Выборка субъектов исследования-вмешательства

 

Типы описанных расстройств были прослежены на боль­шой группе из 152 субъектов, проживающих не только в Ареццо, где находится Центр стратегической терапии, но и во всей Италии. Следовательно, выборка не ограничена с территориальной и, возможно, культурной точки зрения.

Поскольку вышеназванный Центр является частной организацией, пациенты обращаются в него за помощью по собственной инициативе, и в результате выборка носит случайный характер. Мы организовали выборку на основе специфической типологии расстройств, рассматриваемых в данной работе.

Переменные, которые объединяют 152 субъекта:

 

 

Выборка Тип проблемы	%	Число случаев
Агорафобия	19%
Паническое расстройство с агорафобией или наоборот	40%
Паническое расстройство без агорафобии	9%
Обсессивно-компульсивные расстройства	20%
Ипоходрические навязчивые идеи	12%
Общее число случаев	100%

а) обращение за терапией в наш Центр и применение ко всем пациентам нашей модели краткосрочной стра­тегической терапии;

б) с точки зрения диагностики — принадлежность к од­ному из вышеописанных фобических расстройств;

в) во всех случаях по окончании вмешательства осуществлялось повторное обследование или катамнестическое наблюдение пациентов (follow-up) через три месяца, шесть месяцев и один год. Всего в Центр обратились 169 человек, однако мы рассматриваем лишь 152 случая. Поскольку 17 человек покинули терапию после первых двух сессий, мы отнесли их к категории «выбывших из терапевтического процесса» пациентов (drop-out). В отношении них любое рассуждение кажется нам необоснованным. Рассмотрен­ные случаи относятся к 1988, 1989, 1990 годам.

В составе выборки было 84 женщины и 68 мужчин. Средний возраст пациентов составил 28 лет, самому млад­шему было 13 лет, самому старшему — 71. С точки зрения диагностической классификации выборка подразделяется на 28 случаев агорафобии; 61 случай панического расстрой­ства с агорафобией; 14 случаев панического расстройства без агорафобии; 31 случай обсессивно-компульсивных рас­стройств; 18 случаев ипохондрических навязчивых идей.

Результаты, достигнутые при тяжелых формах фобичес­ких расстройств с помощью вмешательства, осуществлен­ного согласно модели краткосрочной стратегической тера­пии, будут представлены в третьей и четвертой главах. По­мимо характеристик вмешательства, в этих главах будут представлены данные, относящиеся к заметной эффектив­ности (способности вызвать эффективное решение про­блемы) и к удивительной экономичности (отношение меж­ду затратами и успехом), которые демонстрирует терапев­тическое вмешательство.

Читатель отсылается к четвертой главе для более полно­го представления результатов всей работы, проделанной в рамках исследования-вмешательства, и их обсуждения. Для того, чтобы сделать чтение более приятным и облегчить понимание рассматриваемых тематик, мы выбрали следу­ющую последовательность изложения: сначала рассказы­вается о том, каким образом образуются и устойчиво суще­ствуют во времени фобические расстройства, а затем го­ворится о том, как они могут быть изменены и излечены. Лишь после этого мы перейдем к несомненно более скуч­ному изложению и обсуждению данных, относящихся к достигнутым результатам, которые являются самым важ­ным подтверждением клинической и эмпирической значи­мости проделанной работы.

 

 

Глава 2

ФОРМИРОВАНИЕ И УСТОЙЧИВОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

 

Люди, продолжающие задаваться

вопросом «почему», подобны тем туристам,

которые, находясь перед памятником,

погружаются в чтение описания памятника,

и именно чтение его истории,

его возникновения и т.д...

мешает им увидеть сам памятник.

Людвиг Витгенштейн

Предварительное замечание по эпистемологии

 

При рассмотрении какой-либо психологической про­блемы почти самопроизвольно возникает вопрос, почему она возникла. Этот тип умственной установки уходит кор­нями в вековое представление о причинности вещей, или о линейной причинной зависимости. Подобная зависимость предусматривает прямолинейное отношение между при­чиной и следствием, проявляющееся в натуральных явле­ниях, как биологических, так и психических.

Отправляясь от этой точки зрения, для решения про­блемы представляется необходимым докопаться до изна­чальной причины, вызвавшей проблему. Причина, по оче­видной логике, должна предшествовать следствиям. В свя­зи с этим для решения существующей в данный момент проблемы необходимо осуществить анализ прошлого. В нашем специфическом контексте эта устаревшая и огра­ниченная концепция лежит в основе традиционных моде­лей интепретации психических феноменов и человечес­кого поведения. Подобные подходы, даже если они зани­мают противостоящие друг другу позиции, например, как это имеет место в случае психоанализа и бихевиоризма, основывают свою теорию и вытекающие из нее модели терапевтического вмешательства на предопределяющем отношении причины по отношению к следствию. На эпи­стемологическом уровне теоретической модели мало что изменяется, идет ли речь об «изначальной травме» для психоаналитика или об «оперантной обусловленности» для сторонника бихевиоризма. В физике и естествозна­нии этот тип эпистемологической модели изжил себя уже более ста лет назад. Действительно, достаточно вспомнить принцип относительности Эйнштейна, принцип неопре­деленности Хайзенберга, или более современные иссле­дования Матураны и Варелы о «самотворчестве» живых систем, а также изучаемые Пригожиным «рассеивающие структуры», чтобы найти пример того, в какой мере со­временная наука значительно удалилась от эпистемоло­гии, основывающейся на концепции линейной причинно-следственной зависимости, с тем, чтобы перейти к эпис­темологии, основывающейся на концепции круговой зависимости.

Под круговой причинно-следственной зависимостью понимается отказ от однонаправленности и линейности причинно-следственной зависимости, которая может быть графически представлена следующим образом:

А----► В----► С -—— D

в пользу недетерминистской концепции, находящейся в согласии с современными эпистемологическими теориями о круговой зависимости, которая графически может быть представлена так:

 

D

В

С точки зрения принципов круговой причинно-след­ственной зависимости процесс принимает форму круга с взаимными воздействиями и ответными реакциями пере­менных. «Когда вступает в игру такой круговой процесс, перестает существовать начало или конец, а имеет место лишь система взаимного влияния между переменными. Из этого вытекает необходимость изучения феномена во всей его глобальности, с учетом того, что каждая переменная всегда проявляет себя в зависимости от ее отношений с другими переменными и от контекста ситуации. Отсюда следует констатация: сумма отдельных частей не эквива­лентна целому, и изоляция единичной переменной для изу­чения ее характеристик непременно приводит к редукци­онизму и к искажениям в познании, в результате чего не формируется целостного представления об особенностях единичной переменной и не происходит реконструкции всего процесса взаимоотношений. В связи с этим возника­ет необходимость изучения феноменов взаимодействия, поскольку именно они вместе с индивидуальными харак­теристиками переменных определяют протекание процес­са и проявление каждой отдельной переменной. Только посредством наблюдения за этой динамикой и за управля­ющими ею правилами можно получить корректное пред­ставление об отдельных феноменах и об их происхожде­нии». (Нардонэ, Вацлавик, 2005, 55 — 56.)

Эта новая эпистемология вошла в область клинической психологии лишь несколько десятилетий назад благодаря ученым школы Пало Альто (Бейтсон, Вацлавик, Уикленд и др.). Применяя подобный новаторский подход в области клиники, они произвели самую настоящую коперниковскую революцию внутри психологических и психиатричес­ких дисциплин. Но, к сожалению, для того чтобы научные новшества достигли широкой публики и вошли в понятия народного здравого смысла, необходимо время более дли­тельное, нежели несколько десятилетий.

Стараясь прояснить ситуацию человеку, задающемуся вопросом, «почему» у него возникла та или иная фобия, не­обходимо прежде всего прибегнуть к утверждению, что знание причин расстройства не является необходимым и полезным условием для избавления от самого расстройства.

Другими словами, для того чтобы вызвать изменения в фобической и обсессивной ситуации с целью полного из­бавления от расстройства, нет необходимости в знании его причин или в знании того, как оно развивалось на протя­жении лет. В то же время представляется необходимым изу­чение того, каким образом функционирует «здесь и сей­час» система восприятия реальности и реакций на нее, свойственная данному человеку, а именно — как действу­ет то, что мы называем «перцептивно-реактивной систе­мой» субъекта. Изучение перцептивно-реактивной систе­мы позволяет (как мы увидим это в третьей главе) разра­батывать и применять стратегии, способные изменить дисфункциональную систему восприятия реальности и от­ветных реакций на нее и, таким образом, привести субъек­та к быстрому и эффективному решению своих проблем.

Несмотря на доказанность бесполезности поиска в про­шлом причин для решения существующей в настоящем проблемы, читатель, наиболее вдохновленный очаровани­ем путешествий внутрь человеческой души, может утвер­ждать, что раскрытие причин расстройства являет собой настоящее интеллектуальное наслаждение и посему явля­ется серьезным развлечением. К сожалению, и в этом слу­чае подобный читатель попадает в целую серию ловушек, запрятанных внутри общения субъекта с самим собой и общения субъекта с другими людьми (в данном случае с психотерапевтом), направленных на — в буквальном смыс­ле — «построение» предполагаемых причин на основании принятой терапевтом теории. Для еще большей ясности: для того чтобы докопаться до причин присутствующей в настоящий момент проблемы, проводится анализ отчета пациента/пациентов, основывающегося на его воспомина­ниях о прошлой жизни и о возникновении проблем. Отчет пациента уже является первой «интерпретацией» реаль­ности, искаженной его современными идеями, убеждени­ями и эмоциями по отношению к прошлому, а посему по­добный отчет является малодостоверным.

Кроме того, к этому добавляется вторая «интерпрета­ция» реальности, осуществляемая терапевтом, который интепретирует и объясняет причины присутствующей в настоящий момент психологической проблемы в свете сво­их собственных теорий. Представляется очевидным, что подобные переходы через интерпретацию и коммуника­цию искажают «изначальную реальность», выстраивая интепретацию, которая затем становится «новой реальнос­тью», созданной взаимодействием между пациентом/паци­ентами и терапевтом. Кроме того, даже если при поиске ответа на вопрос, почему проблема возникла, нам и удалось бы полностью изолировать факты от интерпретации и от теорий, то при формулировании объясняющей причинной теории мы столкнулись бы с проблемой, поднятой совре­менной конструктивистской эпистемологией (von Glaserfeld, 1984; von Foerster, 1973; Watzlawick, 1988) в от­ношении теорий, которые объясняют все, а именно — так называемых «автоиммунизирующих теорий»*.

 

*Имеются ввиду те теоретические модели, которые представляются не­уязвимыми для фальсификации, поскольку включают в себя и объясня­ют любое событие, а посему являются недостоверными и ненаучными.

Проблема находит свое выражение в единственности и неповтори­мости каждой отдельной человеческой личности, или, луч­ше, человеческой системы с ее особенными характеристиками отношений с самой собой, с другими людьми и с окру­жающим миром. Посему, даже если сходные между собой события, пережитые разными людьми, принимаются в ка­честве возможных непосредственных причин существую­щей в данный момент проблемы, то при этом забывается, что любая реальность изменяется в зависимости от точки зрения, с которой она воспринимается и перерабатывается. Стало быть, одно и то же событие, пережитое людьми с раз­личным типом отношений с самими собой, с другими людь­ми и с окружающим миром, приводит к радикально отлича­ющемуся опыту, который не может быть рассмотрен в каче­стве причин проблемы. С этой точки зрения принимается так называемая «теория единичного случая» («single case theory»), в которой для объяснения причин каждого отдель­ного случая желательна своя специфическая теория.

По нашему мнению, все эти проблемы происходят из-за поиска причины проблемы, который ошибочен с эписте­мологической точки зрения. Другими словами, как выра­зился бы Витгенштейн, слишком часто оценивают, прави­лен или ошибочен ответ, не оценивая при этом, корректен ли задаваемый вопрос. В рамках подхода, нацеленного на поиск решения проблемы, представляется важным пере­ход от подобного «почему существует проблема» к тому, «как она функционирует». Переход от анализа содержа­ния к анализу процесса. Переход от семантического ана­лиза к прагматичной оценке функционирования пробле­мы. Переход от эпистемологической физикалистекой и де­терминистской модели к эпистемологической кибернети­ческой и конструктивистской модели (Ashby, 1954, 1956; Wiener, 1947, 1967, 1975; Bateson, 1967, 1972, 1980; Keeney, 1983; Watzlawick, 1967, 1974, 1980; Weakland, 1974). Пере­ход от ригидной линейности между причиной и следствием к концепции взаимодействия между сопротивляемостью и решением проблемы внутри проблемной ситуации (Watzlawick et ah, 1974). Согласно этой альтернативной ме­тодологической позиции, функционирование определен­ной человеческой системы изучается посредством вме­шательства, направленного на изменение ее функциониро­вания. Считаем возможным утверждать, что в нашем слу­чае, вызывая изменения и решая проблему страха, паники и фобий на широкой выборке субъектов при помощи проце­дуры, имеющей изоморфную проблеме структуру, мы полу­чили знание о том, как функционируют — с точки зрения динамики — те человеческие системы, которые управляют­ся фобическим восприятием окружающей реальности и фобическими реакциями на нее.

Исходя из этого, становится возможным сформулиро­вать теорию, относящуюся не к тому, «почему» возникают страхи, а к тому, как функционируют перцептивно-реак­тивные процессы, характерные для людей, страдающих фобическими расстройствами. Другими словами, сформу­лировать не объясняющую (причинную) теорию страха, а кибернетическую теорию страха. Полученная нами инфор­мация относится скорее не к образованию, а к устойчиво­му существованию проблемы, поскольку перцептивно-ре­активные фобические процессы познаются посредством стратегического вмешательства, разрушающего своеоб­разную извращенную игру взаимодействий, которые под­держивают «равновесие» фобической перцептивно-реак­тивной системы. Поэтому мы считаем, что самая важная особенность данной главы заключается именно в том, что мы не задерживаемся на происхождении обсуждаемых проблем.

Нашим альтернативным предложением является гипоте­за о том, «каким образом» фобические расстройства функ­ционируют. Это гипотеза, позволяющая заострить внимание на детальном изложении того, «как» подобные расстройства существуют и проявляют тенденцию к обострению, по­скольку для достижения прагматичной цели — продуциро­вания изменений и решения подобных проблем — действи­тельно полезной является лишь информация о том, «как» они существуют и все более осложняются, благодаря цепочке перцептивных и реактивных взимодействий между субъек­том и окружающей его действительностью.

 

Эмпирическое познание

 

От ортодоксальности мышления

человечество глупеет хуже,

чем от любой религии.

Карл Краус

Первые очевидные и в то же время значимые выводы из нашего исследования-вмешательства, относящиеся к фор­мированию рассматриваемых нами проблем, опровергают некоторые общепринятые убеждения о том, как возникает страх. Первой решительно опровергаемой гипотезой явля­ется принятое в психоанализе положение о том, что тяже­лые формы страха, так же как и любые формы психичес­кого и поведенческого дискомфорта, берут свое начало в нерешенных детских травмах. По этому поводу лишь в 3 случаях из 152 было замечено присутствие так называемых «травм детства». Тем не менее, поскольку во всех этих слу­чаях субъекты прошли многолетнюю психоаналитическую терапию, не представляется возможным установить, была ли эта «травма» действительно такой важной для субъекта или же придаваемая ей важность являлась плодом теорий и интерпретаций терапевта-психоаналитика. Следует отме­тить, что подобные интерпретации и последующие инсайты пациента не привели ни к какому конкретному терапевти­ческому результату. Следующим решительно опровергну­тым нашей работой убеждением стала гипотеза о чисто био­логическом происхождении тяжелых форм фобии. Эта тео­рия, вошедшая в моду несколько десятилетий назад и вернувшаяся в течение последних лет, может быть, скорее в силу существенного коммерческого интереса фармацевти­ческих фирм нежели в результате клинических и приклад­ных исследований, утверждает, что приступы паники вызы­ваются дисфункциональностыо определенной зоны голов­ного мозга, называемой locus caeruleus, в то время как обсессивно-компульсивные расстройства вызываются не­достатком определенного нейропередатчика, серотонина.

С эпистемологической точки зрения этот подход является явно редукционистским, поскольку претендует на объясне­ние функционирования такой сложной системы, как чело­веческая психика, посредством одного компонента. Говоря словами Бедвистела, «как если бы мы старались понять, как сделана вся система канализации Нью-Йорка, изучая один-единственный участок в 20 сантиметров». Кроме того, не следует забывать о том, что контуры изучаемого объекта все­гда задаются наблюдателем.

Тем не менее, если подобный подход и был бы правиль­ным, то фармакологическое лечение должно было бы при­вести к полному выздоровлению. Если же подобная тера­пия не дает эффекта или приводит лишь к частичному ре­зультату, то с необходимостью возникает некоторое сомнение по поводу состоятельности теории. Из 152 субъек­тов нашего исследования-вмешательства 131 человек (86%) раньше уже пробовали прибегнуть к фармакологическо­му лечению в специализированных центрах по лечению при­ступов паники. В 83 случаях после изначального незначи­тельного улучшения патология осталась неизменной, в 8 слу­чаях наступило даже ухудшение, а в 40 случаях наступило улучшение с точки зрения фобических реакций (приступы паники становились реже и/или снижалась их интенсив­ность), но фобическое восприятие ситуации осталось неиз­менным, и пациенты продолжали избегать ситуаций, вос­принимаемых ими как угрожающие, вызывающие страх. Из этих данных становится явной безосновательность сугубо биологической гипотезы о возникновении и существовании фобических расстройств. Вместе с тем мы, безусловно, не хотим отрицать наличие биологических нарушений у субъектов, страдающих обсессивно-фобическими расстройствами и, соответственно, мы не отрицаем тот факт, что зачастую может быть полезным параллельное прове­дение фармакологической и психологической терапии. Мы только хотим продемонстрировать, насколько исключи­тельно биологическая, редукционистская точка зрения не выдерживает проверки конкретными данными. И действи­тельно, в 51 случае из нашей выборки пациенты с положи­тельным исходом наблюдались в сотрудничестве со специ­алистом по фармакологическому лечению. Тем не менее фармакологическое лечение было постепенно сведено на нет по мере продвижения психологической терапии.

Наши исследования безусловно опровергают и третье убеждение, предполагающее психологическую ранимость субъектов, страдающих тяжелыми фобическими расстрой­ствами, и их происхождение из семей с выраженной гипе­ропекой или с аффективной депривацией. В 91% случаев субъектами или членами их семьи было заявлено, что рань­ше они всегда были независимыми и скорее храбрыми, спо­собными справиться с любыми ситуациями, до того момен­та, когда у них возникло расстройство, больше не позволя­ющее им быть такими, как прежде. Только в 32 случаях (21%) была выявлена семейная ситуация с явной гиперопе­кой и с таким климатом отношений, при котором постоян­но подвергались сомнению независимость и личностные способности субъекта терапии. Кроме того, лишь в 11 слу­чаях (7%) была выявлена конфликтная семейная ситуация с межличностными отношениями, характеризуемыми эмо­циональной депривацией. Таким образом, и гипотеза об эволюционно-когнитивистском и/или взаимоотношенческом объяснении происхождения фобических расстройств в свете конкретных данных оказывается несостоятельной.

Детальные отчеты по 152 случаям опровергли и четвер­тое убеждение, относящееся к условно-рефлекторной, ме­ханической природе расстройств. Данная теория утверж­дает необходимое присутствие прямолинейной зависимос­ти между наличием в прошлом опыте пугающих стимулов и формированием фобических реакций. В большинстве слу­чаев (103 случая, 68%) субъекты отрицают наличие пережи­того опыта сильного страха перед конкретным стимулом, как, например, пугающее событие, реакцией на которое стали бы симптомы фобии. Кроме того, и в тех 49 случаях (32%), в которых фиксировалось первоначальное присутствие выз­вавшего фобию события, подобное событие связывается не столько с конкретным фактом, а, как мы увидим в дальней­шем, было вызвано своего рода постепенным самовнушае­мым «накручиванием», приводящим к «построению» пер­вого приступа неуправляемого страха. На основании пере­житого эпизода в дальнейшем формируются последова­тельности взаимодействий между субъектом и окружаю­щей действительностью, приводящие к фобическому вос­приятию и обобщенным фобическим реакциям. Просле­живая процесс и типичные ответные реакции, относящие­ся к возникновению и формированию растройства, а именно отчет о том, «как» появились проблемы и как они развились со временем, можно заметить, что почти во всех случаях динамика была аналогичной. Тяжелые фобичес­кие расстройства появились и постепенно осложнились на основе сомнений и мыслей относительно возможности по­чувствовать себя плохо, которые начали возникать в голо­ве субъектов без всякой кажущейся очевидной причины, или же на основании первого легкого эпизода мотивиро­ванного страха, который впоследствии привел их к частым и активным мыслям о том, что они могут почувствовать себя плохо. В первом случае эти мысли носят следующий харак­тер: «мне может стать плохо в толпе или если я буду далеко от дома», «кто мне поможет?», «как глупо я буду выгля­деть!». Эти сомнения постепенно превратились в фобичес­кие навязчивые мысли, на основании которых субъекты (103 случая, 68%) начали развивать типичное поведение избегания или побега из всех ситуаций, которые могли бы подключить такую цепочку мыслей и эмоций. Действитель­но, субъекта пугают любые соматические реакции (тахи­кардия, учащенное дыхание, головокружение, потоотделе­ние, спутанность мыслей), которые подобная эмоциональ­но окрашенная ситуация неоднократно вызывает.

Тот же самый процесс задействуется и во втором слу­чае, когда на основании одного первого эпизода пережито­го страха и соматических реакций субъекты (49 случаев, 32%) начинают постоянно обеспокоенно прислушиваться к собственным реакциям. Констатируя, что некоторые ситуа­ции вызывают сильные эмоциональные реакции и соответ­ствующие им соматические ощущения, они тоже приводят в действие поведение избегания ситуации или побега из нее, или же пытаются контролировать физиологические реак­ции, с тем результатом, что их симптомы все усложняются и обостряются.

Из этих данных выявляется, следовательно, что тяжелые формы фобических расстройств берут начало из событий первоначально незначительных с точки зрения физическо­го поведения, или даже из таких сугубо умственных собы­тий как сомнение: «я могу почувствовать себя плохо». На практике изначально кажется, что индивиды попадают в ум­ственную ловушку, в которую попала и сороконожка из исто­рии, расказанной в книге «Исскуство быстрых изменений: краткосрочная стратегическая терапия» (Нардонэ, Вацла­вик, 2006), которая призадумалась о том, как трудно пере­двигать одновременно все ее сорок ног, и в результате ей за­хотелось контролировать и управлять этим спонтанным уме­нием, с тем исходом, что она в результате разучилась ходить.

Как мы увидим в дальнейшем, в действительности фор­мирование фобической симптоматики определяется не изначальным событием, а всеми теми действиями, которые предпринимает субъект, чтобы избежать возникновения страха. Это означает, что «предпринятые попытки реше­ния», выбранные индивидом для того, чтобы избежать по­явления страха перед бурным проявлением эмоциональ­ных и соматических реакций страха, приводят к обостре­нию самой симптоматики и к тому, что она формируется на более тяжелом уровне, а именно на уровне полной обоб­щенности фобического восприятия окружающей действи­тельности и фобических реакций на нее. На этом уровне человек достигает того состояния, которое было определе­но как беспомощность (helplessness).

«Learned helplessness, или выученная беспомощность, была изучена психотерапевтами-когнитивистами, которые идентифицировали ее с состоянием невозможности конт­роля над событиями. Сталкиваясь с подобным опытом, ин­дивид приходит к осознанию того, что он не может оказать никакого влияния на будущие события. Возможность раз­вития сильного эмоционального расстройства чаще наблю­дается в том случае, когда причина воспринимается как «внутренняя», то есть происходящая из личной неспособ­ности, нежели в случае восприятия «внешней» причины. Состояние выученной беспомощности может определять три психологических состояния: депрессию, реакцию ост­рого или хронического страха по типу страха преследова­ния, обращение к ритуалам и верованиям, способным кон­тролировать угрозу пугающих событий. Когнитивное по­средничество, личностные переменные и особенно предлагаемые культурой схемы реакций влияют на тип за­щитного действия» (Salvini, 1991, 14).

Чтобы лучше пояснить конструкт, согласно которому ус­тойчивость проблемы поддерживается предпринимаемыми попытками решения самой проблемы, можно прибегнуть к конкретному примеру. Человек, страдающий страхом почув­ствовать себя плохо, опасающийся удаляться от дома, обыч­но приводит в действие две основные «предпринятые попыт­ки решения». Первая заключается в том, что человек избега­ет удаляться от дома без сопровождения, и таким образом не подвергает себя риску остаться одному далеко от дома, а иног­да и в собственном доме. Представляется очевидным, что по­добное поведение постепенно приводит к тому, что человек начинает избегать практически любых ситуаций. Однако та­кая форма обобщенного избегания приводит к тому, что у субъекта понижается порог активации страха. Таким обра­зом, чем больше усилий он прилагает для того, чтобы контро­лировать вызывающие страх ситуации, избегая их, тем стре­мительнее расширяется репертуар подобных ситуаций, при­водя к тому, что даже минимальное удаление от дома или момент одиночества вызывают панику. Следовательно, подоб­ная предпринятая попытка решения проблемы оказывает обратное действие на проблему, все усложняя ее.

Вторая типичная предпринятая попытка решения для людей, страдающих тяжелыми формами страха, заключа­ется в обращении за помощью. Они постоянно запрашива­ют существенную поддержку у окружающих их людей, и иногда проявляют самую настоящую гениальность в спо­собности создать вокруг себя целую сеть помощников, го­товых вмешаться в случае приступа паники. Однако и эта хорошо разработанная, выполняющая защитную функцию попытка решения постепенно приводит к тому, что пробле­ма становится устойчивой и продолжает обостряться, по­скольку в этом случае на уровне межличностной комуникации постоянно многократно подтверждается наличие у субъекта предполагаемой «болезни». Это происходит по­тому, что при каждом обращении за помощью и каждый раз, когда она оказывается, человек получает двойное со­общение: 1) я помогаю тебе и защищаю тебя, потому что ты мне дорог; 2) я помогаю тебе и защищаю тебя, потому что ты болен. Это постоянно многократно повторяющееся со­общение с каждым разом все более подтверждает субъекту серьезность его болезни и вызывает реальное ухудшение симптоматики, поскольку действует как самореализующе­еся предсказание. И в этом случае предпринятая попытка решения оказывает ответное воздействие на проблему, обо­стряя ее, вместо того чтобы привести к улучшению.

Обе описанные предпринятые попытки решения явля­ют собой повторяющуюся последовательность поведенчес­ких актов и получаемого опыта, и внутри этой последова­тельности то, что должно было бы освободить от страха, в конечном итоге подпитывает его. Исследователями-кибер­нетиками было показано, каким образом ситуации поддер­живаются в стабильном состоянии благодаря повторяю­щимся процессам взаимодействия между вступающими в игру факторами. «Руководствуясь подобным описательным критерием, можно определить страдающего агорафобией субъекта как узника нефункциональной повторяющейся последовательности, к которой относится и его собствен­ное поведение, направленное на решение проблемы. В рам­ках подобного процесса каждая попытка избежать нахож­дения в открытом пространстве лишь подготавливает пос­ледуюшие повторяющиеся попытки избегания открытого пространства. Попытки решения проблемы способствуют ее более явному проявлению и поддерживают ее в дей­ствии» (Кееnеу, 1985, 131).

Таким образом, кажется, что взаимодействие между субъектом и его страхом представляет собой реальную ки­бернетическую систему со специфической повторяющей­ся организацией поведения, стуктура которой основыва­ется на взаимодействиях, поддерживающих ее равновесие и стабильность. В этом случае речь идет о нефункциональ­ном или «патологичном» для субъекта равновесии.

Следовательно, после того как задействуется подобный процесс, что — как показывают изученные нами клини­ческие случаи — часто происходит случайно, и после того, как устанавливается круговая динамика взаимодействий субъекта с окружающей действительностью, основыва­ющаяся на фобическом восприятии, это восприятие имеет тенденцию к постоянной поддержке. Подобная динамика взаимодействий поддерживается постоянной именно уси­лиями к изменению ситуации, приложенными самим субъектом (поэтому для того, чтобы вызвать эффективное изменение становится совершенно необходимо вмеша­тельство человека, внешнего по отношению к данной ситу­ации круговой зависимости).

Стало быть, с этой точки зрения тяжелые фобические расстройства представляются не плодом некоей определен­ной причины, а являются результатом сложного процесса взаимодействий между субъектом и действительностью. Данный процесс мог быть задействован каким-либо собы­тием, которое часто не имеет никакой логической связи с типом развившегося впоследствии расстройства.

Другими словами, процесс, приводящий к созданию того, что мы называем фобической перцептивно-реактив­ной системой, задействуется не каким-либо событием, яв­ляющимся результатом определенной и воспроизводимой причинности, а своего рода волей случая, приводящего к первому опыту пережитого страха, непосредственному или только воображаемому. Начиная с этого первого случайно­го события, вследствие постепенной, но разрушающей цеп­ной реакции, основывающейся на взаимодействии субъек­та с действительностью, выстраивается тяжелая фобическая симптоматика. Таким образом, кажется, что начало тяжелых фобических расстройств вызывается описанным в теории катастрофических событий Р.Томом (Thorn, 1990) «эффектом Баттерфлай»: если мановение крылышек аф­риканской бабочки произойдет в определенных простран­ственно-временных условиях, оно задействует цепь при­родных взаимодействий, приводящих к циклону в Карибс­ком море. В нашем специфическом случае «эффект Баттерфлай» представлен тем самым первым случайным опытом, реально пережитым или воображаемым, который вводит в мыслительные процессы субъекта новую перцеп­тивно-реактивную возможность: страх. Всевозможные действия субъекта, осуществляемые впоследствии для за­щиты от этого нового пугающего восприятия действитель­ности, — если они действуют не как реальное реструкту­рирование перцептивно-реактивной системы, а только как одномоментная поддержка, — лишь все больше подтверж­дают это восприятие, обостряя его эффекты как в смысле обобщения страха, так и в смысле психического и поведен­ческого ответа на восприятие. На этом этапе человек ока­зывается заключенным в клетку системы восприятия дей­ствительности, основанной на страхе, которая неизбежно приводит его к явно выраженной поведенческой симпто­матике. Следовательно, с точки зрения клинического вме­шательства, представляется важным тот аспект, что фор­мирование и особенно устойчивое существование тяжелых форм обсессивно-фобических расстройств вызывается не изначальными причинами, а предпринятыми попытками решения проблемы, приведенными в действие субъекта­ми в качестве самозащиты перед страхом. Эти дисфункци­ональные предпринятые попытки решения проблемы по­степенно приводят к ригидности перцептивно-реактивной системы субъекта и поддерживают эту ригидность.

В результате подобного анализа тяжелые формы фоби­ческих расстройств представляются в виде основанной на периодическом повторении самовоспроизводящейся систе­мы, высоко изоморфной в отношении «самопостроения» натуральных систем, описанного Матураной и Варелой. На практике, самостроящаяся система подобного типа после своего возникновения больше не нуждается в реальных вне­шних стимулах для периодически повторяющегося воспро­изведения своих реакций, поскольку «выстраивает» внут­ри самой себя фобическую перцептивно-реактивную сис­тему. Субъект, который создал подобную самостроящуюся ситему, не испытывает особой нужды в конкретных ситуа­циях страха для того, чтобы продолжать развивать фобичес­кие реакции, поскольку он сам, посредством собственных умственных процессов, «выстраивает» подобные ситуации, которые, тем не менее, воспринимаются им как возникаю­щие из конкретной внешней действительности. После свое­го возникновения система взаимодействия между субъек­том и действительностью, основанная на периодическом повторении, несмотря на свою дисфункциональность, име­ет тенденцию к сохранению, то есть к поддержанию своего равновесия, даже если со стороны подобное равновесие может казаться отсутствием равновесия. Для того чтобы раз­рушить это поддерживающееся равновесие, необходимо вмешательство, способное изменить не только поведенчес­кие реакции субъекта, но и его когнитивную организацию, и особенно его восприятие окружающей действительнос­ти. Иначе изменение будет только временным и «равнове­сие», основанное на цепочке взаимодействий, продиктован­ных фобическим восприятием, вновь быстро воспроизве­дется как самая настоящая реакция адаптации к действи­тельности, созданной самим организмом. Для еще большей ясности нам представляется необходимым схематическое представление тех способов, которыми подобный процесс создается в случае тяжелых форм фобических расстройств. Действительно, в пяти приведенных выше типах тяжелых фобических расстройств выявляются изоморфные перцеп­тивно-реактивные механизмы, тем не менее имеющие не­