Клиническая картина при ПХЭС.

 

Клиника ПХЭС очень разнообразная, не содержит патогномоничных проявлений.

П.А.Канищев (1986) предлагает выделять 6 клинических форм:

· Гепатическая

· Панкреатическая

· Дискинетическая

· Кишечная

· Астеническая

· Смешанная

 

Чаще всего бывают:

1) Болевой синдром - боли могут быть такими же как и до холецистэктомии или носить другой характер – быть постоянными или периодическими; острыми или тупыми;

различными по локализации;

различными по иррадиации;

различной длительности;

различной интенсивности.

 

2) Тошнота и рвота признак не постоянный.

 

3 )Запоры или поносы (особенно часто при хроническом панкреатите).

 

4) Желтушность (присутствует при механической закупорке гепатикохоледоха или большого дуоденального соска).

 

5) Повышение температуры тела, ознобы (особенно характерно для хронического холангита).

 

6) Непереносимость жирной пищи (при хроническом панкреатите с секреторной недостаточностью).

Диагностика ПХЭС.

Термин «постхолецистэктомический синдром» является сборным клиническим понятием и может быть применен как сугубо предварительный.

В связи с этим необходимо решить:

v Действительно ли причина болей связана с нарушением со стороны желчных путей или боли не имеют отношения к перенесенной операции;

v Определить характер патологического процесса и причину нарушений желчеоттока.

В связи с этим, изложенные методы диагностики ПХЭС призваны решать указанные выше задачи.

Для диагностики важное значение имеет лабораторное исследование крови и мочи- общий анализ, биохимический анализ крови, сахар крови, а также функциональных нарушений печени.

Не существует универсального лабораторного теста или инструментального метода исследования печени, позволяющего однозначно выявлять все многообразие функциональных поражений органа. Более того, до 80% паренхимы печени может быть выключено из функционирования без каких бы то ни было лабораторно верифицируемых изменений, даже у пациентов с циррозом, лабораторные показатели могут не выходить за пределы физиологической нормы. Тем не менее, наиболее значимыми лабораторными тестами считаются:

Ø Определение сывороточного билирубина и его прямой и непрямой фракций. Тест показателен при холестазе и поражении печёночных клеток.

Ø Определение сывороточной щелочной фосфотазы. Повышение уровня фермента характерно для холестаза и гепатита.

Ø Определение альбумина сыворотки- интегральный показатель белково-синтезирующей функции печени.

Ø Определение аминотрансфераз (АЛТ. АСТ) – повышение уровня этих внутриклеточных ферментов в сыворотке свидетельствует о цитолитическом синдроме.

Ø Определение протромбинового индекса (ПТИ) – снижение уровня ПТИ характерно для цитолитического синдрома и нарушений белково-синтезирующей функции печени.

Ø Определение а-фетопротеина – повышение уровня соответствует гиперрегенераторному состоянию печени, например, после резекции, либо злокачественному новообразованию (гепатоцеллюлярному раку).

Ø Иммуноллогическое определение антимитохондральных антител, антинуклеарных антител, антител к мембранам печеночных клеток и т.д. – тесты, маркирующие аутоиммунную патологию печени – первичный билиарный цирроз, хронический активный гепатит.

Морфологическая верификация характера печеночной патологии достигается прицельной биопсией печени. При диффузных заболеваниях применяют пункционную биопсию (получают столбик ткани для гистологического исследования), при очаговых поражениях – тонкоигольную аспирационную биопсию под УЗ-наведением (получают культуру клеток, достаточную для верификации характера длокальной патологии). Биопсии избегают при некоррегируемых коагулопатиях, асците, гидратидозном эхинококке печени.

ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ МЕТОДИКИ:

1) УЗИ органов брюшной полости (печени, желчных протоков, поджелудочной железы, селезенки, почек). Скрининговый неинвазивный метод для выявления холелитиаза, обструкции билиарного тракта, очагового поражения печени различной этиологии. Ультрасонография позволяет не только выявить конкременты в желчном пузыре и внепеченочных желчных протоков, но и определить их ширину. Расширение протоков свидетельствует о наличии внутрипротоковой желчной гипертензии и препятствует для оттока желчи. Сонографически выделено 3 типа желчной гипертензии:

I. Когда имеется расширение дистальной части холедоха до места впадения в него пузырного протока;

II. Наличие дилятации желчного пузыря и общего печеночного протока до уровня бифуркации;

III. Тип характеризуется расширением и внутрипеченочных желчных протоков до третьего порядка.

2) гепатобилисцинтиграфия – метод, относящийся к числу радиоизотопных метдов исследования с регистрацией с помощью гамма-камеры движения радиофармпрепарата (РФП) через клетки печени и желчные пути. Нормальные показатели скорости выделения РФП из клеток печени и его движения и эвакуации из желчных протоков достоверно свидительствуют об отсутствии нарушения желчеоттока в кишечник. При замедлении скорости движения РФП по внепеченочным желчным протокам и его задержке выделение в просвет 12- перстной кишки следует заподозрить наличие в них конкрементов или стриктур. Метод позволяет оценить функциональное состояние гепатоцитов, что особенно важно при подозрении на наличие у больного хронического гепатита.

3) компьютерная томография – рентгеновский метод исследования, позволяющий путем обработки на компьютере получить послойные изображения человеческого тела. Чаще имеет уточняющее значение для данных, получаемых пр сонографии.

4) магниторезонансная томография (МРТ) – не имеет существенных преимуществ перед УЗИ и КТ за исключением случаев изучения печеночных сосудов и печеночного кровотока.

5) фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) -эндоскопический метод исследования с помощью гибкого гастродуоденоскопа. Этот метод позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, выявить патологию этих органов (такую как гастрит, дуоденит, острые и хронические язвы, эрозии) с морфологической верификацией в случае необходимости путем биопсии; состояние большого дуоденального сосочка и периампуллярной области. А главное, констатировать факт поступления желчи в 12-перстную кишку; выявить такие виды патологии как острый паппилит, полипы БСДК, околососочковые дивертикулы, внелуковичные дуоденальные язвы, ущемленный или рождающийся конкремент БСДК. Без учета указанных изменений хирургическая декомпрессия желчевыводящих путей не всегда будет полноценной, и иметь окончательный характер. Незамеченные и не подвергнутые коррекции изменения БСДК и околососочковой зоны остаются одной из главных причин ПХЭС и прежде всего – рецидивов холедохолитиаза.

При обнаружении ущемленного конкремента БСДК выполняется ЭПСТ с литоэкстракцией. При отсутствии тока желчи при первом типе желчной гипертензии выполняется ЭРПХГ с уточнением причины. Проводится эндоскопические транспапиллярные вмешательства с экстракцией конкрементов или ликвидацией непротяженных стриктур и стеноза БСДК.

6) ангиография – целиакография либо селективное исследование верхней брыжеечной артерии позволяет дифференцировать сосудистую патологию печени, выявлять васкуляризированные опухоли печени и поджелудочной железы.

7) Чрезкожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) – метод прямого контрастировани желчного дерева, эффективен при уточнении уровня и устранения причины обструкции билиарного тракта. В изолированном виде практически не применяется, а используется как этап чрезкожной чреспеченочной холангиостомиии (ЧЧХС).

8) ЭРХПГ – метод прямого контрастного исследования билиарного тракта. Осуществляемый ретроградным (против тока желчи) доступом через фибродуоденоскоп. Проводится при наличии механической рецидивирующей желтухи, хронического холангита, расширении билиарного тракта, подозрении
на стеноз большого дуоденального соска, папиллит, холедохолитиаз.

9) Холангиография: а) внутривенная (при нормальном билирубине);

б) ЧКЧП (при выраженной желтухе и высоком блоке гепатикохоледоха)

10) Рентгеноскопия желудка, ДПК; Исследование верхнего отдела ЖКТ исключает патологию пищевода, ПОД, желудка, ДПК (желательно исследование в условиях гипотонии ДПК), головки поджелудочной железы.

11) Ирригоскопия, ирригография, ректороманоскопия -для исключения патологии нижних отделов желудочнокишечного тракта.

12) Дуоденальное зондирование (в том числе микроскопия, биохимическое и бактериологическое исследование содержимого) (исследование порций А и С).

Метод утратил в последнее время свое значение, но в отдельных случаях целесообразен.

13) холедохоскопия- прямое визуальное обследование билиарного тракта чрезпеченочным (антеградным) либо ретроградным доступом. Метод позволяет визуально оценить состояние просвета гепатикохоледоха и слизистой; произвести лечебные манипуляции; взять биопсию.

14) Лабораторная диагностика: общий анализ крови, общий анализ мочи,
сахар, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, ПТИ, белок и фракции, фибриноген, мочевина,
креатинин, билирубин, электролиты, амилаза, липаза крови; копрограмма;кал
на дисбактериоз и гельменты; уробилин в моче, желчные пигменты в моче и т.д.

клиническое и лучевое обследование в 94% позволяет установить причину ПХЭС. Большинство пациентов с ПХЭС нуждаются в повторном хирургическом вмешательстве на желчных путях. Объем оперативного вмешательства и способ его выполнения (традиционное, эндоскопическое. Миниинвазивное) зависит от характера выявленных изменений.

В подавляющем большинстве случаев, в клинике ПХЭС. Обусловленного причинами 1 и 2 групп приведенной выше классификации, преобладает механическая желтуха. В связи с этим, весь перечисленный выше комплекс диагностических средств необходимо использовать в соответствии со строгим диагностическим алгоритмом.

 

Примеры вариантов формулирования диагноза:

ПХЭС. Холецистэктомия по поводу ЖКБ в 2001г. Холедхолитиаз. Механическая желтуха. Хронический холангит (фаза ремиссии).

ПХЭС (Холецистэктомия по поводу острого гангренозного холецистита в 2002г.). Хр. рецидивирующий панкреатит в фазе обострения.