Следует ли отменять амиодарон при дисфункции щитовидной железы?

В случае развития дисфункции щитовидной железы желательно отменить амиодарон, что в некоторых случаях может привести к восстановлению эутиреоза. Однако отмена амиодарона возможна и обоснована далеко не во всех случаях [28]. Во-первых, амиодарон – это часто единственный препарат, который способен контролировать аритмию. Во-вторых, амиодарон обладает длительным периодом полувыведения, поэтому его эффекты могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Соответственно, отмена препарата может не привести к улучшению функции щитовидной железы и вызвать рецидив аритмии. В-третьих, амиодарон может выступать в роли антагониста Т3 на уровне сердца и блокирует превращение Т4 в Т3, поэтому прекращение терапии может даже вызвать нарастание кардиальных проявлений тиреотоксикоза. Кроме того, достаточно сложно предсказать последствия назначения нового антиаритмического препарата пациенту с тиреотоксикозом, ткани которого, включая миокард, насыщены амиодароном. В связи с этим у больных серьезными аритмиями, особенно угрожающими жизни, безопаснее не отменять амиодарон, а продолжить терапию этим препаратом на фоне лечения дисфункции щитовидной железы. В рекомендациях Американской тиреоидной ассоциации и Американской ассоциации клинических эндокринологов 2011 года [28] указано, что решение о продолжении терапии амиодароном в случае развития тиреотоксикоза следует принимать индивидуально после консультации кардиолога. Российские эксперты, которые на протяжении многих лет занимаются изучением проблемы дисфункции щитовидной железы, вызванной амиодароном, также считают целесообразным проводить компенсацию тиреотоксикоза или заместительную терапию при гипотиреозе на фоне продолжения приема амиодарона, если он был назначен для первичной или вторичной профилактики фатальных желудочковых аритмий или если отмена препарата невозможна по иным причинам (любые формы аритмий, протекающих с тяжелой клинической симптоматикой, которые не удается устранить другими средствами антиаритмической терапии) [2]. Как указано выше, в тяжелых случаях при необходимости быстрого восстановления функции щитовидной железы и неэффективности медикаментозной терапии может быть проведена тиреоидэктомия.

Развитие гипотиреоза не сопровождается ухудшением антиаритмической эффективности амиодарона и не является показанием к его отмене, а заместительная терапия левотироксином не приводит к возобновлению нарушений ритма сердца [36]. В нескольких небольших исследованиях была показана возможность эффективного лечения тиреотоксикоза на фоне продолжения приема амиодарона. Например, С.Е.Сердюк и соавт. [7] не прекращали лечение этим препаратом у 87% больных тиреотоксикозом, вызванным амиодароном. У этих пациентов восстановление эутиреоза сопровождалось повышением антиаритмической эффективности амиодарона. F.Osman и соавт. [37] отметили сопоставимую эффективность лечения тиреотоксикоза, вызванного амиодароном, у пациентов, продолжавших и прекративших антиаритмическую терапию этим препаратом. По данным S.Eskes и соавт. [38], эутиреоз был достигнут у всех 36 пациентов с тиреотоксикозом 2 типа, которым проводили патогенетическую терапию на фоне приема амиодарона. F.Bogazzi и соавт. [39] в пилотном исследовании показали, что продолжение приема амиодарона может задерживать восстановление эутиреоза у больных тиреотоксикозом 2 типа, хотя этот факт нуждается в подтверждении в дополнительных исследованиях.

Компенсацию тиреотоксикоза или заместительную терапию при гипотиреозе можно проводить на фоне продолжения приема амиодарона, если он был назначен для первичной или вторичной профилактики фатальных желудочковых аритмий или если отмена препарата невозможна по иным причинам.

Заключение

Лечение амиодароном может осложниться дисфункцией щитовидной железы, особенно при наличии исходного ее поражения. Перед началом антиаритмической терапии необходимо определять функцию щитовидной железы и антитела к тиреопероксидазе и проводить ультразвуковое исследование. Во время лечения следует регулярно контролировать уровень ТТГ (дополнительно – при ухудшении течения аритмии). Основной вариант дисфункции щитовидной железы, вызванной амиодароном, – субклинический гипотиреоз, для компенсации которого назначают заместительную терапию тиреоидными гормонами на фоне продолжения приема антиаритмического препарата. Реже развивается тиреотоксикоз, тактика лечения которого зависит от механизма поражения щитовидной железы (воздействие йода или цитотоксический эффект амиодарона). Вопрос о возможности продолжения приема амиодарона при тиреотоксикозе решается индивидуально кардиологом и эндокринологом. Если амиодарон используется для лечения или профилактики серьезных аритмий и не может быть заменен другими антиаритмическими препаратами, прием его во многих случаях может быть продолжен.