Тиреотоксикоз, вызванный амиодароном

Выделяют два варианта вызванного амиодароном тиреотоксикоза, которые отличаются по механизмам развития и подходам к лечению [1,2,8,17]. Тиреотоксикоз 1 типа развивается у пациентов с заболеваниями щитовидной железы, в том числе узловым зобом или субклиническим вариантом диффузного токсического зоба. Причиной его считают поступление йода, входящего в состав амиодарона и стимулирующего синтеза гормонов щитовидной железы. Механизм развития этого варианта тиреотоксикоза идентичен таковому гиперфункции щитовидной железы при заместительной терапии йодом у пациентов с эндемическим зобом. В связи с этим тиреотоксикоз 1 типа чаще встречается в географических регионах с недостаточностью йода в почве и воде. Тиреотоксикоз 2 типа развивается у пациентов, не страдающих заболеваниями щитовидной железы, и связан с прямым токсическим эффектом амиодарона, который вызывает подострый деструктивный тиреоидит и выход синтезированных тиреоидных гормонов в кровоток. Выделяют также смешанный тиреотоксикоз, который сочетает черты обоих вариантов. В последние годы некоторые авторы отметили увеличение частоты тиреотоксикоза 2 типа, который сегодня, вероятно, является преобладающим вариантом гиперфункции щитовидной железы при применении амиодарона [18]. Эти изменения могут быть следствием более тщательного отбора кандидатов на лечение препаратом [18].

Классические симптомы тиреотоксикоза (зоб, потливость, тремор рук, снижение массы тела) при гиперфункции щитовидной железы, вызванной амиодароном, могут быть выражены незначительно или вообще отсутствуют [2], в то время как на первый план в клинической картине выходят сердечно-сосудистые расстройства, в том числе сердцебиение, перебои, одышка при физической нагрузке. Возможные проявления тиреотоксикоза при лечении амиодароном включают в себя рецидив нарушений ритма сердца, например, фибрилляции предсердий, развитие желудочковой тахикардии, нарастание стенокардии или сердечной недостаточности [19]. Соответственно, в таких случаях необходимо всегда определять показатели функции щитовидной железы. Тиреотоксикоз может вызвать увеличение скорости разрушения витамин К-зависимых факторов свертывания крови, поэтому его следует предполагать при необъяснимом увеличении чувствительности к варфарину у пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих пероральный антикоагулянт в сочетании с амиодароном [1]. Диагноз тиреотоксикоза устанавливают на основании повышения уровня свободного Т4 и снижения концентрации ТТГ. Содержание Т3 мало информативно, так как оно может быть нормальным.

Чтобы правильно выбрать тактику лечения, необходимо дифференцировать тиреотоксикоз 1 и 2 типа [2]. Как указано выше, важное значение имеет исходное состояние щитовидной железы, прежде всего наличие узлового зоба, который может быть выявлен при ультразвуковом исследовании. При диффузном токсическом зобе могут определяться антитела к рецептору ТТГ. При цветной допплерографии у пациентов с тиреотоксикозом 1 типа кровоток в щитовидной железе нормальный или повышен, а при тиреотоксикозе 2 типа он отсутствует или снижен.

Некоторые авторы предлагают использовать для дифференциальной диагностики уровень интерлейкина-6, который является маркером деструкции щитовидной железы. Содержание этого медиатора значительно повышалось при тиреотоксикозе 2 типа и не менялось или увеличивалось незначительно при тиреотоксикозе 1 типа [20]. Однако отдельные исследования не подтвердили диагностическое значение этого показателя. Кроме того, уровень интерлейкина-6 может повышаться при сопутствующих заболеваниях, например, сердечной недостаточности. Высказано предположение, что концентрацию интерлейкина-6 целесообразно определять в динамике у пациентов с тиреотоксикозом 2 типа и высоким уровнем этого медиатора (например, в период отмены патогенетической терапии) [21].

Для дифференциальной диагностики двух типов тиреотоксикоза, вызванного амиодарона, применяют также сцинтиграфию с ¹³¹I,^99mTc или ^99mTc-MIBI. Тиреотоксикоз 1 типа характеризуется нормальным или повышенным накопление радиоактивного препарата, в то время как при тиреотоксикозе 2 типа оно значительно снижено в результате деструкции ткани щитовидной железы. Однако некоторые исследователи не подтвердили пользу сцинтиграфии с 131I в дифференциальной диагностике двух типов тиреотоксикоза при лечении амиодароном [22].

Проявлением тиреотоксикоза при лечении амиодароном могут быть рецидив аритмии, нарастание стенокардии или сердечной недостаточности. Диагноз устанавливают на основании снижения уровня ТТГ и повышения концентрации Т4. При дифференциальной диагностике тиреотоксикоза 1 (вызванного йодом) и 2 (цитотоксическое действие амиодарона) типов учитывают наличие заболевания щитовидной железы в анамнезе, результаты ультразвукового исследования с цветной допплерографией и сцинтиграфии щитовидной железы, уровень интерлейкина-6.