Лечение дисфункции щитовидной железы, вызванной амиодароном

Гипотиреоз. Прекращение приема амиодарона во многих случаях приводит к восстановлению функции щитовидной железы через 2-4 месяца [23], хотя при наличии аутоантител гипотиреоз обычно сохраняется. Восстановление эутиреоза может быть ускорено путем кратковременного применения калия прехлората, в том числе на фоне продолжения терапии амиодароном [24,25]. Этот препарат конкурентно блокирует поступление йода в щитовидную железу и, соответственно, его ингибирующий эффект на синтез тиреоидных гормонов. Большинство авторов не рекомендуют лечение калия перхлоратом, учитывая высокий риск рецидива гипотиреоза после его отмены, а также возможность развития серьезных нежелательных эффектов, в том числе апластической анемии и нефротического синдрома [1,23]

Пациентам с явным гипотиреозом рекомендуется заместительная терапия левотироксином. Ее начинают с минимальной дозы 12,5–25 мкг/сут, которую постепенно увеличивают каждые 4-6 недель под контролем ТТГ и ЭКГ или суточного мониторирования ЭКГ [2]. Критерии эффективности заместительной терапии – уменьшение симптомов (если они имеются) и нормализация уровня ТТГ. При субклиническом гипотиреозе немедленное лечение левотироксином обосновано при наличии антитиреоидных антител, так как в таких случаях высока вероятность развития явной гипофункции щитовидной железы [23]. Если аутоантитела отсутствуют, решение о заместительной терапии принимают индивидуально. Рекомендуется постоянное мониторирование функции щитовидной железы (каждые 3 месяца). Как указано выше, сывороточный уровень Т4 при лечении амиодароном обычно увеличивается. Соответственно, уменьшение его до нижней границы нормы в сочетании с повышением концентрации ТТГ может указывать на необходимость заместительной терапии [23].

Тиреотоксикоз. Индуцированный амиодароном тиреотоксикоз – это опасное состояние, которое ассоциируется с повышенной смертностью, особенно у больных пожилого возраста с нарушенной функцией левого желудочка [26]. В связи с этим необходимо как можно быстрее восстанавливать и поддерживать эутиреоз. Если установить тип тиреотоксикоза не удается, то следует одновременно воздействовать на разные механизмы поражения щитовидной железы, особенно при тяжелом тиреотоксикозе, хотя комбинированная терапия сопровождается увеличением частоты побочных эффектов. При легком тиреотоксикозе, прежде всего 2 типа, возможно спонтанное восстановление функции щитовидной железы после отмены амиодарона. Однако при тиреотоксикозе 1 типа вероятность ответа на отмену амиодарона низкая.

Для подавления синтеза тиреоидных гормонов у больных тиреотоксикозом 1 типа применяют антитиреоидные препараты в высоких дозах (метимазол 40-80 мг или пропилтиоурацил 400-800 мг) [2]. Эутиреоз, как правило, восстанавливается через 6–12 недель. После лабораторной компенсации тиреотоксикоза дозу тиреостатика снижают. В Европе для лечения тиреотоксикоза 1 типа нередко применяют калия перхлорат, который блокирует поступление йода в щитовидную дозу и улучшает ответ на лечение тионамидом. Этот препарат назначают на относительно короткий срок (2-6 недель) в дозах не более 1 г/сут, чтобы снизить риск серьезных нежелательных эффектов [27].

При тиреотоксикозе 2 типа (лекарственном деструктивном тиреоидите) применяют кортикостероиды. Преднизолон назначают в дозе 40 мг/сут, которую начинают снижать через 2-4 недели в зависимости от клинического ответа. Длительность лечения обычно составляет 3 месяца. Состояние пациентов нередко улучшается уже в течение первой недели после начала кортикостероидной терапии [28]. Тионамиды при тиреотоксикозе 2 типа типа не эффективны. Например, в ретроспективном исследовании признаки гиперфункции щитовидной железы сохранялись через 6 недель у 85% пациентов, получавших тиреостатики, и только 24% больных, которым был назначен преднизолон [29]. Лечение тионамидами обосновано у пациентов тиреотоксикозом 2 типа, не отвечающих на лечение кортикостероидами (вероятность смешанной формы заболевания), а также у больных, у которых диагностическое обследование не позволяeт дифференцировать два типа тиреотоксикоза [8]. В последнем случае назначают комбинацию тионамида и преднизолона и через 2 недели определяют уровень свободного Т3. Если он снижается на 50% (деструктивный тиреоидит), то можно отменить тиреостатик и продолжить прием преднизолона. При снижении уровня свободного Т3 менее чем на 50% (повышенный синтез тиреоидных гормонов) продолжают тиреостатическую терапию и отменяют преднизолон [2].

При неэффективности комбинированной медикаментозной терапии проводят субтотальную резекцию щитовидной железы или тиреоидэктомию [2]. Хотя оперативное лечение сопровождается высокой частотой осложнений, включая смерть, тем не менее, откладывание хирургического вмешательства может ассоциироваться еще с более высоким риском [28]. По данным ретроспективного исследования, проводившегося в клинике Мейо (США) [30], показаниями к хирургическому лечению у 34 больных тиреотоксикозом, вызванным амиодароном, были неэффективность медикаментозной терапии (примерно в трети случаев), необходимость продолжения приема амиодарона, декомпенсация сердечной недостаточности, выраженные симптомы гипертиреоза и заболевания сердца, требующие немедленного восстановления функции щитовидной железы. У 80% пациентов лечение амиодароном после операции было продолжено. Оперативное лечение обосновано также при сочетании амиодаронассоциированного тиреотоксикоза с узловым токсическим зобом [2]. Тиреоидэктомию предпочтительно проводить под местной анестезией [31].

В районах с пограничным йодным дефицитом пациентам с диффузным или узловым зобом, имеющим нормальное или повышенное поглощение радиоизотопа, при отсутствии эффекта от консервативной терапии показано лечение радиоактивным йодом [2]. При тиреотоксикозе 2 типа этот метод лечения не эффективен [8].

Для удаления тиреоидных гормонов из циркуляции может быть использован плазмаферез, однако эффект этого метода лечения обычно преходящий. Применению плазмафереза препятствуют также высокая стоимость и низкая доступность [17]. Эффективность лития при тиреотоксикозе, вызванном амиодароном, не доказана [17].

При гипотиреозе, вызванном амиодароном, показана заместительная терапия гормонами щитовидной железы. Тактика лечения амиодарон-ассоциированного тиреотоксикоза зависит от типа поражения щитовидной железы. При тиреотоксикозе 1 типа назначают тиреостатики, при тиреотоксикозе 2 типа – кортикостероиды. Если установить тип тиреотоксикоза не удается, обоснована комбинированная терапия. При неэффективности медикаментозной терапии может быть выполнено хирургическое вмешательство.