Карта диспансеризации ребенка

 

Дата заполнения ___________________

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________ 3. Пол: мужской, женский 4. Этническая принадлежность _______________________________________

5. Место проживания: республика/область/край/автономный округ/автономная область/ _________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

район ___________________________________________________ город/поселок/село/деревня ______________________________________________

(нужное подчеркнуть)

улица, дом, квартира __________________________________________________________________________________

6. Временно проживает в данном населенном пункте: нет, да

7. Место воспитания (пребывания) ребенка: семья, дом ребенка, детский дом, специальный (вспомогательный) детский дом, детский дом -

интернат, социальный приют, колония для несовершеннолетних, другое место ______________________________

8. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет, да (ясли, детский сад, ясли-сад)

(нужное подчеркнуть)

9. Учится: общеобразовательное учреждение (школа, колледж, гимназия и т.п.), школа-интернат, школа при воинской части, специальное

(нужное подчеркнуть)

учреждение для воспитанников с отклонениями в развитии, учреждение начального или среднего профессионального образования, другое

место обучения ________________

10. Не учится: по состоянию здоровья, по социальным причинам

(нужное подчеркнуть)

11. Работает: нет, да (нужное подчеркнуть)

12. Оценка физического развития: масса (кг)__; рост (см)___; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий

рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть)

13. Оценка психического развития (состояния):

13.1. Психомоторная сфера: норма, отклонение

13.2. Интеллект: норма, отклонение

13.3. Эмоционально-вегетативная сфера: норма, отклонение

14. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования: здоров, болен (код по МКБ 10

14.1. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________

14.2. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________

14.3. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________

14.4. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________

14.5. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________

15. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного обследования: здоров, болен (код по МКБ 10)

15.1. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.

Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)

15.2. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.

Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)

15.3. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.

Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)

15.4. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.

Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)

15.5. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.

Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)

16. Инвалидность: нет, с рождения, приобретенная

(нужное подчеркнуть)

17. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности: Некоторые инфекционные и паразитарные (из них: туберкулез).

Новообразования. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм. Болезни эндокринной

системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (из них: сахарный диабет). Психические расстройства и расстройства

поведения (из них: умственная отсталость). Болезни нервной системы (из них: церебральный паралич и др. паралитические синдромы).

Болезни глаза и его придаточного аппарата. Болезни уха и сосцевидного отростка. Болезни системы кровообращения. Болезни органов

дыхания (из них: астма, астматический статус). Болезни органов пищеварения. Болезни кожи и подкожной клетчатки. Болезни

костно-мышечной системы и соединительной ткани. Болезни мочеполовой системы. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном

периоде. Врожденные аномалии (из них: аномалии нервной системы, системы кровообращения). Последствия травм, отравлений и других

(нужное подчеркнуть)

воздействий внешних причин).

18. Относится к категории часто и длительно болеющих детей: да, нет (нужное подчеркнуть)

19. Группа здоровья: I, II, III, IV, V

(нужное подчеркнуть)

20. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием:

20.1. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

20.2. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

20.3. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

20.4. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

20.5. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

21. Рекомендации по дальнейшему лечению в связи с заболеванием:

21.1. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

21.2. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

21.3. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

21.4. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

21.5. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)

(нужное подчеркнуть)

22. Потребность в медико-педагогической коррекции в образовательном учреждении: не нуждается, нуждается

(нужное подчеркнуть)

Врач-педиатр (Ф.И.О.) ________________________________ подпись ___________ Формат А4

 

 

 

Инструкция
по заполнению учетной формы № 030-Д/у «Карта диспансеризации ребенка»

Учреждение: (подчеркнуть и вписать) детская поликлиника N ____, детское отделение поликлиники N ____, детское отделение больницы N ___ (при осмотре другим, не поименованным в настоящем перечне учреждением, в поле "другое учреждение" вписывается его наименование и номер) и вписать адрес учреждения.

Дата заполнения: вписать день, месяц, год (например, 01.02.2004)

1. Фамилия, имя, отчество (вписать полностью).

2. Дата рождения: вписать день, месяц, год (например, 07.05.2001)

3. Пол: (вписать) мужской, женский (в случае неопределенного пола выбрать пол в соответствии с желанием матери)

4. Этническая принадлежность: (вписать) этническую (национальную) принадлежность ребенка (с согласия родителей).

5. Место проживания (на момент диспансеризации): вписать республика, область, край, автономный округ, автономная область, район, город (поселок, село, деревня), улица, дом, квартира.

6. Временно проживает в данном населенном пункте: подчеркнуть ответ "да" в случаях временного проживания ребенка из другого субъекта Российской Федерации, района, города или другого государства во время проведения диспансеризации, в остальных случаях подчеркнуть ответ "нет".

7. Место воспитания (пребывания) ребенка: подчеркнуть один из вариантов - семья, дом ребенка, детский дом, специальный (вспомогательный) детский дом, детский дом-интернат, социальный приют, колония для несовершеннолетних.

Если место воспитания не входит в этот перечень, то в поле "другое место" вписать название учреждения.

8. Посещает дошкольное образовательное учреждение: этот пункт не подлежит заполнению в случае, если ребенок находится на воспитании в каком-либо учреждении либо учится; в остальных случаях заполняется путем подчеркивания вначале ответов "нет" или "да", а при ответе "да" - одного из вариантов: "ясли", "детский сад", "ясли-сад".

9. Учится: подчеркнуть одно из следующих наименований: образовательное учреждение (школа, колледж, гимназия и др.), школа-интернат, школа при воинской части, специальное учреждение для обучающихся воспитанников с отклонениями в развитии (для детей с нарушениями зрения, слуха, отставанием в интеллектуальном развитии и т.п.), учреждение начального или среднего профессионального образования (техникум, училище и т.п.), если место учебы не входит в этот перечень, то в поле "другое место обучения " нужно вписать его название.

10. Не учится: в случаях, когда ребенок не учится, следует выбрать и подчеркнуть один из двух вариантов: по состоянию здоровья, по социальным причинам (работает, безнадзорный/беспризорный и др.).

11. Работает: подчеркнуть "да" или "нет"

12. Оценка физического развития: вначале вписать цифры, характеризующие массу ребенка (при цифрах менее 1 кг следует поставить впереди ноль и точку) и рост (в см), затем подчеркнуть один из двух вариантов ответов - нормальное или отклонение (в соответствии с региональными нормативами), при наличии отклонений подчеркнуть один или два ответа - дефицит массы тела или избыток массы тела и / или низкий рост или высокий рост.

13. Оценка психического развития (состояния):

13.1. Психомоторная сфера: подчеркнуть один из вариантов ответов - норма или отклонение.

13.2. Интеллект: подчеркнуть один из вариантов ответов - норма или отклонение.

13.3. Эмоционально-вегетативная сфера: подчеркнуть один из вариантов ответов - норма или отклонение.

14. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования: вначале подчеркнуть один из двух вариантов - "здоров" или "болен" (в случае наличия заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению); затем вписать заболевания, отмеченные ранее у ребенка, в соответствии с Международной классификацией болезней-10 (МКБ-10), указать их шифры.

15. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного обследования: вначале подчеркнуть один из двух вариантов - "здоров" или "болен" в случае наличия функционального или хронического заболевания (заболеваний); затем вписать заболевания, имеющиеся у ребенка, в соответствии с МКБ-10 указать их шифры и по каждому диагнозу подчеркнуть по одному из вариантов ответов (Функциональная патология или хроническое заболевание) и (Диагноз предварительный или уточненный), а также подчеркнуть в подпункте "Диспансерный учет" ответ "состоял ранее" или "взят впервые".

16. Инвалидность: подчеркнуть один из вариантов - нет, с рождения, приобретенная.

17. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности у детей: подчеркнуть классы болезней, по которым у ребенка установлена инвалидность, в случае выбора конкретного заболевания из класса болезней ("из них") следует подчеркнуть не только данное заболевание, но и класс болезни, к которой относится выбранное заболевание (например: Врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы).

18. Относится к категории часто и длительно болеющих детей: подчеркнуть один из вариантов - да, нет.

19. Группа здоровья: подчеркнуть один из вариантов - I, II, III, IV, V.

20. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: этот пункт заполняется при наличии рекомендаций по лечению (реабилитации, коррекции) при проведении предыдущего диспансерного осмотра. Вначале вписать диагноз и код по МКБ 10, затем подчеркнуть по каждому из диагнозов "нет" или "да" и при выборе "да" подчеркнуть в каждом случае необходимые ответы: "в амбулаторно-поликлиническом учреждении", "в круглосуточном стационаре", "в дневном стационаре", "в санатории" (от одного до всех).

21. Рекомендации по дальнейшему лечению в связи с заболеванием: этот пункт заполняется при наличии функциональных отклонений и хронических заболеваний. Вначале вписать диагноз и код по МКБ 10, затем подчеркнуть по каждому из диагнозов "нет" или "да" и при выборе "да" подчеркнуть в каждом случае необходимые ответы: "в амбулаторно-поликлиническом учреждении", "в круглосуточном стационаре", "в дневном стационаре", "в санатории" (от одного до всех).

22. Потребность в медико-педагогической коррекции в образовательном учреждении: подчеркнуть один из вариантов - не нуждается, нуждается.

Врач-педиатр: вписать фамилию и инициалы и расписаться.

Заполненные формы передаются по месту подготовки данных на машинных носителях.

 

 

__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)

Учетная документация Форма № 030/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____

 

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

Диспансерного наблюдения

 

Фамилия врача __________________│Код или N медицинской карты

│амбулаторного больного (истории

│развития ребенка) _______________

Должность ______________________│1. Заболевание, по поводу

│которого взят под диспансерное

│наблюдение ______________________

Дата взятия на учет ____________│2. Диагноз установлен впервые в

│жизни ___________________________

│ (дата)

│3. Код по МКБ ___________

Дата снятия с учета ____________│4. Сопутствующие заболевания ____

│_________________________________

Причина снятия _________________│5. Заболевание выявлено:

│5.1. при обращении за лечением

│5.2. при профосмотре

│ ┌─┬─┬─┐

│6. Код льготы │ │ │ │

│ └─┴─┴─┘

 

7. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

8. Пол М/Ж 9. Дата рождения _____________

10. Адрес проживания _____________________________________________

11. Место работы (учебы, дошкольное учреждение) __________________

12. Профессия (должность) ________________________________________

13. Контроль посещений ___________________________________________

 

Даты явок

Назначено явиться

Явился

Даты явок

Назначено явиться

Явился

 

Для типографии!

При изготовлении документа формат А5

См. на обороте

 

 

 

Оборотная сторона ф. N 030/у

 

14. Сведения об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях,

осложнениях ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15. Проводимые мероприятия (лечебно-профилактические, направление

на консультацию, в дневной стационар, госпитализацию, на

санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на

инвалидность)

 

N п/п	Дата начала	Дата окончания	Мероприятия

 

Подпись врача ____________

 

 

 

 

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 030/у-04

"КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ"

"Контрольная карта диспансерного наблюдения" (далее - Карта) заполняется всеми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме специализированных (противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических и наркологических) учреждений, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. В кожно-венерологических учреждениях карты заполняются только на взятых под диспансерное наблюдение больных кожными болезнями и трихомониазом (на больных венерическими и грибковыми кожными болезнями эти формы не заполняются); в онкологических - на больных с предопухолевыми заболеваниями.

Карта заполняется на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний. Карта на гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л". Диагноз заболевания указывается в правом верхнем углу карты, отмечается дата установления диагноза, код по Международной классификации болезней (далее - МКБ) и путь его выявления: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре, отмечаются сопутствующие заболевания. Там же проставляется код льготы.

Карта используется для контроля за посещениями больных, в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения, для чего в пункте 13 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу.

В пункт 14 вписываются сведения об изменении диагноза, о сопутствующих заболеваниях, возникающих осложнениях, в пункт 15 - о проводимых мероприятиях: лечебно-профилактических, направлениях на консультацию, лечение в дневном стационаре, госпитализацию, санаторно-курортное лечение, рекомендации по трудоустройству, перевод на инвалидность и т.д.

На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты.

Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение, желательно по месяцам назначений явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний), что позволяет вести контроль за систематичностью посещений и принимать меры к привлечению больных на диспансерный осмотр, пропустивших срок явки. Карты на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, рекомендуется хранить отдельно.

Карта используется для составления отчетной формы государственного статистического наблюдения N 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения", контроля выполнения плана индивидуального диспансерного наблюдения.

 

 

__________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон)

Учетная документация Форма № 030-1/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____

 

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Номер участка │ │ │ Дата открытия карты │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘