Обоснование диагноза и дифференциальная диагностика

На основании данных жалоб пациентки (пациентка предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, опущение стенок влагалища).

На основании данных истории болезни, истории жизни (со слов пациентки она заболела вначале июля 2017 г, когда она стала замечать опущение стенок влагалища, тянущие боли внизу живота. 22.07.2017 г, пациентка обратилась в женскую консультацию где ей было проведено УЗИ органов малого таза, после чего ей была выставлена миома матки и назначена консультация гинеколога. На осмотре у гинеколога у пациентки была выявлена рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки; опущение задней стенки матки; миома матки.

После осмотра у гинеколога была направлена в роддом №2 города Витебска где она была повторно осмотрена гинекологом. Так как отсутствовали экстренные показания к госпитализации была поставлена на плановую госпитализацию. Пациентка поступила в роддом №2 08.11.2017 г. За время до поступления в стационар пациентка не почувствовала ухудшения заболевания.

С момента заболевания до поступления в стационар роддома пациентка не принимала медикаментозных препаратов.

09.11.2017 года пациентке была назначена ампутация шейки матки, задняя пластика влагалища. После операции пациентка отмечает улучшение самочувствия).

На основании акушерско-гинекологического анамнеза (не отягощен).

На основании объективных данных, гинекологического статуса (осмотр: Наблюдается опущение стенки влагалища I ст.

Осмотр с помощью зеркал: шейка матка цилиндрическая, деформирована старыми разрывами, чистая, гипертрофирована, элонгирована.

Влагалищное исследование: влагалище свободное. Своды свободные, глубокие, безболезненные. Шейка матки цилиндрическая, элонгирована, опущена, размягчена.

Канал закрыт.

Бимануальное исследование: тело матки по консистенции плотная, увеличена за счет миомы, подвижно. Матка в положении antefltxio. Придатки справа и слева не определяются, без болезненные. Смещение за шейку матки безболезненное. Крестцово-маточные связки не изменены. Параметрии не изменены.

Ректальное исследование: слизистая прямой кишки гладкая, без образований. Кровь на перчатке отсутствует).

На основании лабораторных и инструментальных методов исследования (ОАК, БАК, ОАМ в пределах нормы; коагулограмма: увеличен АЧТВ; гистология: кровь, слизь, мелкие обрывки эндометрия; ЭКГ: Ритм синусовый. Нормальное ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса; УЗИ органов малого таза: на дне матки интерстициально-субсерозный узел размером 34х30 мм. Левый и правый яичник без изменений. Шейка матки без изменений.)

Дифференциальная диагностика:

Опущение влагалища и шейки матки следует дифференцировать от неполного и полного выпадения матки, а так же выворота матки.
При выпадении шейка матки выступает за пределы половой щели.
При неполном выпадении матки из влагалища выходит только влагалищная часть шейки матки, а тело располагается выше за пределами половой щели. При полном выпадении матки ее шейка и тело располагается ниже половой щели.
Выворот матки наблюдается крайне редко. При этой анамалии серозная оболочка располагается внутри, а слизистая оболочка – снаружи, вывернутое тело матки располагается во влагалище, а шейка матки, фиксированная в области сводов, находится выше уровня тела. Выворот матки в большинстве случаев возникает при неправильном ведение послеродового периода (выжимание последа, потягивание за пуповину с целью извлечения последа) и реже при изгнании из матки опухоли с короткой, нерастяжимой ножкой.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основную роль в происхождении опущение и выпадение матки играют факторы, определяющие давление на половые органы сверху. При нормальных условиях давление на половые органы сверху уравновешивается противодавлением тазового дна и передней брюшной стенки. Все причины, вызывающие нарушение структуры и функций тазового дна, брюшной стенки и связочного аппарата матки, способствуют опущению и выпадению матки из влагалища. При расслаблении брюшной стенки (многократные роды, астения) взаимная поддержка внутренних органов нарушается и нарастает давление их на тазовые органы. Мышцы тазового дна и связочный аппарат матки некоторое время выдерживают давление сверху, но в дальнейшем происходит их расслабление, что способствует смещению матки книзу.
В патогенезе смещения матки и влагалища существенную роль играют условия, способствующие расслаблению брюшной стенки и тазового дна; расслабление связочного аппарата матки происходит вторично и не имеет первостепенного значения. Смещением матки книзу обычно предшествует ретрофлексия, поэтому происхождение опущение и выпадение матки в конечном счете связано с теми причинами, способствующими ретродевиации матки. При ретрофлексии и ретроверзии матки давление сверху приходится на переднюю стенку матки и заднее-верхний отдел мочевого пузыря; кишечные петли располагаются в excavatiovesicouterina. В результате давления сверху на указанные органы происходит постепенное опущены мочевого пузыря с передней стенкой влагалища, а также шейки матки; впоследствии опускается и вся матка.
Причины опущения и выпадения матки и влагалища
1. Расслабление мышц брюшного пресса вследствие астении, резкого истощения или многократных повторных, особенно осложненных, беременностей и родов (многоводие, многоплодие, узкий таз, что способствует образованию остроконечного и отвислого живота, и др.). При этом смещение матки вниз служит одним из проявлений общего птоза внутренних органов.
2. Родовые травмы, вследствие чего происходит расслабление или возбуждение мышц и фасций тазового дна, главным образом леватора. Возникновению родовых травм способствуют разгибательные предлежания, большие размеры плода, ригидность тканей у пожилых первородящими, хирургические вмешательства (наложение акушерских щипцов) и др. Существенную роль играют родовые травмы, нарушающие фиксирующий аппарат матки, главным образом основные и крестцово-маточные связки.
3. Все причины, обуславливающие снижение тонуса матки и ретрофлексию, в частности задержка развития половых органов и возрастная атрофия матки, связочного аппарата и мышц тазового дна. Следует отметить, что опущение и выпадение матки возникают преимущественно в пожилом и старческом возрасте.
4. Опущения и выпадения половых органов могут возникнуть при аномалиях развития, обусловливающих нарушения иннервации мышц тазового дна (spinabifida) и врожденную гипоплазию его мускулатуры.

У данной пациентки заболевание возникло на фоне возрастных изменений структуры и функции тазового дна, брюшной стенки и связочного аппарата матки.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

Диета № Б, режим №

 

1) Ципрофлоксацин 0,2% - 200,0 в/в капельно.

2) Метранидазол 0,5% - 100,0 в/в капельно.

3) Фраксипорин 0,3 п/к.

4) Раствор Рингера 500,0 в/в за 1 час до операции.

5) Диклофенак 3,0 в/м при болях.

6) УФО промежности.

 

09.11.2017 г. Ампутация шейки матки по Штурмдорфу, задняя пластика влагалища, леватороррафия.

 

Показания к операции:

1. Рубцовая деформация шейки матки.

2. Гипертрофия шейки матки.

3. Элонгация шейки матки.

4. Опущение задней стенки влагалища I ст.

 

Диагноз после операции: Рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки. Опущение задней стенки влагалища I ст. Миома матки.

 

 

ДНЕВНИКИ НАБЛЮЕНИЯ

13.11.2017 ЧД =16 в мин. ЧСС = 57 в мин АД = 120/80 Т =36,6

На момент курации пациентка жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые. Слизистые без изменений. Язык не обложен. Лимфоузлы не увеличены. Пульс симметричный. Тоны сердца приглушены. Дыхание ясное, везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации болезненность отсутствует. Стул, диурез в норме. Лечение: смотри лист назначений.

14.11.2017 ЧД =16 в мин. ЧСС = 58 в мин АД = 120/80 Т =36,6

На момент курации пациентка жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые. Слизистые без изменений. Язык не обложен. Лимфоузлы не увеличены. Пульс симметричный, ритмичный. Тоны сердца приглушены. Дыхание ясное, везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации болезненность отсутствует. Стул, диурез в норме. Лечение: смотри лист назначений.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни удовлетворительный.

Прогноз для трудоспособности удовлетворительный.

Прогноз для менструальной функции удовлетворительный.

ЭПИКРИЗ

Пациентка (46 лет) поступила 08.11.2017 г планово по направлению диагностического центра женской консультации.

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки. Опущение задней стенки влагалища I ст. Миома матки.

Осложнения основного: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Проводится курс медикаментозного лечения:

Диета № Б, режим №

7) Ципрофлоксацин 0,2% - 200,0 в/в капельно.

8) Метранидазол 0,5% - 100,0 в/в капельно.

9) Фраксипорин 0,3 п/к.

10) Раствор Рингера 500,0 в/в за 1 час до операции.

11) Диклофенак 3,0 в/м при болях.

12) УФО промежности.

Хирургическое лечение:

09.11.2017 г. Ампутация шейки матки по Штурмдорфу, задняя пластика влагалища, леватороррафия.

После курса лечения наблюдается положительная динамика.

Прогноз для жизни удовлетворительный.

Прогноз для трудоспособности удовлетворительный.

Прогноз для менструальной функции удовлетворительный.

Профилактика осложнений и рецидива заболевания заключается в наблюдении в женской консультации, своевременное направление для дальнейшего лечения. Больной рекомендованы нормализация режима дня, полноценное питание, общеукрепляющие мероприятия (закаливание, занятие физической культурой), тщательное соблюдение правил личной гигиены.