II. Перкуссия грудной клетки

ОБЩИЙ ОСМОТР

1) Оценка состояния больного. Вынужденные положения

Определяется по следующим признакам:

1. Состояние сознания	2. Положение больного
3. Внешний вид	4. Состояние кожных покровов

В зависимости от степени тяжести различают состояния больного:

А) Удовлетворительное – сознание ясное, активен, полностью себя обслуживает, общителен.

Б) Средней тяжести – сознание ясное, малоактивен, не стремится к общению. При внешнем осмотре могут выявляться патологические признаки.

В) Тяжелое состояние- расстройства сознания (ступор, сопор). Вынужденное положение в постели, не обслуживает сам себя. Патологическая маска, патологические изменения кожных покровов и слизистых, расстройства дыхания, кровообращения и д.р

Г) Крайне тяжелое – сознание может (и чаще всего) отсутствует. Пассивное положение в постели. Патологические признаки при внешнем осмотре. Может резко наступить клиническая смерть.

Д) Клиническая смерть – полное прекращение дыхательных движений, сердечных сокращений, падение АД. Необратимых изменений во внутренних органах еще не произошли.

Виды сознания:

* Ясное	* Эйфория
* Ступор (оглушение) – плохо ориентируется в окружающей обстановке и не всегда правильно отвечает на вопросы	* Сопор – больной в состоянии спячки, но при сильном раздражении может прийти в себя. Коленные и сухожильные рефлексы сохранены
* Кома – состояние глубокой спячки, мышцы расслаблены, сохранены только дыхательные движения и сердечные сокращения. Рефлексы отсутствуют.

Виды ком:

Миоз (сужение зрачка)	Мидриаз (расширение зрачка)
Наркотическая Почечная	Печеночная Мозгова Диабетическая	Эпилептическая Алкогольная Анемическая Тепловой удар

 

Положение больного

1. Активное

2. Пассивное (без сознания)

3. Вынужденное

Вынужденное положение – больной принимает позу, которая уменьшает болезненные ощущения, одышку.

Вынужденное положение	Характеристика
Патологии сердца и кровообращения
Orthopnoe	Поднята голова, опущены ноги. Уменьшение одышки, снижение стояния диафрагмы, что улучшает кровообращение легких и сердца. При опущеных ногах часть крови депонируется в сосудах нижних конечностей из-за чего снижается ОЦК и облегчается работа сердца
На правом боку	При кардиомегалии (увеличение размеров сердца)
Стоя без движения (симптом витрин)	Характерно во время приступа стенокардии
С наклоном вперед	Характерно для гидроперикарда
Патологии дыхательной системы и грудной клетки
На больном боку	Характерно для больных с долевой пневмонией, сухим плевритом, синдромом полости, сообщающейся с бронхом.
Поза кучера	Сидя на краю кровати, уперевшись в него (край) руками для фиксации плечевого пояса и задействования дополнительной мускулатуры грудной клетки. Характерно во время приступа бронхиальной астмы.
На здоровом боку	При переломах ребер
При патологиях внутренних органов брюшной полости
Лежа на спине с приведенными к животу ногами	Уменьшение натяжения мышц брюшной стенки. Характерно для пациентов с сильными болями в животе. (приступ аппендицита, язвенная болезнь желудка)
Лежа на животе	Характерно для больных с наличием опухолей поджелудочной железы, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.
Коленно-локтевая поза	Характерно для больных опухолью желудка, поджелудочной железы и др.
«Причудливое положение»	Пациент то сидит на корточках, то встает, то ложится. Характерно в момент возникновения колики.
Другие патологии
«Поза легавой собаки» На боку с запрокинутой головой и притянутыми к животу согнутыми ногами	Характерно для больных столбняком, менингитом

 

2) Определение телосложения и конституционного типа

Телосложение может быть ПРАВИЛЬНЫМ и НЕПРАВИЛЬНЫМ.

Правильное телосложение – обе половины тела симметричны, размеры отдельных частей тела пропорциональны, отсутствует деформация грудной клетки, конечностей, позвоночника и др.

Неправильное телосложение – Видимая на глаз ассиметрия участков тела, их диспропорция.

Конституция – совокупность индивидуальных, относительно устойчивых морфологических и функциональных особенностей человека.

Конституционные типы телосложения:

Гиперстенический тип – Индекс Пинье<10. Короткая шея и конечности, широкая грудная клетка, расширенные межреберные промежутки, ребра расположены почти горизонтально, над – и подключичные ямки сглажены. Эпигастральный угол тупой.

Астенический тип – Индекс Пинье>30. Длинная шея, конечности. Удлиненная, узкая и плоская грудная клетка. Межреберные промежутки сужены, над- и подключичные ямки резко выражены. Сильно выступают лопатки. Эпигастральный угол острый.

Нормостенический тип – Индекс Пинье 10<Ип<30. Эпигастральный угол прямой.

3) Осмотр лица. Патологические маски.

Патологические маски

Патологическая маска	Характеристика
Маски, связанные с патологиями сердца
Facies mitralis	Общая бледность. Эритема в виде бабочки, синюшность губ. Характерно при митральных пороках сердца
Лицо больного септическим эндокардитом	Цвет кожи «кофе с молоком»
Маски, связанные с патологиями МПС
Лицо почечного больного	Бледное, отечно, суженая глазная щель, отечные веки
Лицо больного с уремией	Кожа бледная, сухая, со следами расчесов из-за зуда. На коже отложения мочевой кислоты в виде сахарной пудры
Маски, связанные с патологиями системы дыхания
Facies pneumonica	При долевой пневмонией Характерно наличие румянца на щеке со стороны пораженного легкого. Глаза блестят, губы сухие. На губах и вокруг носа герпетические высыпания. Возбужденное, страдальческое выражение лица.
Лицо больного во время приступа бронхиальной астмы	Бледное, напряженное, одутловатое лицо с цианозом губ. Стремление больного сделать глубокий вдох.
Facies phtisicus	При туберкулезе легких. Горящие, глубокие глаза, склеры которых ясно-голубого цвета на белом исхудавшем лице с ярким румянцем.
Маски, связанные с патологиями эндокринной системы
Кахексическое лицо	Осунувшееся с земленистым оттенком
Лицо восковой куклы	При В12-дефицитной анемии. Слегка одутловатое, бледное с лимонно-желтым оттенком кожи.
Лицо больного тиреотоксикозом (Базедова болезнь)	Испуганное, тревожное, с выпученными глазами
Facies mexidemica	При гипотериозе (мексидеме). Амимичное, маловыразительное, равномерно отечное, глазные щели узкие, бледно-желтая сухая кожа.
«Лунообразное лицо» (кортикостероиды)	При синдроме Иценко-Кушинга. Округлое синюшно-красное лицо, с развитым оволосенением в женщин и наличием угревой сыпи.
Лицо больного акромегалией (СТГ)	Крупные и грубые черты лица. Резко увеличен нос, губы, надбровные дуги, нижняя челюсть, язык.
Другие патологические маски
Лицо Гиппократа	Мертвенно-бледная окраска кожи с синюшным оттенком и крупными каплями холодного пота. Черты лица заостренные
Facies fibrilis	При лихорадке. Румянец на щеках,блестящие глаза, сухие губы.
Лицо больного столбняком	Выражен сардонический смех (губы – смеются, лоб – плачет)
Лицо больного системной красной волчанкой	Эритема на коже в виде сыпи на носу и щеках (бабочка)

 

4) Осмотр глаз. Синдром Горнера

Область осмотра	Характерные патологии
ВЕКИ	Отечность век
Ксантелазмы
Опущение одного верхнего века (птоз)
Темная окраска век
Синева под глазами
ГЛАЗНАЯ ЩЕЛЬ	Пучеглазие (экзофтальм)
Западение глазных яблок (энофтальм)
Широкая глазная щель с редким миганием
ЗРАЧОК	Сужение зрачка (миоз)
Расширение зрачка (мидриаз)
Неравномерное расширение зрачков (анизокирия)
Дрожание глазных яблок + косоглазие
Пульсация зрачка
Изменение реакции зрачка на свет
РАДУЖНАЯ ОБОЛОЧКА	Желтоватое кольцовокруг радужки
Зеленовато-Бурое кольцо Кайзера-Флейшера по периферии радужки
РОГОВИЦА	Помутнение роговицы
СКЛЕРЫ	Симптом голубых склер
Инъецированность сосудов склер
КОНЪЮНКТИВА	Точечные геморрагии на конъюнктиве

 

Синдром Горнера – клинический синдром, вызванный поражением симпатической нервной системы.
Характеризуется: ПЭМ: Птоз, Энофтальм, Миоз

5) Осмотр ротовой полости

Осмотр языка

Симптом	Характеристика
Сухость языка	При воспалении брюшины, почечной недостаточности, тяжелой интоксикации, обезвоживании
Обложенность языка	При заболеваниях ЖКТ, запорах, инфекционных заболеваниях
Малиновый язык	При заболеваниях печени
«Лакированный язык»	При раке желудка, хроническом колите, пеллагре, В12-дефицитной анемии
«Географический язык»	При экссудативном диатезе, авитаминозе
«Вересковый язык»	При заболеваниях органов дыхания

Пятна Филатова-Коплика – это специфическая сыпь на слизистой оболочке рта, размером 1-2 мм в диаметре, серовато-белого цвета, с красной каймой по периферии, расположенные на слизистой оболочке щек, губ, десен. Являются симптомом кори.

6) Осмотр области шеи

Осмотр позволяет выявить:

w характерную деформацию в переднем отделе шеи, вызванную увеличением щитовидной железы и щитовидных лимфоузлов.

w «Пляску каротид»

w Положительный венный пульс.

Воротник Стокса - выраженная отечность лица, шеи и верхней половины грудной клетки при перикардите и опухолях средостения.

Скрофулодерма – рубцы от вскрывшихся лимфоузлов при туберкулезе.

7) Исследование костей

Чаще всего можно выявить всевозможные деформации позвоночника:

* Кифоз – с выпуклостью назад и образованием горба.

* Сколиоз – боковое искривление.

* Лордоз – с выпуклостью вперед.

* Кифосколиоз – с выпуклостью назад и вбок.

 

8) Исследование суставов

Типы деформации кисти

Название	Характеристика
«Тюленьи ласты»	При лучевой косорукости
«Пуговичная петля»	При ревматоидном артрите
«Лебединая шея»	При ревматоидном артрите
«Барабанные палочки»	При хронических заболеваниях сердца, легких, печени
Узелки Гебердена	Это плотные костные разрастания в виде узелков на основаниях концевых и головках средних фаланг
Узелки Бушара	Это твердые образования у основания средних фаланг кистей при деформирующем артрозе.
«Когтистая лапа»	При склеродермии
Непропорциональное увеличение	При акромегалии
«Печеночные ладони»	Гиперепия ладоней в области thenarиhypothenar
КонтрактурюДюпюитрена	Это фиброзное перерождение ладонного апоневроза, появление его укорочение и утолщения, затрудненное разгибание пальцев в проксимальных межфаланговых суставах
Подагрический артрит	Отек и гиперемия сустава больного пальца стопы
Подагрические тофусы	Плотные безболезненные бугристости, образующиеся в области локтевых суставов, пальцев кистей и стоп, с их деформацией.

 

9) Осмотр кожных покровов. Оценка тургора кожи

Патологические разновидности окраски кожных покровов

Окраска	Характеристика
Бледная	Снижение содержания гемоглобина в крови при анемии
Гиперемия	Увеличение содержания гемоглобина в крови
Эритема щек и спинки носа	Под действием внешней среды и при фотосинсибилизации, вызванной лекарственными препаратам, косметикой, аутоиммунными заболеваниями
Желтушность	Из-за накопления в крови большого количества билирубина. Механическая желтуха – оливковый Гемолитическая желтуха – лимонный Паренхиматозная – оранжевый
Цианоз	Накопление в крови восстановленного гемоглобина из-за нарушения вентиляционной способности легких и газообмена Центральный –нарушение оксигенации в легких Периферический – Нарушение ССС на периферии (ногти, губы, уши.)
Бронзовая/темно-бурая	Из-за избытка меланина в эпидермисе
Коричневый/серо-бурый	При гемохроматозе
Землистый/серо-землистый	Заболевания печени, рак органов брюшной полости
Бледно-зеленоватый	При уремии из-за анемии с задержкой урохромов
«Цвет кофе с молоком»	При септическом эндокардите

Влажность кожи

Повышенная влажность – видны капли пота и ощущается влага на поверхности кожи

Сухая кожа – шероховатая, почти без блеска, с признаками шелушений

Патологические элементы кожи

1. Геморрагии	2. Сосудистые звездочки
3. Ксантелазмы	4. Кожные рубцы в виде линий
5. Расчесы	6. Розеола (светло-розовое пятно, исчезает при надавливании
7. Эритема	8. Депигментированные пятна (при вентилиго)
9. Крапивница	10. Герпес

Тургор кожи

При сохраненном тургоре кожная складка плотная и упругая, быстро расправляется после отнятия пальцев.

Сниженный тургор кожи обусловлен потерей эластичности, вследстиве чего кожа приобретает морщинистый вид.

Повышенный тургор может быть сигналом о наличии скрытых отеков.

10) Осмотр придатков кожи

А. Ногти

Вид	Характеристика
Тусклые, ломкие с поперечной исчерченностью	Признак анемии, авитаминоза, грибковых поражений
Выпуклые, в форме «часовых стекол»	При хронических гнойных заболеваниях легких, циррозе печени и др.
Вогнутые (койлонихии)	Fe-дифицит анемия, авитаминоз
Повышенная ломкость ногтей	При мексидеме, анемии
Уплощенные	При акромегалии

Б. Волосы

Повышенное выпадение волос – При лучевой болезни, сифилисе

Чрезмерное оволосенение всего тела (гирсунтизм, гипертрихоз)

Соответствие волосяного покрова возрасту и полу

11) Осмотр подкожно-жировой клетчатки

Выраженность ПЖК оцениваю путем измерения толщины кожной складки на уровне пупка и в подлопаточной области.
Умеренная – 2см
Недостаточность - < 2см
Чрезмерная развитость - > 2 см

12) Пальпация лимфатических узлов. Вирховская железа

Выделяют следующие группы лимфатических узлов, доступных непосредственному исследованию:

Затылочные	Надключичные
Околоушные	Подключичные
Шейные	Подмышечные
Подчелюстные	Локтевые
Подбородочные	Паховые

 

Оценка лимфатических узлов производится пальпаторным методом. При этом обращают внимание на:

Размеры	Консистенцию
Форму	Подвижность
Болезненность и спаянность с окружающими тканями

 

Патология	Характеристика
Увеличение шейных лимфоузлов	При обострении хронического тонзилита, заболеваниях полости рта
Вирховская железа	Это узел, расположенный над ключицей слева между ножками ГКС мышцы при метастазе рака желудка или кишечника
Увеличение подчелюстных лимфоузлов	При воспалениях в полости рта, глотки
Увеличение паховых лимфоузлов	При заболеваниях мочевыводящих путей, воспалениях органов малого таза
Односторонне увеличение подмышечных лимфоузлов	При лимфаденитах, раке молочной железы
Увеличение всех лимфатических узлов	При заболеваниях крови, СПИДе, сифилисе, туберкулезе

 

13) Исследование мускулатуры

Принято выделять следующие показатели, характеризующие мускулатуру:

Степень развития	Наличие уплотнений, болезненности
Мышечный тонус	Атрофия/гипертрофия
Мышечная сила	Наличие судорог и других растройств

 

Различают судороги:

Тетанические – сравнительно длительные (до нескольких часов) судорожные сокращения мышц (бешенство, менингит, столбняк)

Клонические ­­- быстро следующие одно за другим судорожные сокращения мышц (эпилепсия)

14) Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки может быть ПРАВИЛЬНАЯ и НЕПРАВИЛЬНАЯ

Тип грудной клетки определяется по:

Соотнош. переднезад. и боковых размеров	Состояния над- и подключичных ямок
Углу Людовика	Величине эпигастрального угла
Прилеганию лопаток к грудной клетке	Состоянию межреберных промежутков
Направлении ребер в боковых отделах грудной клетки

 

Выделяют ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ и ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ типы грудной клетки

Физиологические типы	Патологические типы
Нормостенический Астенический Гиперстенический	Эмфизематозная (бочкообразная) Паралитическая Рахитическая (куриная грудь) Воронкообразкая (грудь сапожника) Ладьевидная Кифосколиотическая

 

Эмфизематозная грудная клетка – переднезадние и боковые размеры приближаются друг к другу. Ребра располагаются горизонтально, увеличены межреберные промежутки. Над-и подключичные ямки сглажены. Лопатки тесно прилегают к грудной клетке.

Паралитическая грудная клетка – Переднезадние размеры меньше боковых. Ассиметрия ключиц, лопаток, западения надключичных ямок. Атрофия мышц грудной клетки.

Рахитическая грудная клетка (куриная грудь) – Резко увеличены переднезадние размеры из-за выступающего вперед киля (грудины). Четкообразные утолщения на местах перехода реберных хрящей в кость (рахитические четки).

Воронкообразная грудная клетка (грудь сапожника) – имеется воронкообразное вдавление в нижней трети грудины в области мечевидного отростка.

Ладьевидная грудная клетка – Имеет ладьевидное продолговатое вдавление в средней и верхней части грудины

Кифосколиотическая грудная клетка – связана с искривлением позвоночника кзади и вбок.

Симметричность грудной клетки

Левой и правой половины	Дыхательной экскурсии
Уменьшение одной половины грудной клетки (обтурационный ателектаз, фиброторакс)(вдох)	Ассиметрия дыхательной экскурсии (пневмоторакс, сморщивание легких)
Увеличение объема половины грудной клетки (гидроторакс, пневмоторакс) (выдох)

Оценка показателей дыхания

Дыхание через нос – норма

Дыхание через рот – патология

Выделяют 3 типа дыхания: грудной, брюшной, смешанный

* Частота дыхательных движений (ЧДД)

Руку кладут на грудную клетку больного и считают дыхательные движения за пинуту. (16-20 /мин)

Учащение (тахипное) – при уменьшении дыхательной поверхности легких, при наличии препятствий для нормального глубокого дыхания.

Урежение (брадипное) – при угнетении дыхательного центра, при интоксикации, при обструктивныхприцессах.

* Глубина дыхания

Определяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в спокойном состоянии.

Поверхностное дыхание часто сочетается с тахипное.

Глубокое дыхание связано с брадипное.

* Ритм дыхания

Характеризуется дыхательными движениями.

В норме -промежутки между каждым дыхательным циклом одинаковы.

Нарушения связаны со снижением чувствительности дыхательного центра:

При тяжелых патологических процессах в головном мозге; при токсических влияниях на дыхательный центр.

Виды патологического дыхания (сопор, кома)

Название	Характеристика
Дыхание Биота	Ритмичное дыхание, одинаковой глубины дыхательных движений, которые чередуются через равные интервалы времени с дыхательными паузами.
Дыхание Чейна-Стокса	Постепенное нарастание амплитуды дыхательных движений, которые, достигнув максимума, постепенно снижаются и заканчиваются паузой.
Дыхание Грокка	Напоминает предыдущее, но вместо паузы – слабое поверхностное дыхание с последующим нарастанием и уменьшением глубины дыхательных движений.
Дыхание Кусмауля	Глубокое, шумное дыхание – проявление гипервентиляции.

 

Обследование грудной клетки

I. Пальпация грудной клетки

1. Определение резистентности грудной клетки

Сторона	Положение рук
Передне-заднее направление	Спереди Правая рука ладонной поверхностью кладется на уровне тела грудины (ГОРИЗОНТАЛЬНО) Сзади Левая рука кладется параллельно правой
С боков	Руки кладутся ниже подмышечных впадин параллельно друг другу ГОРИЗОНТАЛЬНО

Если грудная клетка сдавливается, то говорят о ее эластичности (податливости). В норме грудная клетка эластичная.

Если грудная клетка не сдавливается, то отмечается ее ригидность (неподатливость)

Снижение эластичности грудной клетки наблюдается у пожилых людей, при эмфиземе легких, пневмотораксе, гидротораксе.

2. Определение голосового дрожания.

Это метод оценки проведения голоса на поверхность грудной клетки. Определяется одновременно двумя руками над симметричными участками грудной клетки последовательно спереди, сбоку и сзади при произнесении больным «тридцать три»

Сторона	Положение рук
СПЕРЕДИ	Руки укладываются ладонной поверхностью на грудную клетку так, чтобы кончики пальцев оказались в надключичной ямке.
Руки укладываются ладонной поверхностью на грудную клетку так, чтобы кончики пальцев оказались в подключичной ямке.
Руки укладываются ладонной поверхностью на грудную клетку так, чтобы кончики пальцев оказались во втором межреберье по среденноключичной линии
Руки укладываются ладонной поверхностью на грудную клетку так, чтобы кончики пальцев оказались в четвертом межреберье на 1 см латеральнее от срединноключичной линии
СБОКОВ	Руки укладываются ладонной поверхностью на грудную клетку в шестом межреберье по среднеподмышечной линии
Сзади	Руки укладываются на грудную клетку ладонной поверхностью так, чтобы кончики пальцев оказались в надостных ямках.
Руки укладываются ладонной поверхностью на грудную клетку на уровне верхних углов лопаток (при скрещенных руках на груди)
Руки укладываются ладонной поверхностью на грудную клетку на уровне нижних углов лопаток
Руки укладываются ладонной поверхностью на грудную клетку чуть ниже углов лопаток

После прохождения каждой точки руки меняются местами для исключения погрешнисти ввиду зеркальности кистей по отношению друг к другу.

Определение голосового дрожание основано на способности грудной клетки проводить колебания, возникающие при напряжении голосовых связок. Проведение колебаний зависит от проходимости бронхиального дерева, плотности легочной ткани, наличии преграды для проведения колебаний на поверхность грудной стенки.

Усиление голосового дрожания – при синдроме уплотнения легочной ткани, при компрессионном ателектазе, про синдроме полости, сообщенной с бронхом, при открытом пневмотораксе.

Ослабление голосового дрожания – при гидротораксе, при массивных спайках, при обтурационном ателектазе.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

I. Пальпация области сердца

1. Определение сердечного толчка.

Правую руку с сомкнутыми пальцами кладут ладонью на переднюю грудную стенку так, чтобы основание ладони было на середине грудины, а кончики пальцев над верхушкой сердца. (под соском у мужчины)

Область сердечного толчка – четвертое межреберье у левого края грудины и эпигастральная область.

Сердечный толчок выявляется при гипертрофии и дилатаци правого желудочка.

2. Определение верхушечного толчка.

После нахождения сердечного толчка, вращением руки против часовой стрелки, не отрывая пальцев от грудной клетки, устанавливают кончики сомкнутых пальцев по ходу межреберья – верхушечный толчок.

Показатели верхушечного толчка:

Локализация	Сила
Площадь	Высота
Резистентность

Локализация – пятое межреберье, на 1-2 см кнутри от срединноключичной линии.

* Смещение влево – дилатация левого или правого желудочка, гидроторакс

* Смещение влево и вниз – дилатация левого желудочка

* Смещение влево и вверх – асцит, метеоризм, ожирение.

* Смещение кнутри – левосторонний плеврит, гидроторакс, пневмоторакс.

Площадь – Это расстояние между IIиIVпальцами, расположенных у внутренних и внешних границ пальпируемого верхушечного толчка. В норме 2 см.

Сила – Определяется по силе удара в пальцы. Сильный толчок выявляется при усилени деятельности сердца, или патологиях.

Высота – Определяется по амплитуде подъема пальцев. Высокий толчок выявляется при патологических состояниях с диастолическим переполнением левого желудочка.

Резистентность – Определяется по силе давления пальцев, которую нужно приложить, чтобы «погасить» верхушечный толчок. Резистентный верхушечный толочк определяется когда есть препятствия изгнанию крови из левого желудочка в аорту.

Олтицательный верхушечный толчок – это втяжение грудной клетки назад проекцией верхушки сердца в систолу.

3. Симптом «кошачьего мурлыканья»

Это вибрация грудной стенки, напоминающая кошачье мурлыканье.

Если симптом совпадает с пульсацией на сонных артериях, то это систолическое кошачье мурлыканье, а если не совпадает, то диастолическое.

Появляется диастолическое «кошачье мурлыканье» во время пальпации перхушечного толчка.

Выявить кошачье мурлыканье можно во IIмежреберье слева и справа от грудины и у основания мечевидного отростка.

IV. Аускультация сердца

1. Точки аускультации

1_ая точка – на верхушке сердца. (МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН)

2_ая точка – во IIмежреберье справа от грудины (АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН)

3_я точка – во IIмежреберье слева от грудины (ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИЯ)

4_ая точка – у основания мечевиднго отростка справа (ТРЕХСТВОРЧАТЫЙ КЛАПАН)

5_ая точка – в IVмежреберье (АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН)

2. Изменение громкости I тона

А) Ослабление 1 тона

Причины:

* Негерметичное смыкание АВ-клапанов

* Уменьшение сократительной способности миокарда, а следовательно замедление сокращения желудочка

* Замедление сокращения гипертрофированного желудочка

* Необычное положение створок АВ-клапанов перед началом изоволюметрического сокращения

Б) Усиление Iтона

Причины:

w Увеличение скорости изоволюметрического сокращения желудочков при тахикардии и тиреотоксикозе, когда увеличивается скорость всех обменных процессов.

w Уплотнение структур сердца, учавствующих в образовании I тона.

3. Изменение громкости II тона

А) Ослабление II тона

* Нарушение герметичности полулунных клапанов аорты и легочной артерии.

* Уменьшение скорости замыкания полулунных клапанов

Б) Усиление (акцент) II тона

На аорте: из-за повышения АД и уплотнения створок клапана аорты и стенок аорты.

На легочной артерии из-за повышения АД в легочной артерии.

ОБЩИЙ ОСМОТР

1) Оценка состояния больного. Вынужденные положения

Определяется по следующим признакам:

1. Состояние сознания	2. Положение больного
3. Внешний вид	4. Состояние кожных покровов

В зависимости от степени тяжести различают состояния больного:

А) Удовлетворительное – сознание ясное, активен, полностью себя обслуживает, общителен.

Б) Средней тяжести – сознание ясное, малоактивен, не стремится к общению. При внешнем осмотре могут выявляться патологические признаки.

В) Тяжелое состояние- расстройства сознания (ступор, сопор). Вынужденное положение в постели, не обслуживает сам себя. Патологическая маска, патологические изменения кожных покровов и слизистых, расстройства дыхания, кровообращения и д.р

Г) Крайне тяжелое – сознание может (и чаще всего) отсутствует. Пассивное положение в постели. Патологические признаки при внешнем осмотре. Может резко наступить клиническая смерть.

Д) Клиническая смерть – полное прекращение дыхательных движений, сердечных сокращений, падение АД. Необратимых изменений во внутренних органах еще не произошли.

Виды сознания:

* Ясное	* Эйфория
* Ступор (оглушение) – плохо ориентируется в окружающей обстановке и не всегда правильно отвечает на вопросы	* Сопор – больной в состоянии спячки, но при сильном раздражении может прийти в себя. Коленные и сухожильные рефлексы сохранены
* Кома – состояние глубокой спячки, мышцы расслаблены, сохранены только дыхательные движения и сердечные сокращения. Рефлексы отсутствуют.

Виды ком:

Миоз (сужение зрачка)	Мидриаз (расширение зрачка)
Наркотическая Почечная	Печеночная Мозгова Диабетическая	Эпилептическая Алкогольная Анемическая Тепловой удар

 

Положение больного

1. Активное

2. Пассивное (без сознания)

3. Вынужденное

Вынужденное положение – больной принимает позу, которая уменьшает болезненные ощущения, одышку.

Вынужденное положение	Характеристика
Патологии сердца и кровообращения
Orthopnoe	Поднята голова, опущены ноги. Уменьшение одышки, снижение стояния диафрагмы, что улучшает кровообращение легких и сердца. При опущеных ногах часть крови депонируется в сосудах нижних конечностей из-за чего снижается ОЦК и облегчается работа сердца
На правом боку	При кардиомегалии (увеличение размеров сердца)
Стоя без движения (симптом витрин)	Характерно во время приступа стенокардии
С наклоном вперед	Характерно для гидроперикарда
Патологии дыхательной системы и грудной клетки
На больном боку	Характерно для больных с долевой пневмонией, сухим плевритом, синдромом полости, сообщающейся с бронхом.
Поза кучера	Сидя на краю кровати, уперевшись в него (край) руками для фиксации плечевого пояса и задействования дополнительной мускулатуры грудной клетки. Характерно во время приступа бронхиальной астмы.
На здоровом боку	При переломах ребер
При патологиях внутренних органов брюшной полости
Лежа на спине с приведенными к животу ногами	Уменьшение натяжения мышц брюшной стенки. Характерно для пациентов с сильными болями в животе. (приступ аппендицита, язвенная болезнь желудка)
Лежа на животе	Характерно для больных с наличием опухолей поджелудочной железы, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.
Коленно-локтевая поза	Характерно для больных опухолью желудка, поджелудочной железы и др.
«Причудливое положение»	Пациент то сидит на корточках, то встает, то ложится. Характерно в момент возникновения колики.
Другие патологии
«Поза легавой собаки» На боку с запрокинутой головой и притянутыми к животу согнутыми ногами	Характерно для больных столбняком, менингитом

 

2) Определение телосложения и конституционного типа

Телосложение может быть ПРАВИЛЬНЫМ и НЕПРАВИЛЬНЫМ.

Правильное телосложение – обе половины тела симметричны, размеры отдельных частей тела пропорциональны, отсутствует деформация грудной клетки, конечностей, позвоночника и др.

Неправильное телосложение – Видимая на глаз ассиметрия участков тела, их диспропорция.

Конституция – совокупность индивидуальных, относительно устойчивых морфологических и функциональных особенностей человека.

Конституционные типы телосложения:

Гиперстенический тип – Индекс Пинье<10. Короткая шея и конечности, широкая грудная клетка, расширенные межреберные промежутки, ребра расположены почти горизонтально, над – и подключичные ямки сглажены. Эпигастральный угол тупой.

Астенический тип – Индекс Пинье>30. Длинная шея, конечности. Удлиненная, узкая и плоская грудная клетка. Межреберные промежутки сужены, над- и подключичные ямки резко выражены. Сильно выступают лопатки. Эпигастральный угол острый.

Нормостенический тип – Индекс Пинье 10<Ип<30. Эпигастральный угол прямой.

3) Осмотр лица. Патологические маски.

Патологические маски

<

Патологическая маска	Характеристика
Маски, связанные с патологиями сердца
Facies mitralis	Общая бледность. Эритема в виде бабочки, синюшность губ. Характерно при митральных пороках сердца
Лицо больного септическим эндокардитом	Цвет кожи «кофе с молоком»
Маски, связанные с патологиями МПС
Лицо почечного больного	Бледное, отечно, суженая глазная щель, отечные веки
Лицо больного с уремией	Кожа бледная, сухая, со следами расчесов из-за зуда. На коже отложения мочевой кислоты в виде сахарной пудры
Маски, связанные с патологиями системы дыхания
Facies pneumonica	При долевой пневмонией Характерно наличие румянца на щеке со стороны пораженного легкого. Глаза блестят, губы сухие. На губах и вокруг носа герпетические высыпания. Возбужденное, страдальческое выражение лица.
Лицо больного во время приступа бронхиальной астмы	Бледное, напряженное, одутловатое лицо с цианозом губ. Стремление больного сделать глубокий вдох.
Facies phtisicus	При туберкулезе легких. Горящие, глубокие глаза, склеры которых ясно-голубого цвета на белом исхудавшем лице с ярким румянцем.
Маски, связанные с патологиями эндокринной системы
Кахексическое лицо	Осунувшееся с земленистым оттенком
Лицо восковой куклы	При В12-де