Ставится синдром воспалительных изменений легочной ткани.

Паспортная часть

Фамилия Имя Отчество: К.А.К.

Возраст: 20 лет.

Пол: мужской.

Семейное положение: холост

Место работы: студент МАТИ РГТУ им. Циалковского

Дата поступления в клинику: 01.11.2012 16.ч. 20 мин. экстренно

 

Жалобы при поступлении:

ü Одышка при минимальной физической нагрузке

ü Кашель с выделением гнойной мокроты, возникающий в горизонтальном положении и проходящий после нескольких минут в положении сидя.

ü Боли в грудной клетке, усиливающиеся при приступах кашля.

ü Наличие фебрильной температуры(38.2)

ü Повышенная утомляемость, усталость, вялость в течение всего дня.

ü Седцебиение.

История заболевания (Anamnesis morbi):

Основное заболевание:

Весной 2006 г впервые произошел приступ удушья. Госпитализирован в больницу. Название лекарственных средств при проведении лечения назвать затрудняется. По результатам исследований был поставлен диагноз: интермиттирующая бронхиальная астма в стадии обострения. С 2006 жалоб нет.

Считает себя больным с 20 октября 2012 года, когда появились боли при глотании и температура повысилась до 37.5, также отмечал вялость и утомляемость в течение суток. Через два дня обратился в поликлинику № 143 по месту жительства, где был поставлен диагноз: катаральная ангина и было назначено лечение: аугментин 825 мг * 2 раза в день- 5 день; ротокан (полоскание)- 2 раза в день; обильное питье. Через 8 дней после начала заболевания (28.10.2012) отметил улучшение самочувствия.

30 октября 2012 отметил появление кашля с гнойной мокротой, повышение температуры 37.2 С, слабость в течение суток. ОАК:HB-150, leu-5,3, п/я-10, с/я-62; COE-15 мм/ч; ОАМ-N. Диагноз: острый трахеит.Было продолжено лечение аугментином 825 мг * 2 раза в день-7 дней, также назначен аскорил (сироп)-10 дней и ингаляции эвкалиптом.

Ухудшение состояния отметил на следущий день(1 ноября 2012 года): появились боли в правой области грудной клетке при кашле, одышка, сердцебиение и повышенная утомляемость. Был экстренно госпитализирован в городскую больницу №61.

Сопутствующие заболевания:

С 2006 г интермиттирующая бронхиальная астма.

 

История жизни (Anamnesis vitae):

Родился в срок в 1992 году, вторым ребёнком в семье (возраст матери при рождении 25 года, здорова; возраст отца 27 лет, здоров). Вскармливалась молоком матери до полутора лет. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Рахитом не болел. В школу пошел в возрасте 7 лет, учёба трудностей не вызывала. Образование полное среднее.

Семейный анамнез: холост. Живет с родителями в отдельной квартире с центральным отоплением. Питание регулярное дробное (4-5 раз в день).

Курение, употребление алкоголя и наркотических препаратов отрицает.

Перенесённые заболевания: в детстве - скарлатина, ветряная оспа.

Аллергологический анамнез: отрицает.

Наследственность: Мать – 45 лет страдает бронхиальной астмой и гипертонической болезнью. Отец – 47 лет ИБС:нестабильная вазоспастическая стенокардия.. Бабушка со стороны матери имеет бронхиальную астму.Данных о состоянии здоровья родстенников со стороны отца не имеет.

Брат -25 лет здоров.

Заклюение первого диагностического поиска:

По результатам анамнеза и жалоб пациента ставится

1.Интоксикационный синдром (общая слабость,одышка при минимальной физической нагрузке, сердцебиение, фебрильная температура тела 38.2)

2.Синдром воспалительных изменений легочной ткани (Кашель с выделением гнойной мокроты, возникающий в горизонтальном положении и проходящий после нескольких минут в положении сидя)

3.Синдром вовлечения плевры (боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании)

4. Синдром общих воспалительных изменений (фебрильная температура тела 38.2, на основании данных анализов с предыдущего места обследования за 30.10.12: появление С-реактивного белка; увеличение СОЭ, Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево)

Настоящее состояние:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Нормостенического телосложения. Рост 177 см. Вес 70 кг. ИМТ (индекс массы тела Кетле) = 22,3 кг/м².

Кожный покров: отмечается бледность кожных покровов. Участки пигментаций, сыпи, сосудистые звездочки, кровоизлияния не обнаружены.. Окраска видимых слизистых -бледно розовая.

Подкожно-жировая клетчатка: Развита средне, равномерно, по мужскому типу. Толщина складки на передней брюшной стенке – 2 см, над трёхглавой мышцей плеча – 1 см. Видимых отеков (на лице, голенях, в области крестца) нет.

Лимфатическая система: Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы, один справа и два слева, размером до 0,7 см, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные друг другом и окружающими тканями, кожа над ними не изменена.

Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, околопупочные, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система: Развита умеренно, симметрично. Гипертрофии и атрофии отдельных мышц не выявлено. Мышцы при пальпации безболезненны, нормального тонуса.

Костная система: Видимых патологических изменений не выявлено. Движения в конечностях свободные, безболезненные. Суставы по форме не изменены. Объем активных и пассивных движений сохранен. Повышение температуры кожи над суставами не определяется.

Окружность суставов на момент осмотра:

Суставы	Правый	Левый
Локтевой	26 см	26 см
Лучезапястный	17 см	17 см
Коленный	39 см	39 см
Голеностопный	23,5 см	23 см

Система дыхания:

Жалобы:

ü Одышка.

ü Кашель с выделением гнойной мокроты, возникающий в горизонтальном положении и проходящий после нескольких минут в положении сидя.

ü Боли в грудной клетке, усиливающиеся при приступах кашля.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка симметричная, нормостенического типа, надключичные и подключичные ямки хорошо выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, располагаются на одном уровне, отчётливо виден угол Людовика, эпигастральный угол >90⁰, рёбра в боковых отделах имеют направление, близко горизонтальному. Деформаций грудной клетки не отмечается. При дыхании движения грудной клетки синхронные, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. Частота дыхательных движений в покое 17 в 1 минуту. Одышки нет. Ритм дыхания правильный.

Окружность грудной клетки: В покое – 98 см. При глубоком вдохе – 102 см. При глубоком выдохе – 95 см. Максимальная дыхательная экскурсия – 7 см.

Пальпация грудной клетки: При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки несколько снижена. Голосовое дрожание: усилено на уровне нижней трети правого легкого.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная перкуссия

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук коробочный. Отмечается небольшое притупление перкуторного звука в нижних отделах правой половины грудной клетки.

Топографическая перкуссия

1.Высота стояния верхушек:

Высота стояния верхушек легких спереди на 3,5 см выше ключицы справа и 4 см - слева. Высота стояния верхушек легких сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка справа и на 0,5 см выше - слева.

2.Ширина полей Кренига: справа - 7 см, слева - 7,5 см

3.Расположение нижних границ легких:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	7 межреберье	-
Среднеключичная	7ребро	-
Передняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Средняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Задняя подмышечная	10 ребро	10 ребро
Лопаточная	11 ребро	11 ребро
Околопозвоночная	остистый отросток 12 ребра	остистый отросток 12 ребра

 

4.Подвижность нижних границ легких, в см:

Топографические линии	Справа	Слева
на вдохе	на выдохе	суммарно	на вдохе	на выдохе	суммарно
Среднеключичная	1,5	1,5		-	-	-
Средняя подмышечная
Лопаточная	1,5	1,5		1,5	1,5

Аускультация легких

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, которое ослаблено в нижних отделах правого легкого. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония усилена в нижних отделах правого легкого.

Система кровообращения:

Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию кровообращения, не выявлено.

Осмотр сердечно-сосудистой системы:

При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий (кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы). Пульсация яремных вен не видима. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации рёбер не определяется. Сердечного толчка нет. Верхушечный толчок не виден. Видимой пульсации в эпигастральной области нет. При пальпации верхушечный толчок определяется в V м/р на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный, неусиленный, нерезистентный, нормальной амплитуды. Симптом кошачьего мурлыканья не определяется.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Правая: по правому краю грудины в IV межреберье.

Левая: на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье (совпадает с верхушечным толчком).

Верхняя: на уровне III ребра (по линии, проходящей на 2 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

Поперечник относительной тупости 12 см: расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии 3 см; расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии 9 см.

Поперечник сосудистого пучка 5 см (правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во II межреберье по соответствующим краям грудины).

Конфигурация сердца: нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: проходит по левому краю грудины в IV межреберье.

Левая: на 3 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.

Верхняя: на уровне IV ребра (по линии, проходящей на 2 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

Поперечник абсолютной тупости сердца 5 см.

Аускультация:

I точка аускультации: I тон сохранён (громче II тона). Ритм «перепела» и ритм галопа не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 72 удара в мин., ритм правильный. Выслушивается мягкий систолический шум, не проводится в другие области.

II точка аускультации: II тон сохранен, акцента нет, патологического расщепления не выслушивается.

III точка аускультации: II тон сохранён, акцента нет, патологического расщепления не выслушивается.

IV точка аускультации: I тон сохранён (громче II тона).

V точке аускультации: звучность I и II тона одинаковая.

Шумы сердца не выслушиваются.

Шум трения перикарда не определяется.

Исследование сосудов:

Пульсация периферических артерий сохранена. Лучевые, сонные, бедренные, и артерии стопы не извиты. Симптом Кончаловского и симптом «щипка» отрицательные. Варикозного расширения вен на нижних конечностях не определяется.

Исследование пульса:

Пульсовые колебания одинаковые на правой и левой лучевых артериях (симметричный пульс). Дефицита пульса нет.

Ритм правильный, частота 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты, амплитуды, скорости и величины.

Артериальное давление на правой руке в положении сидя 120/70 мм рт ст.

Артериальное давление на левой руке в положении сидя 120/72 мм РТ ст.

Система пищеварения.

На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию системы пищеварения, не выявлено.

Исследование органов пищеварения:

Исследования полости рта:

Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны в норме. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Исследование живота:

Осмотр: участвует в акте дыхания. Округлой формы, выбуханий и втяжений в области передней стенки живота не отмечается. При натуживании в правой паховой области опухолевидное образование размерами 5*5см., мягкой эластичной консистенции, болезненное, самостоятельно вправимое в брюшную полость. Кожа над ним не изменена. Патологических изменений и пигментаций на коже не найдено. Видимой пульсации и гиперперистальтики нет. Окружность живота на уровне пупка 90 см. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены.

Перкуссия живота: При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

Пальпация живота:

Поверхностная: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмерга отрицательный В области белой линии обнаружен дефект - при напряжении образуется выпячивание- 9см в диаметре, при надавливании уходит в дефект апоневроза по белой линии.

Глубокая пальпация живота.

Сигмовидная кишка. В левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется участок цилиндрической формы, плотной консистенции с гладкой поверхностью диаметром 3 см, смещаемый на 3 см, не урчащий, редко перистальтирующий, безболезненный.

Слепая кишка. В правой подвздошной области на границе средней и наружной третей правой линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости пальпируется участок слепой кишки в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу диаметром 3 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2-3 см, урчащего при пальпации.

Восходящий, нисходящий и поперечный отделы толстой кишки пропальпировать не удалось.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Аускультация живота: Над всей поверхностью живота выслушиваются нормальные кишечные шумы. Сосудистые шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины не определяется.

Исследование печени:

Определение перкуторных границ и размеров печени в горизонтальном положении:

Линии	Верхняя граница	Нижняя Граница	Высота печеночной тупости
Окологрудинная	V м/р	На 2 см ниже края реберной дуги	12 см
Срединно-ключичная	VI м/р	Нижний край реберной дуги	11 см
Передняя подмышечная	VII м/р	На уровне Х ребра	10 см
Граница левой доли печени	Выступает на 1 см за левую окологрудинную линию по краю левой рёберной дуги

Перкуссия печени по Кулову:

1 размер (прямой)	2 размер (прямой)	3 размер (косой)
11 см	10см	8 см

Пальпация печени: нижний край печени пальпируется по краю правой рёберной дуги по срединно-ключичной линии, закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный при пальпации.

Исследование желчного пузыря: чувствительность в точке желчного пузыря (точка пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и нижнего края печени – на 3 см. ниже края реберной дуги) отсутствует. Симптомы Мерфи, Василенко, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Кера – отрицательные.

Исследование селезёнки

Перкуссия селезёнки: г раницы селезёночной тупости определяются по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии. Верхняя граница – верхний край IX ребра. Нижняя граница – на уровне XI ребрф\а. Поперечник селезёнки 6 см. Длинник селезёнки 8 см

Пальпация селезёнки: не пальпируется.

 

Мочевыделительная система.

Жалобы. На момент опроса жалоб, указывающих на патологию мочевыделительной системы, не выявлено.

Осмотр. Гиперемии и припухлостей в области почек не выявлено

Исследование почек. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается. При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется. Болезненности в области мочевого пузыря и пояснице нет.

 

Эндокринная система.

Жалобы: жалоб, указывающих на патологию эндокринной системы, не выявлено.

Осмотр: Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади - 38 см. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные

 

Нервно-психическая сфера

Жалобы: жалоб, указывающих на патологию нервно-психической сферы, не выявлено

Осмотр: правильно ориентирован в окружающем пространстве, времени и собственной личности. На вопросы отвечает без задержки. Поведение адекватно окружающей обстановке. Память на текущие события не снижена. Мышление не нарушено.

 

Заключение второго этапа диагностического поиска:

По данным осмотра ставится:

1.Синдром воспалительных изменений легочной ткани (укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии, повышение частоты дыхания 22)

2. Интоксикационный синдром (одышка при минимальной физической нагрузке, сердцебиение, бледность кожных покровов)

 

Предварительный диагноз и его обоснование:

1.На основании анамнеза:

-общая слабось

-одышка при минимальной физической нагрузке

-сердцебиение

-бледность кожных покровов

Ставится ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ.

2.На основании анамнеза:

-появление кашля и мокроты

На основании данных осмотра:

-укорочение перкуторного звука

-усиление голосового дрожания и бронхофонии

- изменении частоты дыхания

План обследования

Лабораторные методы исследования

1. Общий клинический анализ крови
2. Биохимический анализ крови(общий белок, альбумины, белковые фракции, мочевина, креатинин, холестерин, билирубин общий и связанный, глюкоза, АЛТ,АСТ, ЛДГ, КФК, L-амилаза, СРБ, электролиты)
3. Общий анализ мочи
4. Анализ мокроты (уточнение природы возникновения пневмонии)+ВК
5. Посев мокроты на чувствительность к АБ
6. RW,ВИЧ, HCV, HBsAg

Инструментальные методы исследования

 

1. Рентгенография органов грудной клетки в 2х проекциях (оценить изменения в легких)
2. ЭКГ(позволяет оценить состояние миокарда)- динамика
3. ФВД(оценить состояние бронхиальной проходимости)+ проба с бронхолитиком

 

Л абораторные исследования

Клинический анализ крови:

Показатели:	03.11.12	Норма
Эритроциты	4,03	3,7 – 4,7х1012/л
Гемоглобин		120 – 140 г/л
Гематокрит		36 – 42%
ЦП	0,95	0.86-1.05
Лейкоциты	9,76	4,0-8,8 х 109/л
Нейтрофилы	68,6	45-70%
Лимфоциты	21,5	18 – 40%
Эозинофилы	2,5	0 – 5%
Моноциты	2,2	2- 9 %
Базофилы		0-1%
Тромбоциты		150 – 320 х 109/л
СОЭ		2-13мм/ч

Заключение: относительный и абсолютный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Биохимический анализ крови:

Показатели	03.11.12	Норма
Натрий	143,6	135-145 ммоль/л
Калий	4,7	3,5-5,0 ммоль/л
О. белок	8.1	6,0-8,0 г/дл
Альбумин	4,1	3,5-5,0 г/дл
Глюкоза		70-110 мг/дл
Общий билирубин	1,0	0,2-1,0 мг/дл
Прямой билирубин	0,1	0-0,3 мг/дл
АЛТ		10-40 ед/л
АСТ		10-40 ед/л
ГГТП		11-61 ед/л
ЩФ		32-92 ед/л
Креатинин	1,1	0,7-1,4 мг/дл
Холинэстераза		4200-11200ед/л
Мочевая к-та	6.0	2,5-7,0 мг/дл

Заключение: воспалительные процессы.увеличение содержания общего белка

Анализ мокроты(02.11.12):

Цвет	Сероватый
Консистенция	Тягучая
Характер	Слизистый
Эпителий	Плоский умер.кол-ва
Лейкоциты	2-4-6впз
Эритроциты	Не обнаружены
Микобактерии	Не обнаружены

Маркеры вирусных гепатитов:

HBsAg - отрицательный, HBs Ab – отр., HBcorAb (суммарные) – отрицательный, HCV Ab – отр.

 

Общий анализ мочи:

Показатели	03.11.12
Количество	60 мл.
Цвет	Желтый
рН
Уд. Вес
Прозрачность	Полная
Белок	Не обнаружен
Сахар	Не обнаружен
Ацетон	Не обнаружен
Желчные пигменты	Не обнаружены
Уробилин	Норма
Эпителий	Плоский ед в п/зр
Лейкоциты	0-1-3 в п/зр
Эритроциты	0-0-1 в п/зр
Бактерии	Умеренное количество
Соли	Нет

Заключение: норма

 

Инструментальные исследования:

Методы лечения.

Паспортная часть

Фамилия Имя Отчество: К.А.К.

Возраст: 20 лет.

Пол: мужской.

Семейное положение: холост

Место работы: студент МАТИ РГТУ им. Циалковского

Дата поступления в клинику: 01.11.2012 16.ч. 20 мин. экстренно

 

Жалобы при поступлении:

ü Одышка при минимальной физической нагрузке

ü Кашель с выделением гнойной мокроты, возникающий в горизонтальном положении и проходящий после нескольких минут в положении сидя.

ü Боли в грудной клетке, усиливающиеся при приступах кашля.

ü Наличие фебрильной температуры(38.2)

ü Повышенная утомляемость, усталость, вялость в течение всего дня.

ü Седцебиение.

История заболевания (Anamnesis morbi):

Основное заболевание:

Весной 2006 г впервые произошел приступ удушья. Госпитализирован в больницу. Название лекарственных средств при проведении лечения назвать затрудняется. По результатам исследований был поставлен диагноз: интермиттирующая бронхиальная астма в стадии обострения. С 2006 жалоб нет.

Считает себя больным с 20 октября 2012 года, когда появились боли при глотании и температура повысилась до 37.5, также отмечал вялость и утомляемость в течение суток. Через два дня обратился в поликлинику № 143 по месту жительства, где был поставлен диагноз: катаральная ангина и было назначено лечение: аугментин 825 мг * 2 раза в день- 5 день; ротокан (полоскание)- 2 раза в день; обильное питье. Через 8 дней после начала заболевания (28.10.2012) отметил улучшение самочувствия.

30 октября 2012 отметил появление кашля с гнойной мокротой, повышение температуры 37.2 С, слабость в течение суток. ОАК:HB-150, leu-5,3, п/я-10, с/я-62; COE-15 мм/ч; ОАМ-N. Диагноз: острый трахеит.Было продолжено лечение аугментином 825 мг * 2 раза в день-7 дней, также назначен аскорил (сироп)-10 дней и ингаляции эвкалиптом.

Ухудшение состояния отметил на следущий день(1 ноября 2012 года): появились боли в правой области грудной клетке при кашле, одышка, сердцебиение и повышенная утомляемость. Был экстренно госпитализирован в городскую больницу №61.

Сопутствующие заболевания:

С 2006 г интермиттирующая бронхиальная астма.

 

История жизни (Anamnesis vitae):

Родился в срок в 1992 году, вторым ребёнком в семье (возраст матери при рождении 25 года, здорова; возраст отца 27 лет, здоров). Вскармливалась молоком матери до полутора лет. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Рахитом не болел. В школу пошел в возрасте 7 лет, учёба трудностей не вызывала. Образование полное среднее.

Семейный анамнез: холост. Живет с родителями в отдельной квартире с центральным отоплением. Питание регулярное дробное (4-5 раз в день).

Курение, употребление алкоголя и наркотических препаратов отрицает.

Перенесённые заболевания: в детстве - скарлатина, ветряная оспа.

Аллергологический анамнез: отрицает.

Наследственность: Мать – 45 лет страдает бронхиальной астмой и гипертонической болезнью. Отец – 47 лет ИБС:нестабильная вазоспастическая стенокардия.. Бабушка со стороны матери имеет бронхиальную астму.Данных о состоянии здоровья родстенников со стороны отца не имеет.

Брат -25 лет здоров.

Заклюение первого диагностического поиска:

По результатам анамнеза и жалоб пациента ставится

1.Интоксикационный синдром (общая слабость,одышка при минимальной физической нагрузке, сердцебиение, фебрильная температура тела 38.2)

2.Синдром воспалительных изменений легочной ткани (Кашель с выделением гнойной мокроты, возникающий в горизонтальном положении и проходящий после нескольких минут в положении сидя)

3.Синдром вовлечения плевры (боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании)

4. Синдром общих воспалительных изменений (фебрильная температура тела 38.2, на основании данных анализов с предыдущего места обследования за 30.10.12: появление С-реактивного белка; увеличение СОЭ, Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево)

Настоящее состояние:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Нормостенического телосложения. Рост 177 см. Вес 70 кг. ИМТ (индекс массы тела Кетле) = 22,3 кг/м².

Кожный покров: отмечается бледность кожных покровов. Участки пигментаций, сыпи, сосудистые звездочки, кровоизлияния не обнаружены.. Окраска видимых слизистых -бледно розовая.

Подкожно-жировая клетчатка: Развита средне, равномерно, по мужскому типу. Толщина складки на передней брюшной стенке – 2 см, над трёхглавой мышцей плеча – 1 см. Видимых отеков (на лице, голенях, в области крестца) нет.

Лимфатическая система: Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы, один справа и два слева, размером до 0,7 см, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные друг другом и окружающими тканями, кожа над ними не изменена.

Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, околоушные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, околопупочные, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система: Развита умеренно, симметрично. Гипертрофии и атрофии отдельных мышц не выявлено. Мышцы при пальпации безболезненны, нормального тонуса.

Костная система: Видимых патологических изменений не выявлено. Движения в конечностях свободные, безболезненные. Суставы по форме не изменены. Объем активных и пассивных движений сохранен. Повышение температуры кожи над суставами не определяется.

Окружность суставов на момент осмотра:

Суставы	Правый	Левый
Локтевой	26 см	26 см
Лучезапястный	17 см	17 см
Коленный	39 см	39 см
Голеностопный	23,5 см	23 см

Система дыхания:

Жалобы:

ü Одышка.

ü Кашель с выделением гнойной мокроты, возникающий в горизонтальном положении и проходящий после нескольких минут в положении сидя.

ü Боли в грудной клетке, усиливающиеся при приступах кашля.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка симметричная, нормостенического типа, надключичные и подключичные ямки хорошо выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, располагаются на одном уровне, отчётливо виден угол Людовика, эпигастральный угол >90⁰, рёбра в боковых отделах имеют направление, близко горизонтальному. Деформаций грудной клетки не отмечается. При дыхании движения грудной клетки синхронные, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. Частота дыхательных движений в покое 17 в 1 минуту. Одышки нет. Ритм дыхания правильный.

Окружность грудной клетки: В покое – 98 см. При глубоком вдохе – 102 см. При глубоком выдохе – 95 см. Максимальная дыхательная экскурсия – 7 см.

Пальпация грудной клетки: При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки несколько снижена. Голосовое дрожание: усилено на уровне нижней трети правого легкого.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная перкуссия

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук коробочный. Отмечается небольшое притупление перкуторного звука в нижних отделах правой половины грудной клетки.

Топографическая перкуссия

1.Высота стояния верхушек:

Высота стояния верхушек легких спереди на 3,5 см выше ключицы справа и 4 см - слева. Высота стояния верхушек легких сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка справа и на 0,5 см выше - слева.

2.Ширина полей Кренига: справа - 7 см, слева - 7,5 см

3.Расположение нижних границ легких:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	7 межреберье	-
Среднеключичная	7ребро	-
Передняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Средняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Задняя подмышечная	10 ребро	10 ребро
Лопаточная	11 ребро	11 ребро
Околопозвоночная	остистый отросток 12 ребра	остистый отросток 12 ребра

 

4.Подвижность нижних границ легких, в см:

Топографические линии	Справа	Слева
на вдохе	на выдохе	суммарно	на вдохе	на выдохе	суммарно
Среднеключичная	1,5	1,5		-	-	-
Средняя подмышечная
Лопаточная	1,5	1,5		1,5	1,5

Аускультация легких

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, которое ослаблено в нижних отделах правого легкого. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония усилена в нижних отделах правого легкого.

Система кровообращения:

Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию кровообращения, не выявлено.

Осмотр сердечно-сосудистой системы:

При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий (кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы). Пульсация яремных вен не видима. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации рёбер не определяется. Сердечного толчка нет. Верхушечный толчок не виден. Видимой пульсации в эпигастральной области нет. При пальпации верхушечный толчок определяется в V м/р на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный, неусиленный, нерезистентный, нормальной амплитуды. Симптом кошачьего мурлыканья не определяется.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Правая: по правому краю грудины в IV межреберье.

Левая: на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье (совпадает с верхушечным толчком).

Верхняя: на уровне III ребра (по линии, проходящей на 2 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

Поперечник относительной тупости 12 см: расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии 3 см; расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии 9 см.

Поперечник сосудистого пучка 5 см (правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во II межреберье по соответствующим краям грудины).

Конфигурация сердца: нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: проходит по левому краю грудины в IV межреберье.

Левая: на 3 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.

Верхняя: на уровне IV ребра (по линии, проходящей на 2 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

Поперечник абсолютной тупости сердца 5 см.

Аускультация:

I точка аускультации: I тон сохранён (громче II тона). Ритм «перепела» и ритм галопа не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 72 удара в мин., ритм правильный. Выслушивается мягкий систолический шум, не проводится в другие области.

II точка аускультации: II тон сохранен, акцента нет, патологического расщепления не выслушивается.

III точка аускультации: II тон сохранён, акцента нет, патологического расщепления не выслушивается.

IV точка аускультации: I тон сохранён (громче II тона).

V точке аускультации: звучность I и II тона одинаковая.

Шумы сердца не выслушиваются.

Шум трения перикарда не определяется.

Исследование сосудов:

Пульсация периферических артерий сохранена. Лучевые, сонные, бедренные, и артерии стопы не извиты. Симптом Кончаловского и симптом «щипка» отрицательные. Варикозного расширения вен на нижних конечностях не определяется.

Исследование пульса:

Пульсовые колебания одинаковые на правой и левой лучевых артериях (симметричный пульс). Дефицита пульса нет.

Ритм правильный, частота 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты, амплитуды, скорости и величины.

Артериальное давление на правой руке в положении сидя 120/70 мм рт ст.

Артериальное давление на левой руке в положении сидя 120/72 мм РТ ст.

Система пищеварения.

На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию системы пищеварения, не выявлено.

Исследование органов пищеварения:

Исследования полости рта:

Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны в норме. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Исследование живота:

Осмотр: участвует в акте дыхания. Округлой формы, выбуханий и втяжений в области передней стенки живота не отмечается. При натуживании в правой паховой области опухолевидное образование размерами 5*5см., мягкой эластичной консистенции, болезненное, самостоятельно вправимое в брюшную полость. Кожа над ним не изменена. Патологических изменений и пигментаций на коже не найдено. Видимой пульсации и гиперперистальтики н