Протоколы лечения больных острым неосложненным калькулезным холециститом

 

Лечение больных с острым неосложненным холециститом должно начинаться с консервативной терапии, направленной на купирование воспалительного процесса и эндотоксикоза в условиях хирургического отделения. Комплекс лечебных мероприятий:

1.3.1. Постельный режим, голод, холод на правое подреберье.

1.3.2. Инфузионная терапия (внутривенно 1,5-2 л растворов кристаллоидов, анальгетики, спазмолитики, антигистаминные средства).

1.3.3. Антибактериальная терапия (цефалоспорины III поколения или фторхинолоны II поколения с нитроимидазолами).

1.3.4. Консервативное лечение проводится в течение 12 часов, с повторным анализом лейкоцитов крови и УЗИ органов живота. В процессе наблюдения до операции больному следует выполнить ФГДС.

1.3.5. При неэффективности консервативного лечения показано хирургическое вмешательство в течение последующих 6 часов. При появлении перитонеальных симптомов сроки наблюдения и выполнения операции должны быть сокращены.

1.3.6. В случае положительного эффекта от консервативного лечения хирургическое вмешательство выполняется в последующие 48-72 часа, при отсутствии околопузырного инфильтрата. Критериями эффективности консервативной терапии являются: уменьшение боли и болезненности в правом подреберье и уменьшение размеров желчного пузыря при повторном УЗ-исследовании. При выполнении протокола обследования и отсутствии противопоказаний сроки наблюдения могут быть сокращены.

1.3.7. Больных, отказавшихся от операции в указанные сроки, выписывают из стационара после купирования острого приступа заболевания. Им рекомендуют хирургическое лечение в плановом порядке;

1.3.8. Операцией выбора является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) под общим обезболиванием.

При невозможности выполнить ЛХЭ производят традиционную холецистэктомию; у пациентов с высокой степенью операционного риска, рассчитанного по одному из способов (APACHE, SAPS, ASA, MODS, SOFA, и другие), объем операции выбирают индивидуально с участием анестезиолога.

Сила рекомендаций «D»

 

Протоколы медицинской тактики

При остром калькулезном холецистите,

Осложненном перитонитом

 

2.1. Критерии диагностики:

– признаки острого холецистита в сочетании с симптомами перитонита.

 

Протоколы предоперационного обследования больных в ОСМП

По протоколу п. 1.2.

 

Протоколы лечебной тактики

2.3.1. Больным острым холециститом, осложненным местным или распространенным перитонитом, показано хирургическое вмешательство в первые 2-3 часа после поступления.

2.3.2. В ОСМП или в хирургическом отделении (при отсутствии ОСМП) наряду с обследованием проводится предоперационная подготовка, включающая внутривенное вливание 400-800 мл растворов кристаллоидов, обезболивающих средств, антибактериальная терапия;

2.3.3. При нарушении витальных функций (сознания, гемодинамики, дыхания) больного помещают в отделение хирургической реанимации. Операция выполняется сразу после стабилизации гемодинамики.

2.3.4. Оперативное вмешательство, как правило, начинается с лапароскопии. В зависимости от диагностических находок принимается решение о возможности выполнения оперативного вмешательства лапароскопическим или открытым методом.

2.3.5. Хирургическое вмешательство включает в себя холецистэктомию, санацию и дренирование брюшной полости. При необходимости выполняется ревизия и дренирование желчных путей. Больным, при наличии пареза тонкой кишки, осуществляется назогастроинтестинальная интубация с целью обеспечения декомпрессии желудочно-кишечного тракта и ранней энтеральной поддержки.

Сила рекомендаций «D»

 

Протоколы лечебно-диагностической помощи

При остром холецистите в сочетании с острым холангитом

 

3.1. Критерии диагностики:

- признаки острого холецистита;

- гипертермия до 38 °С;

- лейкоцитоз до 12´10⁹/л;

- гипербилирубинемия 50 мкмоль/л и выше;

- УЗИ признаки билиарной гипертензии.

Сила рекомендаций «D»

 

В зависимости от выраженности клинико-лабораторных показателей выделяют острый холангит, билиарный сепсис и тяжелый билиарный сепсис.

 

Протоколы лечебной тактики

3.2.1. Госпитализация в хирургическое отделение.

3.2.2. Инфузионно-детоксикационная терапия в объеме 1,5-2 л растворов кристаллоидов.

3.2.3. Антибактериальная терапия цефалоспоринами III поколения.

3.2.4. При отсутствии положительной динамики в течение 6 часов показано хирургическое вмешательство.

Сила рекомендаций «D»

3.2.5. Выполняется ЛХЭ с дренированием холедоха по Холстеду – Пиковскому и интраоперационная холангиография. При наличии одиночного конкремента до 1,5 см производится ЭПСТ в послеоперационном периоде.

3.2.6. При наличии крупного камня (больше 1,5 см) или множественных конкрементов, а также невозможности произвести адекватное дренирование желчных путей выполняется традиционное оперативное вмешательство с ревизией и наружным дренированием общего желчного протока.