Хир.лечение- деторсия (расправление петли кишки) и декомпрессия (опорожнение кишки от содержимого)

№5

Больной 38 лет оперирован по поводу перфоративной язвы желудка, разлитого серозно-фибри-нозного перитонита. Было выполнено ушивание перфорации, дренирование брюшной полости. На 3-й сутки после операции появилось вздутие живота, тошнота, была однократная рвота. Стула не было, газы не отходили. При осмотре: состояние больного средней тяжести. Пульс - 88 в минуту. Живот равномерно вздут, при пальпации мягкий, болезненный в области операции. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая, единичными волнами, "Шум плеска" не опреде­ляется. По дренажам, из брюшной полости, отделяемого нет. При рентгенографии брюшной полос­ти имеются единичные, мелкие уровни жидкости.

1. Какое осложнение возникло в раннем послеоперационном периоде? Послеоперационный парез кишечника

2. Основные проявления данного осложнения. Кишечная непроходимость, вздутие живота. Перистальтика вялая, единичными волнами, "Шум плеска" не опреде­ляется. По дренажам, из брюшной полости, отделяемого нет.

3. Проведение, каких лечебных мероприятий, могут помочь в диагностике? Обзорная рентгенография в двух положениях больного (горизонтальном и вертикальном), Пассаж бария по кишечнику.

4. Алгоритм лечебных мероприятий. необходимо производить постоянное опорожнение желудка при помощи зонда. Помимо этого, используется блокада симпатической иннервации, которая достигается новокаиновой паранефральной блокадой. При угрозе развития динамической непроходимости и для лечения стойких парезов наиболее эффективной является перидуральная блокада. Следующим направлением лечебного воздействия на борьбу с парезом является применение методов рефлекторной стимуляции моторики кишечника, таких как массаж брюшной стенки, масляные, эфирные или полуспиртовые компрессы, лечебные клизмы и раздражение газоотводной трубкой прямой кишки.

5. Профилактика, прогноз. Прогноз зависит от своевременной оказании помочи, чем раньше тем лучше прогноз. Достаточно эффективным методом профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника является введение новокаина в основание брыжейки тонкой кишки через тонкую полихлорвиниловую трубочку, установленную во время операции. В течение 2—5 дней (до отхождения газов) в трубочку вводят 50 мл теплого 0,25%-ного раствора новокаина и 10 тыс. ЕД гепарина 3—4 раза в сутки.

№6

Больная 62 лет поступила в отделение через 12 часов от начала заболевания с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту. В анамнезе - аппендэктомия. Боли появились после приема растительной пищи. Состояние больной средней тяжести. Пульс - 92 уд. в минуту. Живот умеренно вздут, отмечается западение правой подвздошной области. В проекции восходящей ободочной кишки пальпируется мягко-эластическое опухолевидное образование овальной формы. Перистальтика усилена, с резонирующим оттенком. При ректальном исследовании имеются кровя­нистые выделения из прямой кишки. Выполнена ирригоскопия, при этом определяется симптом «двузубца».

1. Ваш диагноз. Илеоцекальная форма инвагинации

2. Какие объективные и дополнительные данные подтверждают ваш диагноз? Живот умеренно вздут, отмечается западение правой подвздошной области. В проекции восходящей ободочной кишки пальпируется мягко-эластическое опухолевидное образование овальной формы. Перистальтика усилена, с резонирующим оттенком. При ректальном исследовании имеются кровя­нистые выделения из прямой кишки. Выполнена ирригоскопия, при этом определяется симптом «двузубца».

3. С каким заболеванием будете проводить дифференциальную диагностику? проводится с заболеваниями, сопровождающимися болями в животе, рвотой и кровянистыми выделениями. Это геморрагические диатезы. Дизентерия характеризуется повышением температуры в начале заболевания, быстрым нарастанием токсикоза, наличием жидких каловых масс со слизью, гноем и прожилками крови, а при инвагинации выделение каловых масс редкое, впоследствии и совсем прекращается, а выделение слизи и крови нарастает. При дизентерии отсутствуют характерные для инвагинации приступообразные боли в животе и не определяется инвагинат. Тромбоза мезентериальных сосудов

4. Лечение и его объем. Консервативное - введения зонда и промывания желудка, применения спазмолитиков, наркотиков, очистительных клизм. Хирургическое – ликвидация механической непроходимости.

№7. Больной 28 лет поступил в клинику с жалобами на боли в правой подвздошной области с иррадиацией в правое бедро и половые органы.

Заболел 12 часов назад, когда появились боли в животе, была рвота, небольшой озноб.

Объективно: общее состояние больного удовлетворительное. Температура тела 37,7^оС, пульс 84 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, при пальпации отмечается небольшая болезненность в правой подвздошной области, отчетливая болезненность над гребешком правой подвздошной кости. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского отрицательные. Положительные симптомы Яуре-Розанова, Габая, Пастернацкого справа.

Анализ крови: лейкоцитов 11,7х10⁹/л, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево. Анализ мочи: удельный вес 1018, белка нет, свежие эритроциты 1-3 в п/з.

Ваш предполагаемый диагноз?

Дифференциальная диагностика?

Нужны ли дополнительные методы обследования?

Тактика и план лечения?

Ответ: 1. Ретроцекальный аппендицит (воспаление червеобразного отростка позади слепой кишки).

Дифференцируют с заболеваниями органов брюшной полости и грудной клетки. Дифференциальный диагноз острого аппендицита и правосторонней почечной колики в типичных случаях не представляет больших затруднений. При правосторонней почечной колике наблюдаются характерная иррадиация болей во внутреннюю поверхность правого бедра, дизурические расстройства, а в моче, как правило, появляются неизмененные эритроциты. Дифференциальный диагноз проводят также с острых холециститом и панкреатитом, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимостью, пищевой токсикоинфекцией, правосторонней пневмонией, острым инфарктом миокарда. В диагностически неясных ситуациях необходимо использовать дополнительные методы исследования (исследование крови на амилазу, обзорное рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полости, электрокардиографию и др.). Тщательный сбор анамнеза, оценка и анализ всех клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований позволяют поставить правильный диагноз.

Нет, скорее всего.

Лечение хирургическое. Общепринятой тактикой лечения острого аппендицита является ранняя операция. На догоспитальном этапе помощь больному острым аппендицитом ограничивается назначением постельного режима, запрещением приема пищи и жидкости.

Доступом Волковича-Дьяконова. Основной этап операции при остром аппендиците — аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Аппендэктомия технически может быть проведена одним из двух способов: типичная и ретроградная.

Иногда выполняется ретроградная аппендэктомия. В данном случае хирург может воспользоваться специальным приемом: подтягиванием слепой кишки кверху и медиально (прием Спивака). Это поможет поэтапно открыть ретроцекальное пространтсво, пересекая сращения (слепокишечные складки — plicae caecalis)

№ 8 Больному 37 лет произведена операция аппендэктомия. Удален гангренозно измененный отросток, брюшная полость дренирована.

На 4-е сутки послеоперационного периода состояние больного ухудшилось. Появилась гектическая температура. Язык суховат, живот умеренно вздут, при пальпации мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Появились боли, усиливающиеся при вдохе в правой половине грудной клетки и в области правого подреберья. Положительные симптомы Крюкова, Дюшена.