Применимость к группам больных

Чётко очерчена группа больных, к которой применимы данные рекомендации (пол, возраст, степень тяжести заболевания, сопутствующие заболевания).

Инструкция обязывала авторов-составителей приводить чёткое описание групп больных, к которым применимы конкретные рекомендации.

РАЗРАБОТЧИКИ

Авторы-составители (известные клиницисты, имеющие опыт клинической работы и написания научных статей), главные редакторы (ведущие отечественныеэксперты, руководители ведущихнаучно-исследовательских учреждений, профессиональных обществ, заведующие кафедрами), на-

учные редакторы и независимые рецензенты (профессорско-преподавательский состав учебных и научно-исследовательских учреждений), редакторы издательства (практикующие врачи с опытом написания научных статей, знающие английский язык, владеющие навыками работы на компьютере, с опытом работы в издательстве не менее 5 лет) и руководители проекта (опыт руководства проектами с большим числом участников при ограниченных сроках создания, владение методологией создания клинических рекомендаций).

НЕЗАВИСИМОСТЬ

Мнение разработчиков не зависит от производителей лекарственных средств и медицинской техники.

В инструкциях для составителей указывались необходимость подтверждать эффективность (польза/вред) вмешательств, пользуясь доказательствами независимых источников информации, недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований. Приведены международные непатентованные наименования лекарственных препаратов, которые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных средств.

УРОВНИ ДОСТОВЕРНОСТИ

Авторы клинических рекомендаций использовали единые критерии для присвоения уровней достоверности.

В инструкциях для составителей расшифрованы уровни достоверности; представлены таблицы перевода уровней достоверности из других источников информации (если они не соответствуют принятым в данных рекомендациях).

Достоверность условно разделяют на четыре уровня: А, В, С и D.

А	Высокая достоверность	Основана на заключениях систематических обзоров. Систематический обзор получают путём системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа
В	Умеренная достоверность	Основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний
С	Ограниченная достоверность	Основана на результатах по меньшей мере одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации
D	Неопределённая достоверность	Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют

СТРУКТУРА ИЗДАНИЯ И ФОРМАТ СТАТЬИ

Формат рекомендации: определение, код МКБ-10, эпидемиология (заболеваемость, распространённость, смертность, особенности по полу, возрасту), профилактика, скрининг, классификация, диагностика (анамнез и физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, дифференциальная диагностика, показания к консультации других специалистов), лечение (цели лечения, показания к госпитализации, немедикаментозное лечение, медикаментозное лечение, обучение пациента, показания к консультации других специалистов), дальнейшее ведение, прогноз.

Если информация по отдельным рубрикам отсутствовала (часто по рубрикам «Профилактика», «Скрининг»), эти рубрики исключались.

СТИЛЬ ИЗЛОЖЕНИЯ

В требованиях к авторам-составителям подчёркнуто, что рекомендации должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы.

Рекомендации должны иметь заданный объём. После редактирования текст согласовывали с авторами.

СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ

Описана процедура разрешения спорных вопросов и ситуаций, при которых однозначные доказательства отсутствуют. В таких ситуациях подчёркивали неопределённость в отношении диагностического или лечебного вмешательства, приводили порядок принятия решения.

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в тубулоинтерстициальной зоне почки [2, 9].

МКБ-10 • N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом • N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит • N20.9 Калькулёзный пиелонефрит.

Эпидемиология

Хронический пиелонефрит — самое частое заболевание почек. Заболеваемость — 18 случаев на 1000 человек. Женщины болеют в 2—5 раз чаще мужчин. Распространённость, по данным о причинах смерти, колеблется от 8 до 20%^C [6, 11].

Факторы риска

Факторы риска (ФР) при инфекциях мочевыводящих путей представлены в табл. 16.1.

Таблица 16.1. Факторы риска при инфекциях мочевыводящих путей [21, 22]

Категория фактора риска	Примеры факторов риска
ФР не выявлено	Здоровая женщина в пременопаузальном периоде
ФР рецидивирующей ИМП, но без риска тяжёлого исхода	Половое поведение и использование контрацептивов Недостаток гормонов в постменопаузальном периоде Секреторный тип определенных групп крови Контролируемый сахарный диабет
Экстраурогенитальные ФР с более тяжёлым исходом	Беременность Мужской пол Плохо контролируемый сахарный диабет Выраженная иммуносупрессия Болезни соединительной ткани Недоношенные, новорожденные дети
Нефропатия с риском более тяжёлого исхода	Выраженная почечная недостаточность Поликистозная нефропатия

Окончание табл. 16.1

Категория фактора риска	Примеры факторов риска
Урологические ФР с более тяжёлым исходом, которые могут быть устранены во время лечения	Обструкция мочеточника (камень, стриктура) Кратковременно установленный катетер Асимптоматическая бактериурия Контролируемая нейрогенная дисфункция мочевого пузыря Урологическая операция
Наличие постоянного мочевого катетера и неустраняемые урологические ФР с более тяжёлым исходом	Длительное лечение с использованием катетера Неустранённая обструкция МВП Плохо контролируемый нейрогенный МП

Профилактика

Общая профилактика данного заболевания:

■ исключение переохлаждений;

■ лечение очаговых инфекционных процессов;

■ коррекция нарушений углеводного обмена;

◊ удаление инфицированных конкрементов, дренажей, инородных тел;

◊ восстановление нарушений пассажа мочи.

Скрининг

В качестве скринингового метода используют общий анализ мочи и УЗИ почек, дополненные расспросом больного о характерных проявлениях хронического пиелонефрита и заболеваниях, способствующих его развитию.

Классификация

Выделяют:

■ первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики ВМП);

■ вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:

◊ аномалии развития почек и мочевыводящих путей; ◊ мочекаменная болезнь;

◊ стриктуры мочеточника различной этиологии;

◊ болезнь Ормонда (ретроперитонеальный склероз);

◊ пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;

◊ аденома и склероз простаты;

◊ склероз шейки мочевого пузыря;

◊ нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа);

◊ кисты и опухоли почки;

◊ новообразования мочевыводящих путей;

◊ злокачественные опухоли половых органов. По локализации процесс может быть одно- или двусторонним. Выделяют фазы хронического пиелонефрита:

■ активного воспаления;

■ латентного воспаления;

■ ремиссии или клинического выздоровления [2, 4, 6, 9, 11].

ДИАГНОСТИКА Жалобы

В активную фазу хронического пиелонефрита больной жалуется на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, хотя и может присутствовать в виде учащённого болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. При детальном расспросе пациент может привести массу неспецифических жалоб:

■ на эпизоды познабливания и субфебрилитета;

■ дискомфорт в поясничной области;

■ утомляемость;

■ общую слабость;

■ снижение работоспособности и т.д.

При развитии ХПН или канальцевой дисфункции жалобы часто определяются этими симптомами. В латентную фазу заболевания жалобы могут вообще отсутствовать, диагноз подтверждают лабораторными исследованиями. В стадию ремиссии основываются на анамнестических данных (в течение не менее 5 лет); жалоб и лабораторных изменений не выявляют^C [2-9, 11].

Анамнез

При опросе необходимо обратить внимание на характерные эпизоды боли в поясничной области, сопровождающиеся лихорадкой, на эффективность антибактериальной терапии, а также на симптомы ХПН в анамнезе.

Важно выяснить наличие у больного:

■ очагов хронической инфекции;

■ аномалий почек и мочевыводящих путей;

■ болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи;

■ нарушений углеводного обмена и степень их коррекции;

■ иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболевания или индуцированного лекарственными препаратами.

Важны сведения о перенесённых воспалительных заболеваниях инфекционной этиологии, приёме антибактериальных препаратов и их эф-

фективности. У беременных необходимо выяснять срок беременности и особенности её течения^в [2—9, 11].

Физикальное обследование

При обследовании больного хроническим пиелонефритом обращают внимание:

■ на болезненность при пальпации в области почки;

■ положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны;

■ наличие полиурии.

Обязательно измерение артериального давления, температуры тела. Особую склонность к артериальной гипертензии выявляют у больных вторичным хроническим пиелонефритом на фоне аномалий почек^в [2—

9, 11].