Фамилия, имя, отчество больного — КиберПедия 

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой...

История создания датчика движения: Первый прибор для обнаружения движения был изобретен немецким физиком Генрихом Герцем...

Фамилия, имя, отчество больного

2017-12-21 201
Фамилия, имя, отчество больного 0.00 из 5.00 0 оценок
Заказать работу

Министерство здравоохранения РФ

УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ВЕДЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Екатеринбург, 2003

 

Рецензент -

Зав. кафедрой внутренних болезней № 1 УГМА, член-корр. РАЕН, д.м.н., проф. П.А.Сарапульцев

Методические рекомендации подготовлены зав. кафедрой инфекционных болезней УГМА, д.м.н., проф. В.М.Борзуновым; доцентом кафедры, к.м.н. Г.И.Донцовым; ассистентами – к.м.н. Л.И.Зверевой, к.м.н. В.К.Веревщиковым, П.Л.Кузнецовым.

Введение

История болезни – это документ, имеющий важное медицинское и юридическое значение. Заполнение истории болезни является одним из важнейших элементов врачебной работы, обеспечивающих преемственность диагностических и лечебных мероприятий и способствующих установлению правильного диагноза и лечения. В истории болезни должны быть отражены течение заболевания и эффективность проводимой терапии. На основании истории болезни изучаются принципы и динамика развития заболеваний, проводятся трудовая и судебно-медицинская экспертизы, планируются профилактические и противоэпидемические мероприятия. История болезни является одним из основных показателей качества лечебной деятельности стационара. Она развивает клиническое мышление и профессиональное мастерство врача, а также позволяет контролировать его работу.

Врач обязан рассматривать ведение истории болезни как неотъемлемую часть своей работы, во время которой он фиксирует свои наблюдения и медицинские действия как творческий результат мышления у постели больного. Нельзя заранее предусмотреть, какие вопросы будут решаться на основании записей в истории болезни еще до выписки больного из стационара или позже. Поэтому высокое качество этого важнейшего медицинского документа следует рассматривать как чуткое отношение к больному и заботу о его будущем.

Умение найти психологический контакт с больным, терпеливо выяснить особенности течения заболевания, последовательно осмотреть больного, логически осмыслить увиденное и услышанное составляет основу творческой деятельности врача, представляющей медицину как искусство. Общение с больным, накопление собственного опыта позволяет успешно использовать теоретические знания и научные сведения, представляющие медицину как науку.

План истории болезни

 

 

Титульный лист

Паспортные данные

1. Жалобы

2. Анамнез заболевания

3. Эпидемиологический анамнез

4. Анамнез жизни

5. Объективный статус

6. Предварительный диагноз и его обоснование

7. План дополнительного обследования больного

8. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

9. Дифференциальный диагноз

10. Клинический диагноз и его обоснование

11. Дневник курации

12. Лечение

13. Прогноз и оценка трудоспособности

14. Эпикриз

15. Список использованной литературы

Приложения

 

 

УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

 

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

 

 

Зав. кафедрой __________________________________

Преподаватель _________________________________

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Фамилия, инициалы, возраст больного

 

Клинический диагноз

(основное заболевание)

 

 

Куратор ________________________________

Группа_________________________________

Факультет ______________________________

 

 

Срок курации: начало ________________ (дата)

окончание________________ (дата)

 

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

 

Исследование спинномозговой жидкости

Количество Относительная плотность Давление     Цвет Цитоз в 1 мкл     Реакция, рН Общий белок - люмбальная жидкость - цистернальная жидкость - вентрикулярная жидкость Глюкоза Ионы хлора 100-150 мл 1003-1008 150-200 мм вод.ст. в положении лежа, 300-400 мм вод.ст. в положении сидя бесцветная вентрикулярная жидкость 0-1 цистернальная жидкость 0-1 люмбальная жидкость 2-3 7,35-7,8 0,15-0,45 г/л 0,22-0,33 г/л 0,10-0,22 г/л 0,12-0,2 г/л 2,78-3,89 ммоль/л 120-128 ммоль/л

 

Правила работы и техники безопасности

Министерство здравоохранения РФ

УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ВЕДЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Екатеринбург, 2003

 

Рецензент -

Зав. кафедрой внутренних болезней № 1 УГМА, член-корр. РАЕН, д.м.н., проф. П.А.Сарапульцев

Методические рекомендации подготовлены зав. кафедрой инфекционных болезней УГМА, д.м.н., проф. В.М.Борзуновым; доцентом кафедры, к.м.н. Г.И.Донцовым; ассистентами – к.м.н. Л.И.Зверевой, к.м.н. В.К.Веревщиковым, П.Л.Кузнецовым.

Введение

История болезни – это документ, имеющий важное медицинское и юридическое значение. Заполнение истории болезни является одним из важнейших элементов врачебной работы, обеспечивающих преемственность диагностических и лечебных мероприятий и способствующих установлению правильного диагноза и лечения. В истории болезни должны быть отражены течение заболевания и эффективность проводимой терапии. На основании истории болезни изучаются принципы и динамика развития заболеваний, проводятся трудовая и судебно-медицинская экспертизы, планируются профилактические и противоэпидемические мероприятия. История болезни является одним из основных показателей качества лечебной деятельности стационара. Она развивает клиническое мышление и профессиональное мастерство врача, а также позволяет контролировать его работу.

Врач обязан рассматривать ведение истории болезни как неотъемлемую часть своей работы, во время которой он фиксирует свои наблюдения и медицинские действия как творческий результат мышления у постели больного. Нельзя заранее предусмотреть, какие вопросы будут решаться на основании записей в истории болезни еще до выписки больного из стационара или позже. Поэтому высокое качество этого важнейшего медицинского документа следует рассматривать как чуткое отношение к больному и заботу о его будущем.

Умение найти психологический контакт с больным, терпеливо выяснить особенности течения заболевания, последовательно осмотреть больного, логически осмыслить увиденное и услышанное составляет основу творческой деятельности врача, представляющей медицину как искусство. Общение с больным, накопление собственного опыта позволяет успешно использовать теоретические знания и научные сведения, представляющие медицину как науку.

План истории болезни

 

 

Титульный лист

Паспортные данные

1. Жалобы

2. Анамнез заболевания

3. Эпидемиологический анамнез

4. Анамнез жизни

5. Объективный статус

6. Предварительный диагноз и его обоснование

7. План дополнительного обследования больного

8. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

9. Дифференциальный диагноз

10. Клинический диагноз и его обоснование

11. Дневник курации

12. Лечение

13. Прогноз и оценка трудоспособности

14. Эпикриз

15. Список использованной литературы

Приложения

 

 

УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

 

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

 

 

Зав. кафедрой __________________________________

Преподаватель _________________________________

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Фамилия, инициалы, возраст больного

 

Клинический диагноз

(основное заболевание)

 

 

Куратор ________________________________

Группа_________________________________

Факультет ______________________________

 

 

Срок курации: начало ________________ (дата)

окончание________________ (дата)

 

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

 

Фамилия, имя, отчество больного

Дата рождения, возраст

Место жительства

Место работы, должность

Дата поступления в стационар

Направительный диагноз

Диагноз врача приемного отделения

 

 

1. ЖАЛОБЫ

 

Жалобы должны быть выявлены активно по отношению ко всем основным функциям органов и систем на день курации и при поступлении больного в стационар.

 

2. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

Дата заболевания. Начало болезни: острое или постепенное. Подробное изложение первых признаков заболевания. Наличие продромального периода. Течение болезни: наличие температурной реакции, симптомов общей интоксикации, сыпи, дисфункций желудочно-кишечного тракта и других проявлений заболевания с подробной их характеристикой и указанием даты появления каждого нового симптома. Если заболевание имеет хроническое течение, выявляется частота и длительность обострений, время их появления, причины. Подробно описывается последнее обострение, приведшее больного в стационар. Дата первичного обращения к врачу; характер лечебных мероприятий, их эффективность. Диагноз, с которым был выдан больничный лист. Дата поступления в стационар, дальнейшее развитие заболевания в условиях стационара. Анамнез заболевания выясняется до дня курации.

 

3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

 

Целью эпидемиологического анамнеза является выяснение в разных аспектах санитарно-эпидемиологической ситуации, предшествующей заболеванию больного: с чем связывает больной свое заболевание, контакт с подобными больными (лихорадящими, желтушными, больными с расстройством желудочно-кишечного тракта), проживание в эндемическом очаге какой-то инфекции, случаи инфекционных заболеваний в доме, квартире, на работе, контакт с животными (домашними, дикими, сельскохозяйственными, различными грызунами, птицами).

Опрос о возможных путях передачи инфекции. Условия водоснабжения (водопровод, колодец, открытые водоемы), пользование общей кружкой. Условия питания (дома, в местах общественного питания: буфет, столовая и т.д.).

Употребление сырых молочных продуктов, немытых фруктов, несвежих пищевых продуктов.

Санитарно-гигиеническое состояние жилища (частный дом, коммунальная квартира, благоустроенная или нет, отдельная, общая). Соблюдение правил личной гигиены.

Выяснение возможных поездок различным видом транспорта (наличие скученности, больных людей). Приезд к больному посторонних лиц за месяц до настоящего заболевания; посещение общественных бань, вещевого рынка, парикмахерских, комиссионных магазинов. Наличие педикулеза и других эктопаразитов.

Парентеральные вмешательства за последние 6-12 месяцев до заболевания: операции (включая медицинский аборт), переливание крови и ее препаратов, различные инъекции, инструментальные обследования, лечение у стоматолога.

Укусы животных, насекомых (клещей, комаров, слепней, блох, мух-жигалок). Профессия больного и возможная связь с заболеванием.

Наличие ранений, царапин, потертостей, опрелостей и других микротравм кожи.

При подозрении на кишечные инвазии (гельминтозы, лямблиоз) следует выяснить, соблюдались ли гигиенические навыки больным, употреблялись ли в пищу сырые, малосоленые, термически недостаточно обработанные мясные и рыбные продукты.

Эпидемиологический анамнез необходимо выяснить, ставя перед больным достаточное количество четких и ясных вопросов.

 

 

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

 

Данные о физическом развитии с детства.

Трудовая деятельность, условия труда и быта.

Подробные данные о перенесенных заболеваниях.

Прививки (какие, когда, реакция на прививку).

Аллергологический анамнез (появление аллергических реакций в виде крапивницы, местных отеков, слезотечения, зуда век, затрудненного дыхания и т.д., их связь с приемом медикаментов, пищи, с факторами окружающей среды: запахами, пыльцой трав, цветов и т.д.). Наличие аллергических заболеваний у родственников.

Трансфузионный анамнез – проводилось ли ранее переливание крови, ее компонентов, кровезамещающих жидкостей. Их переносимость, возникновение осложнений.

Гинекологический анамнез: начало и характер менструального цикла, беременности, когда и как закончились.

Экспертный анамнез (пребывание на больничном листе за последние полгода, с какого числа находится на больничном листе в настоящее время, имеет ли группу инвалидности, какую, с какого года).

Вредные привычки.

 

5. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

 

Общее состояние больного (тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное). Температура тела. Сознание (ясное, помраченное, состояние ступора или сопора, бессознательное состояние, бред, галлюцинации). Интеллект, настроение. Положение больного: реакция на окружающее, возможность установить с больным контакт. Повышенная двигательная возбудимость, судороги (тонические, клонические, постоянные или приступами), эйфория, словоохотливость, агрессивность, угнетение, замкнутость, вялость, апатия, сонливость, оглушенность.

Телосложение, рост, вес. Внешний вид больного (выражение лица, мимика, одутловатость; глаза: блестящие, "томный взгляд", инъекция сосудов склер, конъюнктивиты, иктеричность склер, кровоизлияния; герпетическая сыпь).

Кожа: окраска (при наличии желтухи – интенсивность и равномерность ее), эластичность, влажность, высыпания (характер, количество, локализация), телеангиоэктазии, "голова медузы", рубцы, расчесы, шелушение.

Подкожная клетчатка: развитие, отеки.

Лимфатические узлы (локализация, размеры, подвижность, консистенция, болезненность).

Щитовидная железа (увеличена, не увеличена).

Мышцы (степень развития, атрофия, боли).

Кости (боли, болезненность при ощупывании, деформация).

Суставы (боли, конфигурация, припухлость, краснота, активные и пассивные движения).

Органы кровообращения. Пульс: частота, ритм (дикротия, аритмия), наполнение и напряжение. Эластичность, извитость, пульсация артерий. Набухание, пульсация, варикозное расширение вен. Выпячивание и пульсация в области сердца. Сердечный и верхушечный толчок: локализация и характер. "Кошачье мурлыканье". Надчревная пульсация, пульсация печени.

Перкуссия: границы относительной тупости сердца (левая, правая, верхняя), поперечник сердца во втором межреберье.

Аускультация: ритм, характер тонов на верхушке и основании сердца, наличие шумов.

Кровяное давление (артериальное).

Органы дыхания. Дыхание через нос. Выделения из носа, носовые кровотечения. Одышка, приступы удушья. Голос. Грудная клетка: форма, симметричность, деформация. Дыхание: тип, симметричность дыхательных движений, глубина и ритм дыхания, число дыханий в одну минуту. Перкуссия сравнительная и топографическая (верхние и нижние границы легких), подвижность нижнего края легких (в см) по среднеключичной и лопаточной линиям. Аускультация: характер дыхания, хрипы, шум трения плевры и т.д.

Органы пищеварения. Губы, десны, зубы, язык (подвижность, отечность, влажность, налет, рисунок, трещины). Зев (энантема, гиперемия, отечность, состояние миндалин – налеты, их характер) и состояние слизистой полости рта.

Живот (форма, тонус брюшных мышц, участие в акте дыхания, метеоризм и степень его, асцит, болезненность при пальпации, урчание, крепитация, спазмированная сигма и пр.). Деятельность кишечника (характер и частота стула, цвет, примеси).

Печень: перкуторно верхняя и нижняя границы по средне-аксиллярной, среднеключичной и парастернальной линиям справа. Размеры печени (в см) по курлову (по среднеключичной и срединной линиям и левой реберной дуге). Пальпаторно: положение печени ниже реберной дуги по линиям в см, плотность, поверхность, край, болезненность; желчный пузырь).

Селезенка: перкуторные границы, данные пальпации (увеличение в см, консистенция, край, болезненность).

Мочеполовая система: диурез, дизурические явления, пальпация в области почек, симптом Пастернацкого.

Нервная система. Менингеальные симптомы. Очаговые (энцефалитические) симптомы. Рефлексы (сухожильные, кожные, брюшные, патологические).

Органы зрения: глазное яблоко, экзофтальм, нистагм, стробизм, птоз, анизокория, острота зрения, наличие "тумана", "сетки" перед глазами, диплопия.

Органы слуха: выделения из уха, болезненность при давлении на козелок или при поколачивании по сосцевидному отростку.

 

 

6. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

 

Предварительный диагноз ставят на основании данных, полученных при обследовании больного (жалобы, анамнез заболевания, эпидемиологический анамнез, результаты объективного обследования), путем выделения ведущих признаков и симптомов заболевания, не повторяя анамнез.

 

7. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

После постановки предварительного диагноза намечается план дополнительного обследования: лабораторные, инструментальные, рентгенологические методы, результаты которых позволят подтвердить предварительный диагноз и отвергнуть сходные заболевания.

 

8. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ

МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

(в историю болезни вносятся результаты лабораторных, инструментальных и рентгенологических исследований в динамике).

 

9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Дифференциальный диагноз (развернутый, подробный) проводится конкретно в отношении заболевания у курируемого больного с использованием анамнестических, клинических и лабораторных данных. Он должен быть изложен в повествовательной форме (или в виде таблицы), при этом необходимо проводить сопоставление и противопоставление клинических симптомов и результатов лабораторного исследования курируемого больного с соответствующими показателями исключаемого заболевания.

Данный раздел истории болезни является наиболее трудным для написания, так как требует знаний клиники целой группы сходных заболеваний.

 

10. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

 

Диагноз должен состоять из следующих разделов:

1. Основное заболевание.

2. Осложнения основного заболевания.

3. Сопутствующие заболевания.

При формулировке основного заболевания указывается форма (острая, затяжная, хроническая) и тяжесть течения (легкое, средней тяжести, тяжелое).

Окончательный клинический диагноз должен быть сформулирован и обоснован данными клинического обследования и наблюдения в динамике, исключением других заболеваний и подтвержден методами дополнительного лабораторного исследования.

 

11. ДНЕВНИК

 

Дневник курации заполняется ежедневно, подробно, с отражением динамики симптомов заболевания, диеты, режима, с перечнем медикаментозной терапии.

Форма дневника

Дата Состояние больного Назначение
     
     

 

 

12. ЛЕЧЕНИЕ

 

В этом разделе излагаются принципы лечения основного заболевания у конкретного курируемого больного: режим, диета, медикаментозная терапия – этиотропная, патогенетическая, симптоматическая.

 

13. ПРОГНОЗ И ОЦЕНКА ТРУДОСПОСОБНОСТИ

 

Прогноз определяется в отношении жизни больного, исхода заболевания и трудоспособности.

Прогноз в отношении жизни:

- благоприятный, если заболевание излечимо, больному не угрожают опасные для жизни осложнения, течение патологического процесса доброкачественное;

- сомнительный, если у больного не исключается полностью возможность летального исхода (учитывается возраст, степень прогрессирования заболевания, тяжесть осложнений, эффективность лечения и др. факторы);

- неблагоприятный, если неизбежен летальный исход.

Оценка трудоспособности производится в конце курации и решается в плане временной или стойкой утраты трудоспособности (степень утраты способности к выполнению профессионального труда).

 

14. ЭПИКРИЗ

 

Примерная схема эпикриза:

1) фамилия, инициалы, возраст больного, дата поступления в стационар, день болезни, диагноз при направлении, откуда и в каком состоянии поступил больной;

2) окончательный клинический диагноз;

3) проведенное лечение с момента поступления до окончания курации, его эффективность, динамика основных проявлений заболевания;

4) исход (выздоровление, улучшение, без перемены, ухудшение);

5) рекомендации по ведению больного после выписки – в отношении режима, диеты, трудоустройства, диспансерного наблюдения.

 

15. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

Указываются фамилия и инициалы авторов, название работы, место и год издания или название журнала, том, номер, год, страницы.

 

 

Подпись куратора ___________________

 

Приложение 1.


Поделиться с друзьями:

История развития пистолетов-пулеметов: Предпосылкой для возникновения пистолетов-пулеметов послужила давняя тенденция тяготения винтовок...

Особенности сооружения опор в сложных условиях: Сооружение ВЛ в районах с суровыми климатическими и тяжелыми геологическими условиями...

Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...

Автоматическое растормаживание колес: Тормозные устройства колес предназначены для уменьше­ния длины пробега и улучшения маневрирования ВС при...



© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.119 с.