Нарушение проводимости-ЭКГ диагностика

Нарушение проведения импульса, вырабатывающегося в синусно-предсердном узле, — блокада, может возникать в любом участке проводящей системы сердца. По локализации препятствия, вызывающего нарушение проводимости, различают следующие типы сердечных блокад:

1. Синоатриальную, при которой периодически в синусно-предсердном узле возникает задержка импульса и он не распространяется на предсердия и желудочки.

2. Внутрипредсердную, при которой нарушается распространение возбуждения по миокарду предсердий.

3. Предсердно-желудочковую (атриовентрикулярную), выражающуюся в нарушении проведения импульса от предсердий к желудочкам.

4. Внутрижелудочковую, при которой нарушается проведение импульса по предсердно-желудочковому пучку (пучку Гиса) и его разветвлениям.

Блокада может возникать при воспалительных, дистрофических и склеротических процессах в миокарде (миокардиты, ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз, кардиомиопатия, сифилис и др.). При этом проводниковая система может повреждаться гранулемами, гуммами, рубцовой тканью, подвергаться действию токсинов и т. п.

Расстройства проводимости часто наблюдаются при нарушении коронарного кровообращения, особенно при инфарктах миокарда, когда в процесс вовлекается межжелудочковая перегородка. Они могут возникать и при повышении тонуса блуждающего нерва, оказывающего тормозящее влияние на проводимость.

Клинические проявления блокады зависят от места ее возникновения. Синоаурикулярная блокада проявляется лишь периодическим выпадением сердечного сокращения и пульсового удара. На ЭКГ на фоне правильного синусового ритма отмечаются периодически выпадения сердечного комплекса (не регистрируется ни зубец Р, ни комплекс QRST), продолжительность диастолы удваивается.

Внутрипредсердная блокада обнаруживается только электрокардиографически, никакими клиническими симптомами она не проявляется. На ЭКГ появляется изменение зубцов Р: они деформируются, их продолжительность превышает нормальную проводимость до 0,1 с, поскольку возрастает время возбуждения предсердий.

В клинике наибольшее значение имеет атриовентрикулярная блокада, которая по тяжести разделяется на 3 степени АВ БЛОКАДА I СТЕПЕНИ: увеличение продолжительности интервала P-Q(R) более 0,20 с.

Степень II атриовентрикулярной блокады может проявляться двояким образом. Первый тип (Мобитца I) характеризуется ухудшением проводимости предсердно-желудочкового узла и предсердно-желудочкового пучка с каждым импульсом, проведенным от предсердий к желудочкам, что на ЭКГ отражается постепенным увеличением интервала Р— Q, комплекс QRS не регистрируется. Длинная диастола, обусловленная выпадением желудочкового комплекса, называется периодом Самойлова—Венкебаха.

AV- БЛОКАДА II-СТЕПЕНИ, МОБИЦ II: выпадение желудочкового комплекса QRST, без удлинения интервала PQ.

Степень III атриовентрикулярной блокады называется также полной поперечной блокадой сердца. При ней ни один импульс от предсердий не доходит к желудочкам, и синусно-предсердный узел остается водителем ритма только для предсердий. Желудочки сокращаются за счет собственного автоматизма в центрах второго—третьего порядка. Экг-признаки: полное разобщение предсердного (Р) и желудочкового (QRST) ритмов и снижение числа желудочковых со­кращений до 60—30 в минуту или меньше.

Внутрижелудочковая блокада наиболее часто встречается в виде блокады ножки предсердно-желудочкового пучка, правой или левой.

ПОЛНАЯ БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА:

§ резкое отклонение ЭОС влево (часто, но не всегда);

§ увеличение продолжительности комплекса QRS более 0,12 с;

§ наличие в отведениях I, aVL, левых грудных отведениях V5, V6 уширенных деформированных желудочковых комплексов типа R с расщепленной или широкой вершиной;

§ наличие в отведениях III, aVF и в правых грудных отведениях V1 V2, уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или rS с расщепленной или широкой вершиной зубца S;

§ наличие в отведениях I, aVL, V5, V6, дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента ST и отрицательных (-) или двухфазных (—+) асимметричных зубцов Т.

При блокаде правой ножки форма желудочковых комплексов напоминает левожелудочковую экстрасистолу

ПОЛНАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА:

§ резкое отклонение ЭОС вправо

§ увеличение продолжительности (ширины) комплекса QRS более 0,12 с;

§ наличие и преобладание в отведениях I, aVL и в левых грудных отведениях (V₅,V₆) уширенного, нередко зазубренного, зубца S;

§ наличие в правых грудных отведениях V₁,V₂ (реже в III и aVF) деформированных М-образных комплексов QRS типа r_SR или r_SR, причем R₁ > r₂;

§ наличие в отведении V₁ (реже в III отведении) депрессии сегмента ST и отрицательного (-) или двухфазного (-+) и асимметричного зубца Т.