Эталоны ответов к задаче n 14

Предварительный диагноз: острый нефритический синдром.

Диф. диагноз: острый гломерулонефрит, обострение хронического гломерулонефрита, начало подострого гломерулонефрита.

План обследования: динамика уровня креатинина, электролитов. Уровень противострептококковых антител. Общий белок, фракции. УЗИ почек (увеличение размеров, отек паренхимы). Глазное дно: ретинопатия при хроническом и подостром гломерулонефрите. Рентгенография грудной клетки (признаки застойных явлений). Нефробиопсия.

Лечение: при остром - симптоматическое (бессолевая диета, ограничение белка, салуретики, гипотензивные), антиагреганты, антикоагулянты, глюкортикостероиды при неэффективности, при хроническом - патогенетическая терапия, при подостром - пульс-терапия, плазмоферез.

З А Д А Ч А N 15

У Пациента С., жителя сельской местности, внезапно поднялась температура до 40⁰С, резко уменьшилось количество мочи, появились боли в пояснице, тошнота, рвота. При поступлении состояние тяжелое, лицо гиперемировано, на коже живота единичные петехиальные высыпания, выраженная инъекция сосудов склер. АД - 110/70 мм рт. ст. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области проекции почек. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Отеков нет. Диурез - 100 мл.

При обследовании: креатинин - 660 мкмоль/л, мочевина - 27,0 ммоль/л, калий - 6,5 ммоль/л. Общий анализ крови: эр. - 4,1х10/л, Нв - 131 г/л, ц.п. - 0,9; лейк. - 15,2х10/л, эозинофилы - 1%, нейтрофилы: пал. - 12%, сегм. - 65%, лимфоциты - 8%, моноциты - 14%, СОЭ - 46 мм/час. Общий анализ мочи: уд. вес - 1002, белок - 0,38 г/л, лейк. - 1-2-3 в п/зр., эр. - 15-20 в п/зр. УЗИ: резкое увеличение размеров почек.

Предварительный диагноз.

Какие дополнительные методы необходимы для подтверждения диагноза.

Дифференциальный диагноз.

Неотложная терапия. Показания к гемодиализу.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 15:

Кровь на ГЛПС: положительный результат в разведении 1/128, нарастание титров в парной сыворотке.

Кровь на лептоспироз: отрицательная.

Динамика электролитов: калий - 6,5-7,0-5,8-4,9-3,0-4,5 ммоль/л, натрий - 145-135-129-135 ммоль/л, кальций - 2,3-2,2 ммоль/л, хлор - 110-100-97 ммоль/л.

Динамика уровня креатинина: 660-720-500-375-210-100-88 мкмоль/л.

Динамика уровня мочевины: 27-34-36,5-28-19-13-7-5,5-5 ммоль/л.

Общий анализ крови, общий анализ мочи см. в задаче.

УЗИ почек: почки резко увеличены в размерах до 14 на 7,5 см, паренхима отечная, пониженной эхогенности, толщиной 25 мм ЧЛК сдавлен отечной паренхимой.

8. Рентгенография органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений нет, легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 15

Предварительный диагноз: ГЛПС. Острая почечная недостаточность, олигоанурическая стадия.

Диф. диагноз: острый пиелонефрит, осложненный ОПН или ОПН другой этиологии.

План обследования: кровь на ГЛПС, лептоспироз. Динамика электролитов, креатинина, мочевины, общего анализа крови и мочи. УЗИ почек: увеличение размеров, отек паренхимы со сдавлением ЧЛК извне. Рентгенография грудной клетки: признаки гипергидратации.

4. Принципы лечения:
- неотложная терапия - экстренная госпитализация, диета с ограничением белка, калия, жидкости
- мочегонные лазикс до 1000 мг), осмодиуретики
- инфузионная терапия - объем вводимой жидкости = диурез + 500 мл
- для борьбы с гиперкалийемией: препараты кальция, 40% глюкоза с инсулином
- ликвидация ацидоза: 4% - 200 мл бикарбоната натрия
- профилактическая антибактериальная терапия (кроме нефротоксичных).

Показания к гемодиализу: гиперкалийемия выше 6,5 ммоль/л, длительный период олигоанурии (более 3 дней), креатинин более 1000 мкмоль/л, ацидоз, гипегидратация, уремическая энцефалопатия.

З А Д А Ч А N 16

Пациентка В., 57 лет, страдает ревматоидным артритом в течение 20 лет. Проводилось лечение преднизолоном, препаратами золота, НПВС. Год назад впервые выявлена протеинурия - 1,3 г/л. В настоящее время появились отеки ног. Для уточнения характера поражения почек поступила в клинику. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Отеки голеней, стоп. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 100/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, плотная. Лабораторные данные: Нв - 130 г/л, СОЭ - 64 мм/час, тромбоциты - 483х10/л, общий белок - 42 г/л, альбумины - 19 г/л, креатинин - 120 мкмоль/л, суточная протеинурия - 8,2 г.

Предварительный диагноз.

План обследования. Какой наиболее достоверный способ диагностики заболевания почек.