Материально бытовые условия.

Анамнез заболевания

1. Когда заболел ребенок?______________________________________________

2. При каких обстоятельствах развилось заболевание и как протекало с 1-го дня до момента обследования?____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Проводилось ли лечение до поступления в стационар и его результаты, наличие реакций на лекарства.______________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение по анамнезу заболеваний и жалобы.______________________________

____________________________________________________________________

 

Анамнез жизни ребёнка до 3 - х лет.

1. От какой беременности и какой по счёту ребёнок (если беременность не первая,

2. то чем закончилась предыдущая?)_____________________________________________

3. Как протекала беременность у матери _________________________________________

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?__________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Закричал ли ребёнок сразу, какой был крик (громкий, слабый)?____________________

6. Масса тела и рост при рождении. _________________

7. Когда приложили к груди, как взял грудь, через сколько часов прикладывали

ребёнка к груди (число и часы кормления)?____________________________________

8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила ли пупочная ранка?____________________

9. Была ли физиологическая потеря массы новорожденного и когда она

восстановилась? ______________________ ___________________________________

10. Заболевания в период новорожденности__________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

11. На какой день и с какой массой тела ребёнок был выписан.___________________________

12. Физическое развитие ребёнка: (увеличение роста и массы тела на первом году

жизни (по месяцам) и после года).____________________________________________

13. Развитие статики и моторики (когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, ходить, стоять, бегать)_________________

___________________________________________________________________________

 

14. Психическое развитие: когда стал улыбаться,_ ___________________ гулить,

узнавать мать,________ произносить отдельные слова,__________ фразы;___________

15. запас слов к году,___________ к 2 годам_______

 

16. Поведение ребёнка дома и в коллективе.____________________________________

17. Сон, его особенности и продолжительность._________________________________

18. На каком вскармливании находится ребёнок:________________________________

активность сосания,___________________ чем докармливают ребёнка,__________

с какого возраста,_______________ количество докорма._____________

19. Получал ли соки (какие),_______________ витамин «Д»,- с какого возраста,_____

в каком количестве?_____________ Когда начал получать прикорм,__________

его количество,___________ последовательность введения,____________________

переносимость?______________ Время отнятия от груди.______________________

20. Особенности вкуса и аппетита.____________________________________________

21. Питание ребёнка к началу настоящего заболевания.___________________________

Аллергические реакции на пищевые продукты.______________________________

22. Когда прорезались зубы и порядок их прорезывания?_________________________

23. Перенесённые заболевания (когда и какие?), в том числе инфекционные,

хирургические вмешательства.__________________________________

24. Профилактические прививки: _____________________________________________

реакции на прививки._______________________________________________________

25. Туберкулиновые пробы (Манту), когда проводились, их результат._____________

26. Контакт с инфекционными больными.______________________________________

Анамнез жизни детей старшего возраста.

1. Какой по счёту ребёнок?__________________________________________________

2. Как развивался в период раннего детства (до 3-х лет)?________________________

__________________________________________________________________________

3. Поведение дома и в коллективе (для школьников - успеваемость в школе, какие

предметы предпочитает)?_________________ ________________________________

4. Перенесённые заболевания, в том числе хирургические вмешательства._________

5. Профилактические прививки._____________________________________________

6. Туберкулиновые пробы (Манту), когда проводились, их результат._____________

7. Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарства, прививки.___________

8. Контакт с инфекционными больными.______________________________________

Семейный анамнез.

1. Родители   Ф.И.О. возраст место работы, должность мать       отец

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (туберкулёз, сифилис, токсикоплазмоз, алкоголизм, психические, нервные, эндокринологические и аллергические заболевания).______________________

 

3. Состояние здоровья всех детей в семье

 

4. Генеалогическое дерево в 3-х поколениях

 

Объективные исследования.

Состояние больного____________________________________________________

Положение в постели____________________________________________________

Сознание больного______________________________________________________

Нервная система: настроение_______________ сон,_____________ аппетит._______

Рефлексы и симптомы новорожденных:_____________________________________

Ширина глазных щелей, косоглазие, нистагм,________________________________

Величина зрачков и реакция их на свет.______________________________________

Моторные и психические функции в момент обследования

Менингиальный синдром __________________________________________________

Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: _____________________________

Подкожная клетчатка _____________________________________________________

Мышечная систем ________________________________________________________

Тургор тканей ___________________________________________________________

Костная система__________________________________________________________

 

Органы дыхания: носовое дыхание__ _ ЧДД

 

экскурсии грудной клетки _________________________________________________

тип дыхания____________________перкуторныйзвук_______________________

аускультативно_______________________________________________________

Органы кровообращения: область сердца__________________________________

тоны сердца______________________________________________________________

ЧСС_______________Пульс_____________________________________________

АД______________________

Орган пищеварения: язык_______________________________________________

Печень_______________________________________________________________

Стул__________________________________________________________________

Органы мочевыделения: область почек____________________________________

отеки___________________________________________________________________

симптом Пастернацкого__________________________________________________

Мочеиспускание______________________диурез____________________________

Общий анализ крови

Вывод:__________________________________________________________________

План сестринских вмешательств

	Независимые вмешательства	Мотивация
1
2
3
4
5	«
6
7
8
9
10

Зависимые вмешательства (форме рецептов)

Rp.:Rp.:

Rp.:Rp.:

Взаимозависимые вмешательства_______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Таблица наблюдения за больным.

Ф.И.О.

Сестринская оценка пациента

Дата

Дни в стационаре

Сознание:ясное

мутное

отсутствует

Сон:

Настроение

Температура

Кожные покровы:цвет

дефекты

Отёки

Дыхание(число дыхательных движений)

Кашель

Мокрота

Одышка

Пульс

АД

Для больных диабетом -уровень сахара в крови.

Боль

Вес

Суточный диурез

Личная гигиена:самостоятельно

требуется помощь

Дыхательная активность:самостоятельно

требуется помощь:

Приём пищи:самостоятельно

требуется помощь

Смена белья:самостоятельно

требуется помощь

Физиологические отправления: стул

мочеиспускание

Купание:душ

ванна

частично в постели

Полная независимость

Осмотр на педикулёз

Посетители

 

 

Условные обозначения:

1. + наличие;

2. -отсутствие;

3. температура обозначается цифрой (36,5 - 40,1)

4. настроение и аппетит N;

5. цвет кожных покровов - первые буквы: Г(гиперемия), Ц (цианоз), Ж (желтушность), Б (бледность).

6. двигательная активность: требуется помощь первые буквы (каталка, трость и т.д.

Выписной эпикриз

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания

1. Когда заболел ребенок?______________________________________________

2. При каких обстоятельствах развилось заболевание и как протекало с 1-го дня до момента обследования?____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Проводилось ли лечение до поступления в стационар и его результаты, наличие реакций на лекарства.______________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение по анамнезу заболеваний и жалобы.______________________________

____________________________________________________________________

 

Анамнез жизни ребёнка до 3 - х лет.

1. От какой беременности и какой по счёту ребёнок (если беременность не первая,

2. то чем закончилась предыдущая?)_____________________________________________

3. Как протекала беременность у матери _________________________________________

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?__________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Закричал ли ребёнок сразу, какой был крик (громкий, слабый)?____________________

6. Масса тела и рост при рождении. _________________

7. Когда приложили к груди, как взял грудь, через сколько часов прикладывали

ребёнка к груди (число и часы кормления)?____________________________________

8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила ли пупочная ранка?____________________

9. Была ли физиологическая потеря массы новорожденного и когда она

восстановилась? ______________________ ___________________________________

10. Заболевания в период новорожденности__________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

11. На какой день и с какой массой тела ребёнок был выписан.___________________________

12. Физическое развитие ребёнка: (увеличение роста и массы тела на первом году

жизни (по месяцам) и после года).____________________________________________

13. Развитие статики и моторики (когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, ходить, стоять, бегать)_________________

___________________________________________________________________________

 

14. Психическое развитие: когда стал улыбаться,_ ___________________ гулить,

узнавать мать,________ произносить отдельные слова,__________ фразы;___________

15. запас слов к году,___________ к 2 годам_______

 

16. Поведение ребёнка дома и в коллективе.____________________________________

17. Сон, его особенности и продолжительность._________________________________

18. На каком вскармливании находится ребёнок:________________________________

активность сосания,___________________ чем докармливают ребёнка,__________

с какого возраста,_______________ количество докорма._____________

19. Получал ли соки (какие),_______________ витамин «Д»,- с какого возраста,_____

в каком количестве?_____________ Когда начал получать прикорм,__________

его количество,___________ последовательность введения,____________________

переносимость?______________ Время отнятия от груди.______________________

20. Особенности вкуса и аппетита.____________________________________________

21. Питание ребёнка к началу настоящего заболевания.___________________________

Аллергические реакции на пищевые продукты.______________________________

22. Когда прорезались зубы и порядок их прорезывания?_________________________

23. Перенесённые заболевания (когда и какие?), в том числе инфекционные,

хирургические вмешательства.__________________________________

24. Профилактические прививки: _____________________________________________

реакции на прививки._______________________________________________________

25. Туберкулиновые пробы (Манту), когда проводились, их результат._____________

26. Контакт с инфекционными больными.______________________________________

Анамнез жизни детей старшего возраста.

1. Какой по счёту ребёнок?__________________________________________________

2. Как развивался в период раннего детства (до 3-х лет)?________________________

__________________________________________________________________________

3. Поведение дома и в коллективе (для школьников - успеваемость в школе, какие

предметы предпочитает)?_________________ ________________________________

4. Перенесённые заболевания, в том числе хирургические вмешательства._________

5. Профилактические прививки._____________________________________________

6. Туберкулиновые пробы (Манту), когда проводились, их результат._____________

7. Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарства, прививки.___________

8. Контакт с инфекционными больными.______________________________________

Семейный анамнез.

1. Родители   Ф.И.О. возраст место работы, должность мать       отец

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (туберкулёз, сифилис, токсикоплазмоз, алкоголизм, психические, нервные, эндокринологические и аллергические заболевания).______________________

 

3. Состояние здоровья всех детей в семье

 

4. Генеалогическое дерево в 3-х поколениях

 

Материально бытовые условия.

1. В какой квартире проживает _____________________ _________________

2. Число проживающих детей и взрослых ____________________________

3. Посещает ли ребёнок детские учреждения ___________________

4. Кто ухаживает за ребёнком?_______________________________

5. Состояние здоровья лица, ухаживающего за ребёнком.

6. Имеет ли ребёнок отдельную кровать? Обеспечен ли он бельём, игрушками?

Имеется ли одежда по сезону__________________________

7. Соблюдается ли режим дня.__________

8. Какова продолжительность прогулок и сна

9. Режим питания, нагрузка в школе_________________________________

10. У школьников - распорядок дня, дополнительные нагрузки._______________

Общее заключение по анамнезу:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Объективные исследования.

Состояние больного____________________________________________________

Положение в постели____________________________________________________

Сознание больного______________________________________________________

Нервная система: настроение_______________ сон,_____________ аппетит._______

Рефлексы и симптомы новорожденных:_____________________________________

Ширина глазных щелей, косоглазие, нистагм,________________________________

Величина зрачков и реакция их на свет.______________________________________

Моторные и психические функции в момент обследования

Менингиальный синдром __________________________________________________

Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: _____________________________

Подкожная клетчатка _____________________________________________________

Мышечная систем ________________________________________________________

Тургор тканей ___________________________________________________________

Костная система__________________________________________________________

 

Органы дыхания: носовое дыхание__ _ ЧДД

 

экскурсии грудной клетки _________________________________________________

тип дыхания____________________перкуторныйзвук_______________________

аускультативно_______________________________________________________

Органы кровообращения: область сердца__________________________________

тоны сердца______________________________________________________________

ЧСС_______________Пульс_____________________________________________

АД______________________

Орган пищеварения: язык_______________________________________________

Печень_______________________________________________________________

Стул__________________________________________________________________

Органы мочевыделения: область почек____________________________________

отеки___________________________________________________________________

симптом Пастернацкого__________________________________________________

Мочеиспускание______________________диурез____________________________