Задачи патологоанатомической службы (ПАС)

Содержание

1. Задачи патологоанатомической службы (ПАС)……………………………………...……..3

2. Структура клинического и патологоанатомического диагноза. Принципы сопоставления клинического и патологоанатомического диагноза………………………………………..…4

3. Биопсия. Оформление биопсийного операционного материала на гистологическое исследование……………………………………………………………………………………....12

4. Список литературы…………………………………………………………………..………17

 

 

Задачи патологоанатомической службы (ПАС)

 

Структура ПАС:

республиканские, краевые, областные, городские и районные патологоанатомические бюро;

патологоанатомические отделения (отделения клинической патологии), патологоанатомические (патоморфологические) отделы, лаборатории стационаров, клинико-диагностических центров, клиник медицинских вузов, научно-исследовательских институтов и других медицинских организаций.

 

Задачи (функции) ПАС

Диагностические и исследовательские:

- прижизненная морфологическая диагностика и научное исследование заболеваний и патологических процессов;

- установление причин и механизмов смерти больного, путем патологоанатомического вскрытия - научный анализ результатов посмертной диагностики заболеваний и патологических процессов - оценка качества клинической диагностики и лечения на основе клинико-морфологических сопоставлений.

 

Информационно-статистические:

- анализ структуры смертности и качества прижизненной диагностики;

- обеспечение достоверной информацией органов управления здравоохранением о структуре смертности населения и качестве оказания медицинской помощи.

 

Учебно-педагогические и научно-исследовательские:

- предоставление материалов патологоанатомических исследований для обучения студентов, врачей и среднего медицинского персонала;

- последипломное непрерывное образование и развития клинического мышления врачей различных специальностей на основе клинико-анатомических сопоставлений (в т.ч. на биопсийных, клинико-анатомических конференциях, комиссиях по изучению летальных исходов и др.);

- научная разработка материалов патологоанатомических исследований.

 

Лицензионные и сертификационные:

- разработка и коррекция медицинских стандартов патологоанатомических исследований, других медицинских стандартов;

- участие в работе сертификационных и лицензионных комиссий.

 

Сопутствующие заболевания.

Хирургические операции и лечебно-диагностические манипуляции указываются вместе с патологическими процессами (в тех же рубриках), по поводу которых они производились. Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия (и их осложнения) указываются с красной строки отдельным абзацем после рубрики осложнений и до рубрики сопутствующих заболеваний.

Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз (так же, как и патологоанатомический) не подлежит сличению (сопоставлению) диагнозов, непригодны для кодирования и статистического анализа и, независимо от своего содержания, расцениваются как неверно оформленные диагнозы. В случае нерубрифицированного заключительного клинического диагноза выставляется расхождение диагнозов по II категории и субъективной причине – неверная формулировка (оформление) клинического диагноза.

В патологоанатомическом диагнозе в каждом абзаце на первом месте всегда должна стоять нозологическая единица, травма (если это невозможно – синдром), имеющийся в МКБ-10 и в общепринятых классификациях. Это – “унитерм” – ключевое слово для всех дальнейших видов анализа и учета. Далее идет уточнение ее формы, особенностей пато-, морфо- и танатогенеза, их морфологические (макро- и микроскопические) проявления. При необходимости и по мере возможности, эти проявления дополняются клинико-лабораторными, бактериологическими, биохимическими и др. данными. Современный патологоанатомический диагноз должен отвечать определению “диагноза болезни” – медицинском заключении об имеющемся заболевании (травме) – причине смерти, выраженном в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Патологоанатомический диагноз - всегда комплексный, включающий все известные в данном конкретном случае морфологические и клинико-лабораторные и другие данные.

Основное заболевание.

Основное заболевание – это одна или несколько нозологических единиц (заболеваний, травм), записанных в принятых в Международной номенклатуре болезней, МКБ-10 и отечественных классификациях терминах, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу. Эквивалентами основного заболевания могут быть обстоятельства несчастного случая (главным образом, при ятрогенных осложнениях, явившимися причинами смерти) или, в практике судебно-медицинской экспертизы - акт насилия, который вызвал смертельную травму. Это определение обязательно для применения при оформлении как заключительного клинического, так и патологоанатомического диагнозов.

Для этапных клинических диагнозов определение основного заболевания шире: основным является то заболевание (травма, патологический процесс), которое явилось причиной обращения к врачу, причиной госпитализации и лечебно-диагностических мероприятий, а при неблагоприятном исходе привело к инвалидизации или смерти больного. В связи с этим в процессе лечения больного основное заболевание может меняться, что обязательно нужно учитывать при формулировке заключительного клинического диагноза и при его сличении (сопоставлении) с патологоанатомическим диагнозом.

Основное заболевание может быть представлено двумя и более нозологическими единицами и быть, следовательно, комбинированным (представленным конкурирующими, сочетанными, основным и фоновым заболеваниями).

Конкурирующими называют такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший и каждое из них в отдельности, несомненно, могло привести к смерти.

Примерами таких заболеваний могут быть совпавшие по времени у одного больного любые смертельные болезни, в частности, рак IV стадии и инфаркт миокарда, несовместимые с жизнью инфаркты головного мозга и миокарда, нозологические единицы из групп острых ишемических болезней сердца или цереброваскулярных болезней и хирургическая патология со смертельным исходом и т.д.

Сочетанными считают такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший и, которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода.

Например, может быть сочетание нозологических единиц из групп острых ишемических болезней сердца и цереброваскулярных болезней, которые привели к смерти лишь в результате взаимного отягощения. Такое же сочетание нередко характерно для этих же нозологических единиц с острыми хирургическими заболеваниями, в частности, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки.

Важно еще раз подчеркнуть, что речь идет о заболеваниях, одновременно, а не последовательно (одно из них отмечено на предыдущих этапах оказания медицинской помощи и к моменту летального исхода не требовало лечебно-диагностических мероприятий, не участвовало в танатогенезе) развившихся у больного.

Фоновым заболеванием является такое, которое этиологически не связано с основным, но включилось в общий патогенез с основным заболеванием, явилось одной из причин его развития, впоследствии отягощало течение и способствовало развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу.

Наиболее частыми примерами фоновых заболеваний являются варианты артериальной гипертензии или сахарного диабета для нозологических единиц из групп ишемических болезней сердца и цереброваскулярных болезней. Также нередко такие заболевания, как алкоголизм, сахарный диабет, ведущие к вторичному иммунному дефициту, становятся фоновыми для многих инфекционных болезней (пиелонефрит, туберкулез и др.). Более редкими случаями являются, например, наблюдения плоскоклеточного рака бронха, где фоновым заболеванием может быть хронический бронхит с плоскоклеточной метаплазией и диспластическими изменениями эпителия бронхов.

В случаях, когда основное заболевание представлено несколькими нозологическими единицами, при оформлении заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов первую рубрику обозначают не как “Основное заболевание”, а как “Комбинированное основное заболевание». Далее указывают: конкурирующие заболевания, или сочетанные заболевания, или основное заболевание и после него – фоновое заболевание, и перечисляют каждое из них с красной строки под номерами – цифрами 1, 2 и т.д.

Число нозологических единиц в комбинированном основном заболевании должно быть сведено к минимуму (к двум, максимум – к трем). Как показывает практика, сложные диагнозы, в рубрике комбинированного основного заболевания, содержащие более трех нозологических форм, являются результатом недостаточно глубокого анализа танатогенеза.

Сопутствующие заболевания.

Сопутствующие заболевания – это одна или несколько нозологических единиц, которые в данное время (в ходе последнего эпизода оказания медицинской помощи, при наступлении летального исхода) не были непосредственно связаны с основным заболеванием и не принимали участия в танатогенезе.

Необходимо объективно доказать, что эти заболевания не играли роли в наступлении летального исхода. При этом, нередко, умершему по поводу этих заболеваний могли производиться определенные лечебно-диагностические мероприятия. Однако важно отметить, что сопутствующие заболевания не могут иметь осложнений, играющих роль в наступлении смерти – смертельных осложнений. Несомненно, что косвенную связь можно найти практически между всеми заболеваниями, одновременно имевшимися у больного, но это не дает повода исключать такие болезни из рубрики сопутствующих заболеваний и чрезмерно расширять рубрику комбинированного основного заболевания.

 

ПРАВИЛА СОПОСТАВЛЕНИЯ (СЛИЧЕНИЯ)

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ.

 

Понятия “совпадение” или “расхождение” клинического и патологоанатомического диагнозов применимы только для сопоставления (сличения) рубрик “основное заболевание” (первоначальная причина смерти). Сличение диагнозов по другим рубрикам, в частности, по осложнениям, по смертельному осложнению (непосредственной причине смерти), основным сопутствующим заболеваниям проводится отдельно, представляет собой самостоятельный статистический анализ и при несовпадении не фиксируется как расхождение диагнозов, а указывается дополнительно, например в клинико-анатомическом эпикризе: диагнозы совпали, но не распознано смертельное осложнение (или сопутствующее заболевание).

При сличении диагнозов учитывается только тот заключительный клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Нерубрифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, что во всех случаях должно рассматриваться как расхождение диагнозов по II категории (причина - неправильная формулировка или оформление диагноза).

При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологические единицы, указанные в составе основного заболевания. При комбинированном основном заболевании недиагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляет собой расхождение диагнозов. В патологоанатомическом диагнозе по сравнению с клиническим может измениться очередность конкурирующих или сочетанных заболеваний (то, которое было на первом месте перейдет на второе и наоборот). Этого следует избегать и, в случаях совпадения диагнозов, оставлять очередность, принятую в клиническом диагнозе. Однако, если есть убедительная объективная причина для изменения очередности нозологических форм в диагнозе, но все нозологические единицы, входящие в комбинированное основное заболевание совпадают, выставляется совпадение диагнозов, а в клинико-анатомическом эпикризе обосновывается причина изменения структуры диагноза.

Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания по ее сущности (наличие другой нозологии - гиподиагностика), или отсутствие данной нозологии (гипердиагностика), по локализации (в том числе в органах, таких как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта - ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики.

Для клинико-экспертного анализа при расхождении диагнозов указывают категорию расхождения (категория диагностической ошибки) и причину расхождения (одну из групп объективных и субъективных).

Категории расхождения диагнозов указывают как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.

I категория расхождения диагнозов - в данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен и диагностическая ошибка (нередко допущенная еще во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла в данном лечебном учреждении на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I-ой категории всегда объективные.

П категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Таким образом, часть случаев расхождения диагнозов по II категории является следствием объективных трудностей диагностики (и не переводится при этом в I категорию), а часть - субъективных причин.

Ш категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению (терапевтическому, хирургическому), что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Причины диагностической ошибки при расхождении диагнозов по III категории также могут быть как объективными, так и субъективными.

Независимо от категории расхождения выделяют причины расхождения диагнозов (объективные и субъективные).

 

Объективные причины расхождения диагнозов включают в себя:

- кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении (краткость пребывания). Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам.

- трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данного медицинского учреждения, атипичность и стертость проявлений болезни, редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз.

- тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания).

 

Субъективные причины расхождения диагнозов включают в себя:

· недостаточное обследование больного,

· недоучет анамнестических данных,

· недоучет клинических данных,

· недоучет или переоценка данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования,

· недоучет или переоценка заключения консультанта,

· неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза.

 

Следует стремиться выделить одну, главную причину расхождения диагнозов, так заключение, содержащее несколько причин одновременно либо неверно (сочетание объективной и субъективной причин), либо малоинформативно и крайне затрудняет последующий статистический анализ.

 

Важно отметить, что каждый клинико-анатомический эпикриз протокола патологоанатомического вскрытия должен содержать заключение врача-патологоанатома о факте совпадения или расхождения диагнозов, а также о распознанных или нераспознанных осложнениях (особенно смертельного) и важнейших сопутствующих заболеваниях. В случае расхождения диагнозов должны быть указаны категория и причина расхождения, а при совпадении диагнозов, но нераспознанных смертельном осложнении или сопутствующих заболеваниях - причины диагностических ошибок. Это заключение выносится патологоанатомическим отделением на заседание подкомиссии по изучению летальных исходов (ПИЛИ) или, далее - лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), на клинико-анатомическую конференцию, где врач-патологоанатом или заведующий патологоанатомическим отделением аргументированно доказывает представленную точку зрения. Допустимо в исключительных случаях, требующих дополнительного клинико-анатомического анализа выносить на комиссии вопрос о категории и причинах расхождения диагнозов, но не сам факт расхождения или совпадения диагнозов. Окончательное клинико-экспертное заключение по каждому конкретному летальному исходу принимается только коллегиально, комиссией (ПИЛИ, ЛКК, КАК). В случае несогласия врача-патологоанатома или другого специалиста с заключением комиссии, это фиксируется в протоколе заседания комиссии, и вопрос передается в вышестоящую комиссию в соответствие с нормативными документами.

 

Для внебольничной летальности – для умерших на дому, сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов имеет свои особенности. Прежде всего, необходимо требовать оформления амбулаторных карт, передаваемых в патологоанатомическое отделение в соответствии с нормативными документами МЗ РФ и Департамента здравоохранения Москвы. Должны быть сформулированы посмертный эпикриз и заключительный клинический диагноз, а их отсутствие в амбулаторной карте отмечается как замечание в клинико-анатомическом эпикризе (сопоставление диагнозов не может быть выполнено).

В случаях, когда клинический диагноз сформулировать не представляется возможным и тело умершего направляется на патологоанатомическое вскрытие для установления причины смерти, сопоставления диагнозов не производится, и такие случаи выделяются в особую группу для анализа на клинико-экспертных комиссиях и для годовых отчетов.

При наличии заключительного клинического диагноза при его сопоставлении с патологоанатомическим выясняют наличие совпадения или расхождения диагнозов. При расхождении диагнозов - не определяют категорию расхождения (она применима только для умерших больных в стационарах). Среди объективных и субъективных причин расхождения диагнозов указывают лишь те, которые не подразумевают госпитализацию больного (исключены такие причины, как краткость пребывания в стационаре, ошибки консультантов и др.).

Рекомендуется регулярно (ежеквартально) проводить совместно с амбулаторно-поликлиническими учреждениями заседания клинико-экспертных комиссий по анализу летальных исходов. При необходимости следует привлекать к такому анализу специалистов и руководство Управлений здравоохранения административных округов или Департамента здравоохранения Москвы.

 

 

Биопсия. Оформление биопсийного операционного материала на гистологическое исследование

 

 

Термин «биопсия» введен в 1879 году Э. Бенье. Впервые биопсию применил в 1864 году Дюшен де Булонь для диагностики миопатии. В настоящее время биопсийные исследования широко используются для прижизненной диагностики заболевания, а исследование послеоперационного материала является обязательным.

 

Биопсия в зависимости от способа получения может быть:

 

· инцизионной - осуществляется путем иссечения кусочка тканей;

· пункционной – материал получают путем пункции специальной иглой;

· аспирационной – материал получают путем всасывания через иглу шприца или специального инструмента;

· трепанобиопсия - материал обычно из костной ткани получают с помощью специального инструмента;

· кюретаж – материал получают с помощью выскабливания кюреткой;

· щипцовая;

· направленная катетеризация;

· смывы с операционных ран и язвенных дефектов, мазки - отпечатки.

 

Материал для морфологического исследования, полученный путем биопсии, называют биоптатом. В зависимости от способа получения материала биопсия может быть: открытой (операционной) - инцизионная биопсия глубоко расположенного органа или ткани, при которой производится предварительное рассечение поверхностно расположенных тканей; прицельной - биопсия производится под визуальным контролем во время эндоскопии с помощью стекловолокнистой оптики. В зависимости от сроков ответа биопсия может быть плановой (ответ дается через 4-5 дней) и срочной (ответ дается через 20 мин). Срочная биопсия производится для решения вопроса о характере оперативного вмешательства.

 

Значение биопсии:

I) для ранней диагностики опухолей;

2) для верификации опухолей;

3) для становления гистогенеза и степени анаплазии опухоли;

4) для определения радикальности оперативного вмешательства и прогноза при опухолях;

5) для определения характера других процессов.

 

НЕДОСТАТКИ МЕТОДА БИОПСИИ

1. Недосягаемость некоторых органов.

2. Неправильное взятие материала для исследования.

3. Отсутствие достаточно четких клинико-морфологических критериев для

характеристики отдельных процессов.

 

БИОПСИЙНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Для правильной оценки результатов гистологического исследования установлен следующий порядок клинико-анатомического анализа данных прижизненного исследования: врач-патологоанатом изучает гистологические препараты, сравнивает результаты этого изучения с клиническими данными, обсуждает по мере необходимости с врачом-клиницистом результаты клинического и морфологического исследования. В итоге врач-

патологоанатом дает ответ, который состоит из описательной части (описание обнаруженных гистологических изменений) и заключения. В заключении может быть выставлен окончательный диагноз или дан ориентировочный ответ. В ряде случаев ответ состоит только из описательной части. Окончательный диагноз, выставленный врачом-патологоанатомом, является основанием для формулировки клинического окончательного диагноза. «Описательный ответ» позволяет сделать вывод о характере патологического процесса. В связи с увеличением числа пункционных и аспирационных биопсий имеется возможность получения клиницистом «ложноположительных» и «ложноотрицательных» ответов. Это может быть связано с малым объемом материала, присланного для морфологического исследования, или с его нерепрезентативностыо. При недостаточном объеме материала чаще возникает возможность для «ложноотрицательного» ответа в связи с тем, что патологически измененные ткани не попали в биоптат. «Ложноположительный» ответ чаще дается при отсутствии репрезентативности материала: возрастные изменения взятой

ткани, беременность могут симулировать наличие патологического процесса. В таких случаях также необходим тщательный клинико-анатомический анализ.

 

 

4. Список литературы

1. Зайратьянц О.В. Формулировка и сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов / О.В.Зайратьянц и [др]. - Москва, 2003.
2. http://vmede.org/sait/?page=21&id=Tcastnaya_pat_anat_stom_zairat_2013&menu=Tcastnaya_pat_anat_stom_zairat_2013
3. Методические рекомендации по секционно-биопсийному курсу кафедры патологической анатомии СГМУ

Содержание

1. Задачи патологоанатомической службы (ПАС)……………………………………...……..3

2. Структура клинического и патологоанатомического диагноза. Принципы сопоставления клинического и патологоанатомического диагноза………………………………………..…4

3. Биопсия. Оформление биопсийного операционного материала на гистологическое исследование……………………………………………………………………………………....12

4. Список литературы…………………………………………………………………..………17

 

 

Задачи патологоанатомической службы (ПАС)

 

Структура ПАС:

республиканские, краевые, областные, городские и районные патологоанатомические бюро;

патологоанатомические отделения (отделения клинической патологии), патологоанатомические (патоморфологические) отделы, лаборатории стационаров, клинико-диагностических центров, клиник медицинских вузов, научно-исследовательских институтов и других медицинских организаций.

 

Задачи (функции) ПАС

Диагностические и исследовательские:

- прижизненная морфологическая диагностика и научное исследование заболеваний и патологических процессов;

- установление причин и механизмов смерти больного, путем патологоанатомического вскрытия - научный анализ результатов посмертной диагностики заболеваний и патологических процессов - оценка качества клинической диагностики и лечения на основе клинико-морфологических сопоставлений.

 

Информационно-статистические:

- анализ структуры смертности и качества прижизненной диагностики;

- обеспечение достоверной информацией органов управления здравоохранением о структуре смертности населения и качестве оказания медицинской помощи.

 

Учебно-педагогические и научно-исследовательские:

- предоставление материалов патологоанатомических исследований для обучения студентов, врачей и среднего медицинского персонала;

- последипломное непрерывное образование и развития клинического мышления врачей различных специальностей на основе клинико-анатомических сопоставлений (в т.ч. на биопсийных, клинико-анатомических конференциях, комиссиях по изучению летальных исходов и др.);

- научная разработка материалов патологоанатомических исследований.

 

Лицензионные и сертификационные:

- разработка и коррекция медицинских стандартов патологоанатомических исследований, других медицинских стандартов;

- участие в работе сертификационных и лицензионных комиссий.