол.

При работе с паническими расстройствами терапевти­ческая стратегия включает в себя некоторые техники или обходные маневры, используемые в случае агорафобии, но с некоторыми специфическими различиями: в начале вме­шательства внимание заостряется на специфических пред­принятых попытках решения проблемы, свойственных для этой особой перцептивно-реактивной системы.

Для приступов паники характерны две предпринятых попытки решения, которые поддерживают фобическое расстройство, вместо того чтобы справиться с ним: запрос о помощи и, особенно, обсессивная попытка контролиро­вать фобический симптом в его психофизиологичесхих проявлениях, с тем очевидным результатом, что симптом при этом все больше усиливается.

Первая используемая техника нацелена на смещение этого обсессивного усилия пациента в другом направлении. С этой целью используется реструктурирование, основы­вающееся на технике путаницы, парадокса и смещения симптома (реструктурирование и предписание полезнос­ти проблемы).

Вновь возвращаясь к принятым в искусстве восточной борьбы обходным маневрам, можно заметить, что здесь используется один из них, название которого — «замутить воду, чтобы рыбы всплыли на поверхность», или «создать замешательство на восточном фронте, чтобы напасть с за­падного». Другими словами, против обсессивного контро­ля используется техника, которая стимулирует этот конт­роль, но направляет его на другой объект, введенный тера­певтом; в результате ситуация еще больше запутывается. При помощи рассуждений, которые кажутся еще более сложными и вычурными, чем рассуждения пациента, у него создается смешение идей и его ориентируют на оценку по­лезности его симптомов, кажущуюся ему «абсурдной». К этой тактике добавляется введение «реструктурирую­щих» сообщений в виде метафор (первое предписание в форме метафоры). В силу эффекта вызванного у пациента смешения идей, он цепляется за метафору, которая восста­ет против гиперрациональной логики попыток контроля над своими физиологическими реакциями.

За этими двумя первыми маневрами следует уже опи­санная в предыдущем случае тактика предписания пара­доксального ритуала (предписание сознательного вызыва­ния симптома в течение получаса). В дальнейшем терапев­тическое вмешательство продолжается с использованием фантазии контроля, свойственной этим пациентам: от ежед­невной тренировки до применения парадокса в качестве техники контроля над возможным появлением симптома. Этот последний обходной маневр окончательно блокирует предпринятую попытку решения проблемы, заключающу­юся в прислушивании к самому себе и в контроле над соб­ственными реакциями. Он напоминает старинный восточ­ный обходной маневр «убрать дрова из-под котла». Это оз­начает — убрать то, что поддерживает горение очага и ки­пение воды.

На этой стадии терапевтическое вмешательство продол­жается введением парадоксально предписанных рециди­вов. Неизменно наблюдается, что именно благодаря эффек­ту логики парадокса, пациентам не удается осуществить эти предписанные рецидивы. Подобная техника в старин­ном искусстве восточной борьбы определялась как следу­ющий обходной маневр: «бросить кирпич, чтобы получить в ответ яшму». Это определение хорошо иллюстрирует, каким образом при стимулировании обсессивной реакции, она тем самым аннулируется.

При использовании этого типа стратегии терапевтичес­кая игра завершается раскрытием тактических секретов и техник, использованных в течение всей терапевтической игры.