Стратегия и обходные маневры для решения проблем агорафобии

Частное подчиняется общему,

но общее должно приспосабливаться к частному.

Иоганн Вольфганг Гете

Для того чтобы быстро разрушить ригидность, свой­ственную агорафобической перцептивно-реактивной си­стеме, применяют серию тактических приемов в рамках сложной, заранее запланированной стратегии.

Говоря кратко, наше внимание сначала фокусируется на том, как разблокировать замкнутый круг, представлен­ный типичной предпринятой попыткой решения «избега­ния» и предпринятой попыткой решения «запроса о помо­щи», обычно осуществляемыми субъектом, страдающим агорафобией.

Для того чтобы заблокировать эти две попытки решения, в первой фазе лечения используются техники прямого пред­писания (вахтенный журнал), базирующиеся на гипноти­ческом процессе смещения симптома, и стратегическое реструктурирование. Например, реструктурируется страх помощи, при этом используется сила симптома против са­мого симптома. Это означает использовать сам страх с це­лью изменить поведение, вызванное этим страхом.

В древнем искусстве восточной борьбы, использующей обходные маневры*, эти два хорошо известных тактичес­ких маневра определялись таким образом: «Переплыть море, оставляя при этом в неведении небо», что означает — привлечь внимание на какое-либо любопытное, но не важ­ное действие, в то время как при этом выполняется другое действие, не очевидное для пациента, но решающее.

*136 стратагем (Guida, 1991).

Вто­рой маневр определяется таким образом: «Погасить огонь кипящей в котле водой», а именно — использовать силу и вес противника таким образом, чтобы направить их про­тив него самого.

После ввода этих двух маневров, важных для решитель­ной ломки ригидности и самовоспроизводства перцептив­ной-реактивной системы, прибегают к введению парадок­сального ритуала. Он используется для того, чтобы спрово­цировать намеренно преувеличенное выражение симптома с помощью ритуальной последовательности, которая зара­нее задается и определяется во времени и пространстве вы­полнением специфических действий, введенных суггестив­ным методом. Используя метод парадоксального предписа­ния, подобная стратегия приводит субъекта к контролю над симптомом или к исчезновению симптома (ритуал получа­сового, намеренно преувеличенного выражения симптома).

Эта техника напоминает философскую концепцию Лао Цзы, согласно которой «сильно выраженное действие должно получить пространство для своего развития: в ре­зультате дело кончится тем, что оно исчезнет или само со­бой иссякнет». Данная идея вдохновляется мифом «Вели­кий Ю регулирует разлив реки»: Великий Ю прекращает наводнение не так, как все время пытался сделать его отец, выстраивая дамбы для того, чтобы задержать воду. Вели­кий Ю организует рытье каналов, по которым вода оттека­ет в желаемом направлении. Клинический опыт терапевтов стратегического направления уже в течение десятилетий по­казывает, каким образом неконтролируемые и спонтанные реакции теряют роль симптома и исчезают в том случае, ког­да их специально прописывают (Watzlawick, 1967; Watzla­wick et al., 1975; Weeks, 1989; Нардоне, Вацлавик, 2006).

После ломки перцептивно-реактивной системы посред­ством трех описанных стратегических маневров переходят к технике, с помощью которой пациента приводят к посте­пенно развивающейся серии конкретных действий, управ­ляемых терапевтом. Этот конкретный опыт неизбежно по­казывает пациенту, что он теперь может блестяще справ­ляться со всеми ситуациями, которые раньше внушали ему сильный страх. Чтобы подвести пациента, который в тече­ние многих лет был пленником собственного страха, к воз­можности лично столкнуться с ситуациями, раньше, пугав­шими его, нужно вновь прибегнуть к обходному маневру «Переплыть море, оставляя при этом в неведении небо».

Однако, в этом случае формальное выражение данного маневра отличается от приводимых ниже предписаний (ис­кать яблоки, церкви и т.д.), поскольку здесь пациент дол­жен делать что-то, что ранее пугало его, таким образом, что он почти не замечает этого. После того как пациент более или менее сознательно выполнил подобное предписание, он начинает отдавать себе отчет в том, что он, не испыты­вая страха, совершил нечто, что до этого момента был не в состоянии делать.

Хорошо запрограммированная и хорошо «внушенная» последовательность подобных предписаний, которые ста­новятся все менее суггестивными, приводит субъекта к реальному преодолению всех его страхов исследования территории или нахождения в одиночестве.

Кроме того, в результате субъект вновь получает возмож­ность пользоваться личными ресурсами, казавшимися ут­раченными в результате неконтролируемой симптоматики.

В заключении терапевтического вмешательства пациен­ту объясняют правила терапевтической игры и детально раскрывают все тактики и техники, использованные с це­лью выиграть эту игру за возможно более короткий срок. Это делается для того, чтобы пациент смог стать игроком, од­новременно и проигрывающим, и побеждающим, способ­ным самостоятельно разыгрывать новые партии благодаря произошедшим когнитивным и поведенческим изменениям.

После подобного вводного резюме о терапевтических стратегиях мы теперь можем перейти к детальному изло­жению по стадиям протокола этого типа терапевтического вмешательства.