Биохимия спиртового брожения: Основу технологии получения пива составляет спиртовое брожение, - при котором сахар превращается...
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой...
Топ:
История развития методов оптимизации: теорема Куна-Таккера, метод Лагранжа, роль выпуклости в оптимизации...
Когда производится ограждение поезда, остановившегося на перегоне: Во всех случаях немедленно должно быть ограждено место препятствия для движения поездов на смежном пути двухпутного...
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов...
Интересное:
Наиболее распространенные виды рака: Раковая опухоль — это самостоятельное новообразование, которое может возникнуть и от повышенного давления...
Уполаживание и террасирование склонов: Если глубина оврага более 5 м необходимо устройство берм. Варианты использования оврагов для градостроительных целей...
Как мы говорим и как мы слушаем: общение можно сравнить с огромным зонтиком, под которым скрыто все...
Дисциплины:
2017-12-21 | 226 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Дата взятия на учет "....." _________________________ 19...... г.
Дата составления извещения "....." ____________________ 19.... г.
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
М
2. Пол -- 3. Дата рождения ___________ 4. Национальность ________
Ж
5. Адрес по прописке ____________________________________________
___________________________ 6. Образование ______________________
7. Работает сам, находится на иждивении (у кого) ________________
8. Место работы больного (если больной не работает - указать
место работы, лица, на иждивении которого он находится __________
_________________________________________________________________
9. Отрасль производства ___________ 10. Детальная профессия _____
________________________________ должность ______________________
11. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть) ________________
12. Адрес места жительства ______________________________________
______________________________ телефон __________________________
13. Семейное положение (женат, холост, разведен (а), замужем,
незамужем, вдова, вдовец - подчеркнуть)
14. Изменение в семейном положении с указанием даты _____________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 065/у
15. Диагноз при взятии на учет __________________________________
16. Заболевание выявлено: при обращении больного в
лечебно-профилактическое учреждение, при профосмотре - подчеркнуть
17. Пункт индивидуальной профилактики венерических болезней
посещал, не посещал - подчеркнуть
18. С предупреждением лицу, заболевшему венерической болезнью
ознакомлен: да, нет
19. Изменение диагноза (дата) ___________________________________
20. Дата госпитализации _________________________________________
21. Источник заражения
Фамилия, имя, отчество | Домашний адрес | Отношение к больному | Дата явки | Диагноз | N мед. карты | Примечание | |
вызова | явки | ||||||
|
22. Члены семьи и контакты, подлежащие обследованию
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Домашний адрес | Отношение к больному | Дата вызова | Диагноз | N мед. карты | Приме- чание | ||
пер- вич- ный | заклю- читель- ный | ||||||||
Стр. 3 ф. N 065/у
23. Лечение больного сифилисом
┌───────┬─────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────────────────┬──────────┐
│ │ Дата │ │ Результаты серологического │ │
│N курса├───────┬─────────┤ Наименование препарата и │ исследования │Примечание│
│ │начала │окончания│ суммарная доза ├───────────────┬──────────────────┤ │
│ │лечения│лечения │ │до начала курса│по окончании курса│ │
├───────┼───────┼─────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────┤
|
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
Стр. 4 ф. N 065/у
Не закончил (а) ни одного курса лечения: в связи с переводом ______________________________________
(наименование, адрес учреждения)
___________________________________________________________ интеркуррентным заболеванием, по другим
(дата перевода)
причинам __________________________________________________________________________________________
(указать каким)
24. Контроль за аккуратностью лечения
Дата самовольного прекращения лечения | Дата | Дата самовольного прекращения лечения | Дата | Дата самовольного прекращения лечения | Дата | Дата самовольного прекращения лечения | Дата | ||||
вызова | явки | вызова | явки | вызова | явки | вызо- ва | явки | ||||
25. Дата начала лечения _________________________ Дата окончания лечения___________________________
(независимо от того, где начал лечение - в данном или другом учреждении
26. Контроль по окончании лечения
Назначено явиться (дата) | Дата | Назначено явиться (дата) | Дата | Назначено явиться (дата) | Дата | Назначено явиться (дата) | Дата | ||||
вызова | явки | вызова | явки | вызова | явки | вызова | явки | ||||
Стр. 5 ф. N 065/у
27. Снят с учета __________________ по одной из следующих причин:
(дата)
а) окончание лечения и наблюдения; б) перевода на лечение в
другое лечебное учреждение (при наличии документа о принятии
на учет по месту перевода или выезда; в) не разыскан (а) с
момента самовольного прекращения лечения; г) смерти
|
28. Общий анамнез
Жилищно-бытовые условия _________________________________________
_________________________________________________________________
Условия работы __________________________________________________
_________________________________________________________________
Наследственность ________________________________________________
Употребление алкоголя, наркотиков _______________________________
Где произошло заражение _________________________________________
В каком состоянии произошло заражение (трезвый, состояние
опьянения) ______________________________________________________
Перенесенные болезни (венерические, гинекологические и др.) _____
_________________________________________________________________
Физические и психические травмы _________________________________
_________________________________________________________________
Менструация с ____ лет, по ____, через _____ дней, последняя ____
Половая жизнь с _______ лет
Беременности: всего ____ закончились родами ____ прерваны абортом
_________________________________________________________________
Предшествующее лечение __________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 6 ф. N 065/у
Дата | Настоящее состояние и течение болезни | Назначения, методы лечения, выдача лист- ка нетрудоспособности |
и т.д. до конца страницы
ИНСТРУКЦИЯ
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
|
|
Автоматическое растормаживание колес: Тормозные устройства колес предназначены для уменьшения длины пробега и улучшения маневрирования ВС при...
Археология об основании Рима: Новые раскопки проясняют и такой острый дискуссионный вопрос, как дата самого возникновения Рима...
Двойное оплодотворение у цветковых растений: Оплодотворение - это процесс слияния мужской и женской половых клеток с образованием зиготы...
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!