Виды дренирования холедоха у больных с явлениями холангита

Дренаж Керте

Дренаж Керра Дренаж Вишневского

Разные методы супрадуоденальной холедоходуоденотомии

Способ Юраша Флеркена Финстерера

Транспеченочные дренажи

Дренаж Прадери

Операция Логмайера Операция Долиотти

Контрольные вопросы по теме:

1. Анатомия и физиология печени, органов гепатодуоденальной области, их взаимосвязь.

2. Анатомия и физиология желчевыводящей системы.

3. Варианты анатомического строения жёлчевыводящих путей.

4. Классификация постхолецистэктомического синдрома.

5. Механизмы образования желчных камней.

6. Эпидемиология желчнокаменной болезни.

7. Отличия рецидивного и резидуального холедохолитиаза.

8. Диагностика постхолецистэктомического синдрома, алгоритм обследования.

9. Рентгенологические методы диагностики, показания и противопоказания.

10. УЗИ.

11. Другие методы диагностики желчнокаменной болезни (КТ, ЯМР)? Их роль в обследовании больных с постхолецистэктомическим синдромом.

12. Дифференциальная диагностика.

13. Тактика лечения больных с постхолецистэктомическим синдромом в зависимости от причины патологии.

14. Принципы консервативной терапии.

15. Виды реконструктивных методов операций на жёлчевыводящих путях.

16. Виды дренирования жёлчевыводящих путей.

17. Эндоскопические методы диагностики и лечения постхолецистэктомического синдрома.

18. Ведение больных в послеоперационном периоде.

19. Ведение больных при дренировании желчных путей, виды дренирования.

20. Прогноз у оперированных больных.

21. Лечебные и трудовые рекомендации больным, подвергнутым лечению по поводу постхолецистэктомического синдрома.

 

 

ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.

Задача №1

Мужчина 50 лет, 2 недели назад оперирован по поводу холедохолитиаза, гнойного холангита. В послеоперационном периоде, начиная с 5 суток отмечается появление упорных болей распирающего характера в правом подреберье, гектическая температура, проливной пот. При сонографии в 6-м сегменте печени выявлено очаговое жидкостное образование с неоднородной взвесью в просвете. Ваш диагноз? Лечебная тактика?

Задача №2

Больная В., 52 лет, поступила в клинику с жалобами на боли ноющего характера в правом подреберье, горечь во рту. 4 года назад произведена холецистэктомия по поводу деструктивного холецистита. Послеоперационный период протекал без осложнений, но через 7 месяцев появились периодические боли в правом подреберье, в последствии ставшими постоянными.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Живот мягкий болезненный в правом подреберье. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови и биохимические показатели без изменений.

Для установки диагноза какие необходимо провести исследования? Ваш предпологаемый диагноз?

 

Задача №3

Больная Н., 46 лет, поступил в клинику с жалобами на частые приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, сопровождающиеся кратковременной желтухой, эпизодически с температурой и ознобами. 8 месяцев назад оперирована по поводу острого калькулезного холецистита. Произведена холецистэктомия. Операция выполнялась с большими техническими трудностями из-за наличия воспалительного процесса в окружающих тканях. Интраоперационная холангиография не производилась.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и склеры иктеричны. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень не увеличена. Стул нормальный.

Билирубин крови 42 мкл-л. ШФ-22 ед. диастаза мочи 128 ед. Каковы возможные причины болей и желтухи? Какие специальные методы исследования необходимы для установления диагноза?

 

Задача №4

 

Больная П., 53лет, поступила в клинику с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье, сопровождающиеся появлением желтухи и температурой. Жалобы эти появились через 10 дней после операции холецистэктомии, сделанной по поводу хронического калькулезного холецистита. Во время операции холедох шириной 0.9 см, пальпаторно в его просвете камни не определялись. Холангиография не производилась.

Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Кожный покров и видимые слизистые слегка желтоватые. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень, селезенка не пальпируются. Билирубин крови- 60 мкм-л, больше за счет пямого. Объясните причину появления болей и температуры и какие исследования проведете для установления причины желтухи?

 

Задача №5

Больной И., 56 лет, поступила к клинику с диагнозом: механическая желтуха.

10 лет назад оперирована по поводу калькулезного холецистита, 6 месяцев назад стала отмечать периодические боли приступообразного характера в правом подреберье, сопровождающиеся кратковременной желтухой. 5 дней назад после очередного приступа болей появилась желтуха, интенсивность которой постепенно нарастает.

Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы и склеры иктеричные, живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под реберья на 4 см., умеренно болезненная, кал обесцвечен, моча темного цвета. Билирубин крови 126 моль-л, больше за счет прямого.

Какова причина желтухи? Методы ее диагностики? Ваша тактика?

 

Задача №6

Больной П., 56 лет, поступил в клинику с жалобами на желтуху, общую слабость, постоянные боли в правом подреберье. 10 лет назад оперирован по поводу ЖКБ, калькулезного холецистита. Сделана операция холецистэктомия, холедохолитотомия с наложением глухого шва. 3 месяца назад появились в правом подреберье боли постоянные, ноющего характера и постепенно начала нарастать желтуха. Больной значительно похудел.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые желтушной окраски. При пальпации живота умеренная болезненность в правом подреберье. Печень выступает на 5 см из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Билирубин кови- 185 моль-л, больше за счет прямого.

Ваш предварительный диагноз? Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Ваша тактика на 1-ом этапе лечения больного?

 

Ответы на задачи.

1. холангиогенный абсцесс правой доли печени. Перкутанное дренирование абсцесса под УЗИ или КТ- контролем.

2. а) УЗИ, РПХГ

б) стеноз БСДК

3. а) резидуальный холедохолитиаз, стеноз БСДК, ятрогенная стриктура внепеченочных желчных путей

б) УЗИ, РПХГ, при возможности – ЧЧХГ

4. а) холедохолитиаз

б) УЗИ, РПХГ, ЧЧХГ

в) ЭПСТ + литоэкстракция, при невозможности – повторная операция – холедохолитотомия.

6. а) рак внепеченочных желчных путей

б) УЗИ, ЧЧХГ

в) малоинвазивное наружнее дренирование желчных путей (чрезпеченочная холангиостома).

 

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Что является наиболее частой причиной развития механической желтухи?

1. рубцовые стриктуры внепеченочных желчных путей

2. холедохолитиаз

3. рак головки поджелудочной железы

4. эхинококк печени

5. метастазы в печень различной локализации.

2. Больной 70 лет, оперирован в плановом порядке по поводу калькулезного холецстита. При интраоперационной холангиографии патологии не выявлено. На 3-и сутки после операции отмечено появление желтухи, боли в области опрации. Диагноз?

1. нагноение послеоперационной раны

2. острый послеоперационный панкреатит

3. резидуальный холедохолитиаз

4. рубцовая стиктура холедоха

5. внутрибрюшное кровотечение.

 

3. какой из методов дооперационного обследования является наиболее информативным при интенсивной, длительной желтухе?

1. внутривенная инфкузионная холангиография

2. эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

3. чрезкожная чрезпеченочная холангиография

4. УЗИ

5. пероральная холецистохолангиография

 

4. больная 55 лет, перенесшая 2 года назад холецистэктомию, поступила с клинической картиной механической желтухи. При ретроградной панкреатохолангиографии выявлен холедохолитиаз. Какой метод лечения предпочтителен?

1. эндоскопическая паппилосфинктеротомия

2. комплексная консервативная терапия

3. трансдуоденальная папиллосфинктеропластика

4. холедохотомия с наружным дренированием холедоха

5. экстрокарпоральная литотрипсия.

 

5. больной 76 лет поступил в клинику с картиной механической желтухи, болен в течении месяца. При обследовании выявлен рак головки поджелудочной железы. Страдает сахарным диабетом и гипертонической болезнью. Какой вид лечения предпочтителен?

1. ЧЧХС

2. операция Микулича

3. панкреатодуоденальная резекция

4. эндоскопическая папиллосфинктеротомия

5. отказаться от операции, проводить консервативную терапию

 

6. У больной, перенесшей эндоскопическую папиллосфинктеротомию, выражен болевой синдром в эпигастральной области с иррадиацией в поясницу, повторная рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Выражен лейкоцитоз и увеличен уровень амилазы сыворотки. О каком осложнении следует думать?

1. перфорация 12-перстной кишки

2. острый холангит

3. желудочно-кишечные кровотечения

4. остый панкреатит

5. непроходимость кишечника

 

7. какое сочетание симптомов наиболее характерно для холангита?

1. желтуха

2. лихорадка

3. анемия

4. лейкоцитоз

5. асцит

выберите правильное сочетание ответов:

1. 1,2,3

2. 1,2,4

3. 3,4,5

4. 2,5

5. 2,3,5

 

8. при ретроградной холангиопанкреатографии у больного 40 лет с механической желтухой выявлен протяженный стеноз устья холедоха. На УЗИ – увеличение головки поджелудочной железы. В анамнезе не однократные рецидивы острого панкреатита. Какое вмешательство следует предпочесть?

1. трансдуоденальная папиллосфинктеропластика

2. супрадуоденальная холедоходуоденостомия

3. эндоскопическая папиллосфинктеротомия

4. гепатикоеюностомия

5. операция Микулича

 

9. больной 28 лет поступил в клинику с картиной желтухи, появление которой отметил 4 дня назад. Болевой синдром не выражен. Дважды в анамнезе эпизоды желтухи. При лабораторном исследовании отмечается билирубинемия за счет непрямой фракции. При УЗИ патологии не выявлено. Показатели трансаминаз и щелочной фосфотазы в пределах нормы. Какой диагноз следует предположить?

1. механическая желтуха в следствии холедохолитиаза

2. цирроз печени

3. инфекционный гепатит

4. синдром Жильбера

5. гемохроматоз

 

10. Срочная холецистэктомия 6 месяцев назад. Через 2 недели после операции появились интермитирующая желтуха, признаки холангита. При РХПГ обнаружена рубцовая структура общего печеночного протока. Какое вмешательство наиболее предпочтительно в данной ситуации?

1. ЭПСТ

2. гепатикоэнтеростомия

3. эндоскопическое введение эндобилиарного протеза

4. ХДА

5. ЧЧХС

 

11. На 7 сутки после холедохолитотомии и дренирования холедоха по Керу выпал. Желчеистечение умеренное по ходу дренажа, болей в животе нет, перитонеальных симптомов нет. Каковы ваши действия?

1. экстренная операция – повторное дренирование протока

2. лапороскопия с диагностической и лечебной целью

3. наблюдение за больным, УЗИ контроль

4. попытаться ввести дренаж вслепую

5. фистулография

 

12. Какое из указанных обстоятельств является противопоказанием для наложения микрохолецистостомы?

1. внутрипеченочное расположение желчного пузыря

2. пожилой и старческий возраст больных

3. перфоративный холецистит, с развитием перитонита

4. отсутствие конкрементов в желчном пузыре

5. развитие эмпиема желчного пузыря.

 

13. Больной 42 лет оперирован с предположительным диагнозом холедохолитиаз, механическая желтуха. На операции желчевыводящих путей и желчного пузыря не выявлено. Обнаружена увеличенная печень красно-коричневого цвета.

Поставлен диагноз гепатита. Какие лечебные мероприятия целесообразны?

1. наружное дренирование желчных протоков

2. холецистостомия

3. десимпатизация печеночной артерии

4. ничего не предпринимать, рану ушить

5. холецистэктомия, дренирование брюшной полости.

 

14. Причиной развития механической желтухи у больного может быть все ниже перечисленное, кроме:

1. конкремент в области шейки желчного пузыря

2. увеличение головки поджелудочной железы

3. конкремент в проксимальной части холедоха

4. папиллит

5. стеноз дуоденального соска.

 

15. Больная 40 лет, эмоционально лабильная. Холецистэктомия 2 года назад. После операции через 6 месяцев появились боли в правом подреберье и эпигастрии после еды, периодически рвота с примесью желчи, особенно после стрессов. При рентгеноскопии желудка – маятникообразные движения в нижнегоризонтальной ветви 12-перстной кишки, заброс в желудок контрастной массы, расширение просвета кишки. Ваш диагноз?

1. холедохолитиаз

2. стеноз БДС

3. структура холедоха

4. язва 12-перстной кишки

5. хроническая дуоденальная непроходимость.

 

16. Больная перенесла холецистэктомия 2 месяца назад. В послеоперационном периоде по дренажу из брюшной полости подтекала желчь, дренаж удален на 8 сутки. Истечение желчи прекратилось, отмечалось повышение температуры ежедневно до 37.5-37.8, иногда ознобы. В течение последней недели темная моча, иктеричность кожи, ухудшение самочувствия. Поступила с механической желтухой. При ЭРХПГ имеется блок гепатикохоледоха на уровне бифуркации, холедох 1 см, выше препятствия контраст не поступает. Метод диагностики?

1. экстренная операция

2. чрезкожная чрезпеченочная холангиография

3. УЗИ

4. сцинтиграфия печени

5. реогепатография

 

17. Два года назад больной перенес холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита. Через 6 месяцев стали появляться боли в правом подреберье, темная моча. При поступлении билирубин 120 мкмоль/л. метод диагностики для определения уровня препятствия?

1. УЗИ

2. сцинтиграфия печени

3. внутривенная холеграфия

4. ЭРХПГ

5. ЧЧХГ

 

18. Четыре года назад холецистэктомия. Через год после операции возобновились боли в правом подреберье,иногда опоясывающего характера. При поступлении в стационар билирубин 21 мкмоль/л, щелочная фосфатаза 346 ед/л. имеется непереносимость йодистых препаратов. Какой из методов диагностики наиболее информативен в данной ситуации?

1. сцинтиграфия печени

2. УЗИ

3. ЭРХПГ

4. пероральная холеграфия

5. реогепатография.

 

19. Ьбольному 67 лет. 5 лет назад перенес холецистэктомию. Был выписан с диагнозом ЖКБ, калькулезный холецистит, хронический панкреатит. После операции беспокоили боли в эпигастральной обл. и периодические расстройства стула. Злоупотребляет алкоголем. При поступлении механическая желтуха легкой степени тяжести. При УЗИ увеличение поджелудочной железы в области головки. При ЭРХПГ: дистальная часть холедоха сужена на протяжении 2.5см., сброс в 12-перстную кишку резко затруднен, холедох расширен до 2 см. какое лечение надо применить больному?

1. холедоходуоденоанастомоз

2. ЭПСТ

3. холедохоэнтеростомия

4. консервативная терапия

5. трансдуоденальная папиллосфинктеротомия.

 

20. Убольной ПХЭС, холедохолитиаз, механическая желтуха средней степени тяжести. Консервативная терапия, ЭПСТ- не эффективны. Желтуха нарастает. Лечебная тактика?

1. форсированный диурез

2. срочная операция на 5-7 сутки лечения

3. операция на 10-12 сутки интенсивной терапии

4. операция на 2-3 сутки консервативной терапии

5. назобилиарный зонд

 

21. У больной ПХЭС, поступила с жалобами на боли в эпигастрии. 3 года назад оперирована по поводу ЖКБ, холедохолитиаза, на операции, кроме того, выявлен хронический панкреатит. Поступила для дообследования в связи с рецидивом болей. Какая патология у данной больной с ПХЭС может быть противопоказанием для проведения ЭРХПГ?

1. холедохолитиаз

2. хронический панкреатит

3. кисты поджелудочной железы

4. недостаточность БДС

5. рак фатерова соска.

 

22. У больной ПХЭС, поступила с механической желтухой тяжелой степени, явлениями интоксикации. Произведена чрезкожная чрезпеченочная холангиография. Через 3 часа у больной боли в правой половине живота, тахикардия усилились, АД 100/60 мм.рт.ст. Какое осложнение возникло после ЧЧХГ?

1. острый панкреатит

2. острый холангит

3. гепатаргия

4. желчеистечение в брюшную полость

5. болевой шок

 

23. У больной ПХЭС 2 года назад холецистэктомия. Боли возобновились через 5-6 месяцев после операции. При поступлении состояние среней степени тяжести, иктеричность кожи и склер. Наиболее достоверный метод диагностики заболевания?

1. исследование билирубина крови, мочи,кала

2. исследование ферментов крови

3. лапароскопия с биопсией печени

4. ЭРХПГ

5. фистулография

 

24. Мужчина 33 лет, астеник. Холецистэктомия 2 года назад. После операции через 6 месяцев появились изжога, боли в эпигастрии через 1,5 часа после еды с иррадиацией в спину, принимает соду. Наиболее вероятная причина ПХЭС?

1. гастрит

2. хроническая дуоденальная непроходимость

3. язвенная болезнь ДПК

4. стеноз БДС

5. панкреатит

 

25. Наиболее оптимальный вид лечения резидуального холедохолитиаза у больных с ПХЭС:

1. эндоскопическая папиллосфинктеротомия с удалением камней корзинкой Дормиа

2. холедохотомия

3. холедоходуоденоанастомоз

4. камнедробление

5. холедохоэнтеростомия.

 

Ответы на тестовые задания.

1-2 11-3 21-2

2-3 12-4 22-4

3-2 13-4 23-4

4-1 14-1 24-3

5-1 15-5 25-2

6-4 16-2

7-2 17-4

8-2 18-1

9-4 19-1

10-2 20-4

 

 

Список литературы:

1. Бебуришвили А.Г. Желчная гипертензия и острый холецистит. 50 лекций по хирургии. /Под ред. В.С. Савельева. - М.: Медиа Медика, 2003, с. 206-216.

2. Виноградов В.В., Зима Л.И., Кочиашвили В.И. Непроходимость желчных путей. - М.: Медицина, 1977, - 312с.

3. Виноградов В.В., Нифантьев О.Е., Вишневский В.А. Послеоперационные заболевания желчных путей. - Красноярск. Изд-во Красноярского ун-та, 1989, -176с.

4. Вишневский А.А., Ульманис Я.Л., Гришкевич Э.В. Желчеотводящие анастомозы. - М.: Медицина, 1972, - 300с.

5. Гальперин Э.И. Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков. 50 лекций по хирургии. /Под ред. В.С. Савельева. - М.: Медиа Медика, 2003, с. 128-235.

6. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. - М.: Медицина, 1988, - 272с.

7. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. - М.: Медицина, 1987, - 336с.

8. Гришин И.Н. Холецистэктомия. - Минск: Вышэйшая школа, 11989, - 197с. Ю.Калинин А.В. Функциональные расстройства билиарного тракта и их лечение. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. //Научно-практич. журнал для клиницистов. - 2002. №3. С.25-34.

9. Рекомендации (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения. //Практикующий врач сегодня. Журнал последипломного образования. 2002. №1. С.2-32.

10. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения. //Практикующий врач. Журнал последипломного образования.1998.№13.С.2-13.

11. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. - Киев: Здоров я, 1993, - 508с.

12. Шулутко А.М. Хирургическое лечение желчно-каменной болезни. 50 лекций по хирургии. /Под ред. В.С. Савельева. - М.: Медиа Медика, 2003, с. 198-206.