Тема 3. Железодефицитные анемии

ЖДА – наиболее часто встречающиеся анемические состояния. Выделяют три стадии развития дефицита железа: предлатентный (уменьшение запасов железа), латентный (истощение железа в депо, при этом показатели гемоглобина в крови в пределах нормы) и собственно железодефицитная анемия, когда показатель гемоглобина становится ниже физиологических величин. Суточная потребность в железе взрослого человека составляет 2,5 мг. Раннее выявление ЖДА и ее лечение способствуют улучшению прогноза данной категории больных.

Основные понятия и термины

Определение ЖДА, классификация ЖДА по этиологическим факторам и степени тяжести, метаболизм железа в организме, сидеропения, клинические синдромы при ЖДА, содержание и показатель насыщения трансферрином, общая железосвязывающая способность сыворотки, содержание элементарного железа в препаратах, используемых для лечения ЖДА.

Знания, умения и навыки, направленные на формирование профессиональных компетенций в области медицинской деятельности

Знать:

- определение ЖДА;

- современные представления об этиологии и патогенезе ЖДА;

- основные клинические синдромы и признаки ЖДА;

- методы лабораторной диагностики ЖДА;

- основные диагностические критерии ЖДА;

- принципы лечения ЖДА и препараты, используемые для ее лечения.

Уметь:

- собирать анамнез и проводить физикальное обследование пациетов с ЖДА, выявить дефицит железа в организме, найти причину выявленного дефицита, интерпретировать полученные данные;

- проводить дифференциальную диагностику между различными видами анемий с интерпретацией гематологических анализов;

- выявлять основные причины, способствующие развитию ЖДА;

- выписывать рецепты препаратов, используемых для лечения ЖДА;

- осуществлять переливание крови, плазмы, тромбоцитарной массы.

Алгоритм диагностики железодефицитной анемии

Дефиниция и причины. ЖДА обусловлена наличием отрицательного баланса железа в организме в течение длительного периода. Железо является жизненно необходимым металлом, целлюлярное железо – активный компонент разнообразных биохимических реакций. В гемоглобине железо участвует в транспортировке кислорода, является кофактором гемовых (каталаза, цитохром С) и негемовых (альдолаза, НАДН-дегидрогеназа) ферментов.

В организме человека железо условно можно разделить на функциональное (гемоглобин, миоглобин, ферменты, ко-ферменты), транспортное (трансферин), депонированное (ферритин, гемосидерин) и свободное. Из 4–5 мг железа, постоянно присутствующего у человека, только 2 мг теряется в обмене с внешней средой.

Всасывание железа из пищевых продуктов строго лимитировано, не более 1–2,5 мг, следовательно, компенсировать потери железа, приведшие к развитию ЖДА, только употреблением продуктов питания нельзя. Всасывание железа осуществляется с помощью трансферрина в верхних отделах тонкого кишечника. При наличии достаточных запасов железа в организме ферритиновая фракция энтероцитов слизистой оболочки слущивается и железо не всасывается.

Этиология ЖДА

I. Заболевания пищеварительного тракта, сопровождающиеся хроническими кровопотерями: геморрой и трещины прямой кишки, эрозивные гастриты, дуодениты, неспецифический язвенный колит, глистные инвазии, дивертикулезы кишечника, грыжа диафрагмального отдела пищевода и т.д..

II. Заболевания пищеварительного тракта с нарушением всасывания железа: анентеральные состояния (резекции), амилоидоз кишечника, хронические энтериты, синдром мальабсорбции, инфицирование H. pylori.

III. Заболевания мочеполовой системы, осложненные микро- и макрогематуриею: почечная форма геморрагического васкулита, хронический гломеруло- и пиелонефрит, полипоз мочевого пузыря, туберкулез почек, болезнь Берже, мочекаменная болезнь, фибромиома, рак тела и шейки матки, мочевого пузыря, почки, мено- и метроррагии при дисфункции яичников, длительные (более 5 дней) и обильные месячные и тому подобное.

IV. Заболевания эндокринной системы: микседема, хроническая недостаточность надпочечников, гипофункция гипофиза и т.д.

V. Заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь с частыми носовыми кровотечениями, внепеченочная портальная гипертензия, расслаивающая аневризма аорты, атеросклероз мезентериальных сосудов.

VI. Заболевания органов дыхания: легочный гемосидероз, рак легкого и бронхов, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, гнойные заболевания легких.

VII. Заболевания системы крови: гемобластозы, гипопластические анемии, осложненные кровотечениями, болезнь Маркиафавы-Микели, тромбоцитопении, геморрагические диатезы, гемофилии, коагулопатии.

VIII. Заболевания, сопровождающиеся перераспределением железа: септические состояния, туберкулез, острые инфекции, саркоидоз, хронический остеомиелит, хронические микозы, апостематозный нефрит, острый пиелонефрит, карбункул почки, гнойные заболевания, ревматоидный артрит, инфекционный миокардит, злокачественные опухоли.

IX. Повышенная потребность в железе: беременность, лактация, неконтролируемое донорство, частые воспаления.

X. Несбалансированное питание.

XI. Внутрисосудистый гемолиз с гемоглобулинурией.

ХII. Сочетанные причины.

Клиническая картина. Начало ЖДА обусловлено сидеропеническими и гипоксическими проявлениями. Извращение вкуса, пристрастие к мелу, лимонам, ангулярный стоматит, койлонихии, ломкость ногтей, выпадение волос, мышечная слабость (скелетных мышц – «тяжелые» конечности, гладкой мускулатуры – дисфагия, нарушение глотания). Иммунодефицитный синдром, проявляющийся бактериальными, вирусными, грибковыми инфекциями.

Диагностика. Отношение показателя содержания железа в сыворотке к общей железосвязывающей способности в сыворотке соответствует показателю насыщения трансферрина (в норме 16–50 %), при этом содержание трансферрина в сыворотке здоровых людей 2–4 г/л. При ЖДА первый показатель уменьшается, второй увеличивается.

Депонирование железа осуществляется ферритином и гемосидерином. В наибольших количествах ферритин содержится в макрофагах костного мозга, селезенке, печени и сидеробластах. Это обратимая фракция, из которой железо мобилизуется для потребностей организма. При дефиците железа гранулы ферритина могут полностью исчезать. При избытке железа ферритин переходит в гемосидерин. Это необратимая фракция железа. Следовательно, уровень ферритина в сыворотке рассматривают как показатель запасов железа в организме. Резкий рост концентрации ферритина в сыворотке крови может быть признаком гемохроматоза или посттрансфузионного гемосидероза.

Для выявления причины ЖДА больным показано эндоскопическое (ФГС, ФКС, ректороманоскопия) и рентгенологическое исследование желудка и кишечника, исследование кала на скрытую кровь, гинекологическое, оторинолярингологическое, нефрологическое, урологическое обследование, рентгенологическое изучение легких, анализ мокроты.

Дифференциальная диагностика. Основным признаком ЖДА является гипохромия эритроцитов со снижением ЦП менее 0,85, микроцитоз. Дифференциальную диагностику прежде проводят с другими типами гипохромных анемий – состояний, при которых имеются нарушения синтеза гемоглобина, обусловленные не дефицитом железа, а другими факторами. К этой группе относятся наследственные и приобретенные анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов и гема.

Принципы лечения. Выявление и устранение причины развития ЖДА. Так как пищевое железо не корригирует дефицит железа, проводится коррекция дефицита железа путем назначения железосодержащих препаратов для внутреннего употребления; предпочтение – препаратам с содержанием двухвалентного железа. Следует избегать приема пищевых веществ, которые уменьшают всасывание железа (препараты кальция, творог, молоко, танин в чае), препараты железа назначать с едой и антацидами. Нецелесообразно одновременное назначение витаминов группы «В» и фолиевой кислоты, если нет сочетанной анемии. Лечение – в течение 12 месяцев после нормализации содержания Нb, в поддерживающих дозах для пополнения запасов железа. Парентерально препараты железа назначают при нарушении всасывания при патологии кишечника, обострении язвенной болезни, непереносимости препаратов железа при приеме внутрь, необходимости быстрого насыщения организма железом. При тяжелой анемии или необходимости быстрого поднятия показателей красной крови (перед или после родов) на фоне терапии препаратами железа назначают эритропоэтин 2000 ЕД п/к 2 раза в неделю до 2 мес.

Назначение препаратов железа с профилактической целью. Показано всем женщинам, у которых в течение многих лет менструации продолжаются более 5 дней. Беременным с явным или скрытым дефицитом железа эти препараты необходимо принимать в течение всего периода беременности, а также после родов и в период лактации; постоянным донорам после сдачи крови необходимо назначать препараты железа в течение 2 недель. Для профилактики дефицита железа применяют препараты, содержащие 30–40 мг элементарного железа, например, фенюльс (табл. № 6).

Таблица 6

Современные препараты железа (Гайдукова С.М., 2001)

Название препарата	Состав препарата	Форма и общее содержание железа	Количество железа в таблетке
Сорбифер-дурулес	Сульфат железа, аскорбиновая кислота	Табл., 320 мг	100 мг
Ферроплекс	Сульфат железа, аскорбиновая кислота	Табл., 50 мг	20 %
Тардиферон-ретард	Сульфат железа, аскорбиновая кислота, мукопротеоза	Драже, 256,3 мг	80 мг
Фенюльс	Сульфат железа, аскорбиновая кислота, никотинамид, витамины группы В	Капс.	45 мг
Тотема	Глюконат железа, марганца, меди	Ампулы с раствором для питья	50 мг
Глобирон	Фумарат железа, фолиевая кислота, цианокобаламин, пиридоксин, докузат натрия	Капс.,300 мг	100 мг

Самостоятельная работа

1. Ответить на вопросы теста № 3, сравнить свои ответы с эталонами ответов.

2. Решить ситуационную задачу № 2 по гематологии, требующую интерпретации анализов.

3. Сформулировать и записать различные варианты диагнозов.

Вопросы теста № 3

1. В сутки физиологические потери железа составляют...

а) 1 мг

б) 2 мг

в) 3 мг

г) 4 мг

д) 5 мг

2. Содержание железа в организме взрослого...

а) 2–5 г

б) 4–5 г

в) в гемоглобине находится 30 % имеющегося в организме железа

г) в гемоглобине находится 60 % имеющегося в организме железа

3. Этиологическим фактором железодефицитной анемии может быть...

а) недостаток железа в пище

б) резекция тонкого кишечника

в) хроническая кровопотеря

г) миелодиспластический синдром

д) нарушение синтеза цепей глобина

4. При ЖДА...

а) достаточно рекомендовать диету

б) необходимо установить непосредственную причину дефицита железа

в) рекомендуется лечение пероральными препаратами железа

5. Проявлениями дефицита железа являются...

а) выпадение волос

б) ломкость ногтей

в) иктеричность

г) койлонихии

д) извращение вкуса

6. Основные лабораторные признаки ЖДА:

а) гипохромия, микроцитоз, сидеробласты в стернальном пунктате

б) гипохромия, микроцитоз, мишеневидные эритроциты

в) гипохромия, микроцитоз, повышение железосвязывающей способности сыворотки

г) гипохромия, микроцитоз, понижение железосвязывающей способности сыворотки

д) гипохромия, микроцитоз, положительная десфераловая проба

7. Препараты железа рекомендуются...

а) на срок 1–2 недели

б) длительно, в течение 3–4 месяцев

в) в сочетании с аскорбиновой кислотой

г) для парентерального введения

д) для перорального введения

8. Если у больного выявляется гипохромная анемия, сывороточное железо снижено, железосвязывающая способность повышена, десфераловая проба снижена, то у больного...

а) железодефицитная анемия

б) сидеробластная анемия

в) талассемия.

9. Если у больного выявляется гипохромная анемия, сывороточное железо повышено, железосвязывающая способность снижена, десфераловая проба повышена, то у больного...

а) железодефицитная анемия

б) сидеробластная анемия

в) В₁₂-дефицитная анемия

10. Критериями эффективности лечения препаратами железа являются...

а) повышение количества эритроцитов

б) нормализация сывороточного железа

в) снижение железосвязывающей способности

г) повышение железосвязывающей способности.

11. Хлористоводородная кислота...

а) усиливает всасывание солей трехвалентного железа

б) усиливает всасывание солей двухвалентного железа

в) усиливает всасывание гемового железа

12. Клиническими симптомами дефицита железа являются...

а) мышечная слабость

б) ангулярный стоматит

в) глоссит

г) извращение вкуса

д) койлонихии.

13. Повышение количества тромбоцитов при железодефицитной анемии...

а) не встречается

б) может быть при значительном дефиците железа

в) возникает в основном при кровопотерях

г) частый и характерный признак.

14. Всасывание железа происходит...

а) в желудке

б) в тонком кишечнике

в) в толстом кишечнике.

15. Сидеробластные анемии обусловлены...

а) нарушением синтеза цепей глобина

б) нарушением синтеза протопорфирина и образования гема

в) нарушением всасывания железа.

16. При дефиците железа всасывание его из пищи не превышает...

а) 1,5 мг

б) 2,5 мг

в) 3,5 мг

г) 5,5 мг

17. В лечении сидеробластной анемии...

а) применяются препараты железа

б) применяется витамин В₆

в) применяется витамин В₁₂

г) применяется десферал

18. Особенность анемии при ЖДА...

а) макроцитарная

б) микроцитарная

в) гиперхромная

г) гипохромная

д) гиперрегенераторная

19. При свинцовой интоксикации...

а) анемия железодефицитная

б) анемия гипохромная микроцитарная

в) анемия гиперхромная макроцитарная

г) в костном мозге повышено количество сидеробластов

д) с мочой экскретируется большое количество копропорфиринов

20. Сидеробластные анемии...

а) наблюдаются когда инкорпорация железа в гемоглобин в костном мозге недостаточна

б) наблюдаются при дефиците железа

в) могут быть наследственного и приобретенного характера

г) наблюдаются когда применяются препараты железа

д) наблюдаются когда эффективен витамин В₆

21. При отравлениях свинцом...

а) назначают витамин В₁₂

б) возникают поражения нервной системы

в) возникают поражения желудочно-кишечного тракта

г) возникает гипохромная анемия

22. При отравлениях свинцом...

а) назначают витамин В₁₂

б) возникает сидеробластная анемия

в) возникает железодефицитная анемия

г) возникает фолиеводефицитная анемия

23. При разрушении гема селезеночным макрофагом...

а) железо соединяется с трансферрином для транспортировки в костный мозг

б) железо соединяется с апоферритином с образованием ферритина

в) образуется гемосидерин

г) протопорфирин превращается в билирубин

24. Сидеробласты – это...

а) эритроциты, содержащие малое количество гемоглобина

б) красные клетки-предшественники, содержащие негемовое железо

в) красные клетки-предшественники, содержащие большое количество гемоглобина

г) ретикулоциты.

25. Основные принципы терапии препаратами железа...

а) длительность лечения 2–3 недели

б) длительность лечения 3–4 месяца

в) прием препаратов железа до еды

г) прием препаратов железа во время еды или сразу после еды

д) сочетание с аскорбиновой кислотой.

Эталоны ответов: 1 – б; 2 – б,г; 3 – а,б,в,д; 4 – б,в; 5 – а,б,г,д; 6 – в; 7 – б,в,д; 8 – а; 9 – б; 10 – а,б,в; 11 – а,б; 12 – а,б,в,г,д; 13 – б,в; 14 – б; 15 – б; 16 –б; 17 – б,г; 18 – б,г; 19 – б,г,д; 20 – а,в,д; 21 – б,в,г; 22 – б; 23 – а,б,г; 24 – б; 25 – б,г,д.

Ситуационная задача № 2 по гематологии

Больную 25 лет беспокоит: слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, слабость в мышцах, одышка и сердцебиение при небольших физических нагрузках, нравятся запахи бензина, гуталина, имеются пищевые пристрастия к лимонам, мелу. Объективный статус: кожа и слизистые оболочки бледные, ногти имеют поперечную исчерченность – койлонихии. Тоны сердца приглушены, ЧСС 84 в покое. Выслушивается нежный систолический шум на верхушке сердца. В анализах крови: гемоглобин – 100 г/л, эритроциты – 3,0 х10¹²/л, MCV – 64 фл, МСНС – 210 г/л, MCH – 20 пг. Железо сыворотки – 6 мкмоль/л.

Задание

1. Сформировать основные клинические синдромы.

2. Сформулировать предварительный диагноз.

3. Назначить дополнительные методы исследования для подтверждения предварительного диагноза.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 2

Основные клинические синдромы: анемический, сидеропенический (синдром дефицита железа), анемической гипоксии.

Клинико-лабораторный синдром анемии (анемический): бледность кожи, слизистых, нежный функциональный шум на верхушке сердца, низкий уровень гемоглобина и эритроцитов. О гипохромном характере анемии говорит малый объем эритроцитов (64 фл), низкое содержание гемоглобина в эритроците (20 пг), низкая концентрация гемоглобина в эритроците (210 г/л).

Сидеропенический синдром связан с нарушением синтеза тканевых ферментов вследствие дефицита железа, что проявляется гастроэнтерологическими расстройствами (извращением вкуса – picachlorotica), трофическими нарушениями кожи и ее дериватов (койлонихии), гипохромным характером анемии, низким уровнем сывороточного железа (6 мкмоль/л).

Синдром анемической гипоксии (циркуляторно-гипоксический): наличие слабости, головокружений, мелькание мушек перед глазами, одышка, сердцебиение.

Предварительный диагноз – железодефицитная анемия легкой степени.

Дополнительные методы исследования для уточнения этиологии ЖДА: у молодой женщины необходимо исключить метроррагии, выполнить УЗИ органов малого таза. Исключить потери крови через слизистую ЖКТ: выполнить ФГС, ФКС, исследование кала на скрытую кровь (реакцию Грегерсена). Необходимо выяснить характер питания больной, достаточно ли она употребляет мясных продуктов, количество родов, сроки грудного кормления детей.

Примеры клинических диагнозов

1. Основной: Железодефицитная постгеморрагическая анемия, средней степени тяжести.

Фоновый: Фибромиома матки, метроррагии.

2. Основной: Железодефицитная анемия, легкой степени тяжести.

Фоновый: Хронический гломерулонефрит.

Таблица 7

Типичный анализ крови при ЖДА

Показатель	Обозначения	Результат	Единицы измерения
Лейкоциты	WBC	5,2	109/л
Эритроциты	RBC	3,1	1012/л
Гемоглобин	Hb		г/л
Тромбоциты	PLT		109/л
Ретикулоциты	RTC		% от RBC
Нейтрофилы: * Палочкоядерные * Сегментоядерные	NEUT		% от WBC
Эозинофилы	EOS		% от WBC
Базофилы	BAS		% от WBC
Лимфоциты	LYM		% от WBC
Моноциты	MON		% от WBC
ЦП	-	0,7	-
СОЭ	ESR		мм/час
Анизоциты, гипохромия и микроцитоз эритроцитов.