Клиническая классификация острых вирусных гепатитов

A. По выраженности клинических проявлений:

1) клинические варианты: желтушный, безжелтушный, стертый;

2) субклинический (инаппарантный) вариант.

Б. По цикличности течения:

 

1) острое;

2) затяжное (более 3 месяцев);

3) хроническое (более 6 месяцев);

4) с рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными).

B. По тяжести:

1) легкая;

2) средней тяжести;

3) тяжелая;

4) фульминантная.

Г. Осложнения:

 

1) печеночная кома;

2) функциональные и воспалительные заболевания желчных путей и поджелудочной железы

Д. Исходы:

1) выздоровление;

2) затянувшаяся реконвалесценция;

3) затяжное течение;

4) бессимптомное вирусоносительство;

5) хронический гепатит;

6) цирроз печени;

7) первичный рак печени.

 

Независимо от типа возбудителя в течении типичных желтушных форм вирусных гепатитов различают следующие периоды болезни: инкубационный, преджелтушный, желтушный и период реконвалеоценции.

Инкубационный период при ВГА колеблется от 10 до 50 дней, при ВГЕ - от 14 до 60 дней, при ВГВ и ВГС от 4 недель до 6 месяцев, при острой D-инфекции у вирусоносителя гепатита В инкубационный период короче, от 1 до 2 месяцев.

Преджелтушный период по своей длительности колеблется от 1 до 20 дней. Начинается остро или постепенно. В зависимости от клинических проявлений различают следующие варианты преджел-тушного периода:

1. Гриппоподобный - заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до высоких цифр (38-39 °С), головной боли, ломоты во всем теле. Катаральные проявления очень редки. В этих случаях при обращении к врачу ставится диагноз "грипп" или "ОРЗ". Однако в отличие от гриппа у пациентов нет трахеита и локализации головной боли в лобно-височных отделах, надбровных дугах, что патогномонично для гриппа. В отличие от ОРВИ нет катаральных явлений, которые при этих заболеваниях выражены значительно. Длительность 3-5 дней.

2. Астено-вегетативный вариант - проявляется слабостью разной интенсивности, сниженной работоспособностью, повышенной утомляемостью, частой сменой настроения. В этих случаях больные редко обращаются за медицинской помощью.

3. Артралгический вариант - начинается постепенно с болей в суставах, носящих летучий характер, не сопровождающихся припухлостью и гиперемией. Боли беспокоят обычно ночью, иногда сопровождаются субфебрилитетом и крапивницей. В этих случаях высказываются предположения о возможном наличии у пациента полиартритов различной этиологии.

4. Диспепсический вариант - тоже начинается постепенно с ухудшения аппетита вплоть до его отсутствия. Присоединяется чувство тяжести или тупые боли в эпигастрии или в правом подреберье, тошнота, рвота. Дисфункция кишечника возможна, но не типична для этого заболевания.

5. Смешанный вариант - наиболее часто встречающийся, когда наблюдаются различные комбинации нескольких вариантов преджелтушного периода.

Следует помнить, что наличие гриппоподобного варианта в преджелтушном периоде характерно для ВГА. Артралгический вариант преджелтушного периода свидетельствует о наличии ВГВ. Диспепсический и астеновегетативный варианты наблюдаются при всех гепатитах. Независимо от этиологии ВГ в конце преджелтушного периода отмечается потемнение мочи, а затем обесцвечивание кала. Уже в конце преджелтушного периода отмечается повышение активности AЛАТ. В общем анализе крови определяются лейкопения, моноцитоз и замедление СОЭ.

Желтушный период начинается с появления иктеричности склер, слизистых оболочек ротоглотки, а в дальнейшем и кожи. С появлением желтухи некоторые симптомы, наблюдающиеся в преджелтушном периоде, исчезают или стихают: снижается темпера­тура, проходят артралгии. Желтушный период делят на три стадии: нарастания, максимального развития и снижения желтухи. Интенсивность желтухи нарастает в течение недели при ВГА и в течение 2-3 недель при ВГВ, степень ее обычно соответствует тяжести болезни. Отмечаются слабость, сонливость, снижение аппетита, ноющие боли в правом подреберье.

При объективном исследовании больных выявляется желтушная окраска кожи и склер, слизистой оболочки ротовой полости (мягкого нёба, уздечки языка). Определять желтушную окраску важно при дневном освещении. У большинства больных наблюдаются брадикардия, гипотония, выслушиваются глухие сердечные тоны. Язык обложен серым налетом. Живот часто болезненный в правом подреберье. Размеры печени увеличены на 1-2 см по правой срединно-ключичной линии и вверх до IV-V ребра. Край печени ровный, закругленный, поверхность ее гладкая, эластичная. Резкая болезненность печени является признаком тяжелого течения заболевания. Левая доля увеличена чаще и в большей степени, чем правая. Обычно нет параллелизма между степенью увеличения печени и тяжестью течения: при выраженной желтухе и интоксикации печень может сохранить нормальные размеры, что следует расценивать как плохой прогностический признак. Селезенка бывает увеличена редко, обычно она эластичная, безболезненная. На высоте болезни кал серого цвета, моча темная. Вторая неделя желтухи характеризуется снижением уровня билирубина в сыворотке крови, нормализацией окраски кала. В целом желтушный период длится 7-15 дней при ВГА и до 4-8 недель при ВГВ.

Период реконвалесценции. Одним из первых признаков этого периода является восстановление нормальной окраски мочи. Постепенно улучшается аппетит, исчезает желтуха, причем сначала светлеет кожа конечностей, затем лицо и в последнюю очередь -склеры. Такая цикличность в течении гепатита характерна для типичной желтушной формы.

Следует отдельно выделить желтушную форму с холестатическим компонентом или синдромом. В первом случае имеются клинические (кожный зуд) либо биохимические (повышение уровня бета-липопротеидов более 4-6 г/л, ЩФ, холестерина) признаки холестаза при наличии выраженных изменений показателей цитолиза. Во втором случае отмечается наличие и тех, и других признаков. Холестатические проявления возможны при всех гепатитах, но чаще они наблюдаются при ВГВ.

Безжелтушная форма характеризуются началом болезни по какому-либо варианту преджелтушного периода, не сменяющегося желтухой. Могут отмечаться слабовыраженные признаки интоксикации, увеличение печени. При обследовании крови отмечается достоверное повышение активности АЛАТ и тимоловой пробы, наличие специфических маркеров гепатита.

Стертая форма заболевания протекают с минимально выраженной и быстро проходящей симптоматикой в сочетании с незначительным повышением активности АЛАТ и наличием специфических маркеров вирусного гепатита.

Субклиническая форма (инаппарантная) не имеет никаких клинических проявлений. Выявляется обычно у населения в эпидемических очагах, при обследовании доноров или при плановом обследовании медицинских работников. У таких больных достоверно повышены АЛАТ и тимоловая проба, а также обнаруживаются специфические маркеры гепатита.

Вирусоносительство выявляется при ВГВ, если обнаружение HBsAg и/или HBeAg не сопровождается ни клиническими симптомами, ни изменениями биохимических показателей. Оно может быть одной из форм HBV-инфекции, а также остаточным явлением после перенесенной острой фазы гепатита.

По степени тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы вирусного гепатита. Показателем тяжести болезни является выраженность интоксикации, интенсивность нарастания желтухи, уровень общего билирубина, выраженность показателей цитолиза.

Легкая степень тяжести характеризуется слабовыраженной интоксикацией или ее отсутствием, небольшой желтухой. Общее количество билирубина не превышает 100 мкмоль/л, протромбиновый индекс не изменен.

Среднетяжелая степень тяжести проявляется умеренно выраженной интоксикацией и желтухой. Уровень биллирубина в пределах 100-200 мкмоль/л, протромбиновый индекс не изменен или незначительно снижен.

При тяжелой форме заболевания выражена интоксикация: головная боль, адинамия, апатия, раздражительность, плаксивость, угнетенное состояние, тревожный сон. Часто наблюдаются тошнота, повторная рвота, тупые боли в области печени. Общее количество билирубина более 200 мкмоль/л, снижен протромбиновый индекс.

Фульминантная форма ВГ характеризуется бурным развитием острой печеночной недостаточности с летальным исходом в первые дни болезни.

По длительности течения заболевания мы различаем острое (до 3 месяцев), затяжное (от 3 до 6 месяцев) и хроническое течение (свыше б месяцев).

Вирусный гепатит А протекает остро, не дает исходов в хроническую форму, изредка наблюдается затяжная реконвалесценция. В этих случаях отмечается увеличение печени, сохранение незначительно повышенных цифр АЛАТ и тимоловой пробы.

Затяжное течение наблюдается у больных ВГВ, характеризуется сохранением симптомов, свойственных желтушному периоду острой формы болезни. Клинически проявляется в виде обострений или рецидивов. В основе имеется затяжной цитолитический процесс, иногда возможно присоединение холестатического синдрома. Особо выделяют так называемые "биохимические" рецидивы, которые характеризуются гиперферментемией и изменением осадочных проб при отсутствии клинических признаков ухудшения. Продолжительность затяжной формы заболевания до 6 месяцев. Она наблюдается у наркоманов, а также при сопутствующих заболеваниях печени, желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, у больных сахарным диабетом. Возникновению затяжных форм способствует поздняя госпитализация, а следовательно, и позднее лечение, нерациональное применение кортикостероидов.

При вирусном гепатите С острая фаза протекает чаще в виде субклинической и безжелтушной формы (до 80-95% всех случаев) и поэтому у большинства больных остается нераспознанной. Клинически манифестные формы ОВГС протекают в легкой, реже среднетяжелой форме. Выздоровление после перенесенного ВГС наступает не более, чем у 15-25% переболевших, в остальных случаях (75-85%) развивается хронический гепатит. Характерной особенностью гепатита С является длительное (до 12-14 лет) малосимптомное течение с постепенным прогрессированием, развитием выраженной клинической картины гепатита, а затем цирроза печени и (или) первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Циррозом печени завершается хронический гепатит С у каждого четвертого больного.

Клиническое течение гепатита D зависит от особенностей инфицирования. Так, если заражение вирусами гепатита В и D произошло одновременно (коинфекция), то развивается микст-гепатит - острый ВГВ с дельта-агентом. В этих случаях высок риск развития тяжелых и фульминантных форм с летальностью от 2 до 20%. При наслоении D-инфекции на носительство HBsAg или ВГВ происходит суперинфицирование: острая дельта-инфекция у вирусоносителя гепатита В. Острый ВГD в данном случае протекает многоволново, с повторными обострениями, нередко с развитием отечно-асцитического синдрома и резкими нарушениями белково-синтетической функции печени (высокая гипергаммаглобулинемия в начале желтушного периода). У этой группы больных высок процент формирования хронического гепатита с ранним развитием цирроза печени.