Вопрос 26. Задержка развития церебрально-органического генеза

Органический инфантилизм – замедление смены возрастных фаз психического развития вследствие нарушений церебрально-органического генеза. У детей с задержкой развития церебрально-органического генезаотмечается замедление смены возрастных фаз психического развития в дошкольном возрасте (запаздывание формирования двигательных функций, речи, этапов игровой деятельности). К школьному возрасту обычно выделяется общая ЗПР, включающая как несформированность эмоционально-волевой сферы по типу так называемого органического инфантилизма, так и незрелость познавательной деятельности. При органическом инфантилизме отсутствует живость и яркость эмоций. Характерны недостаточная дифференцированность, слабая заинтересованность в оценке, низкий уровень притязаний. Выраженная внушаемость нередко отражает органический дефект критичности. Игру характеризует бедность воображения и творчества, преобладание двигательной расторможенности.

Замедление формирования познавательной деятельности при ЗПР церебрально-органического генеза в значительной мере связано с нейродинамическими расстройствами. Сюда в первую очередь относятся церебрастенические явления: повышенная утомляемость, играющая большую роль в нарушениях работоспособности, памяти, внимания, других высших психических функций; замедление темпа интеллектуальной деятельности при быстром нарастании усталости.

При стойких формах ЗПР церебрально-органического генеза, помимо расстройств познавательной деятельности, обусловленных нарушением работоспособности, нередко наблюдается и недостаточная сформированность отдельных корковых или подкорковых функций: слухового, зрительного и тактильного восприятия, пространственного синтеза, моторной и сенсорной сторон речи, долговременной и кратковременной памяти.

Различные комбинации недостаточности отдельных корковых и подкорковых функций – причина трудностей формирования школьных навыков. Нейропсихологические исследования выявили в графических пробах, в том числе в письме, на фоне повышенной истощаемости возникновение тремора; фиксация внимания на технической стороне действия часто приводила к увеличению ошибок в письме – слитному написанию отдельных слов, недописыванию элементов букв, нарушению усвоенных ранее грамматических правил. Недостаточность речевой моторики, трудности дифференциации фонем, негрубые нарушения зрительно-моторной координации – все вместе нередко препятствует автоматизации и упрочению навыков чтения и письма.

В зависимости от преобладающего эмоционального фона можно выделить два основных вида органического инфантилизма.

- Неустойчивый – с психомоторной расторможенностью, эйфорическим оттенком настроения и импульсивностью, имитирующими детскую жизнерадостность и непосредственность. Характерны малая способность к волевому усилию и систематической деятельности, отсутствие стойких привязанностей при повышенной внушаемости.

- Тормозимый – с преобладанием пониженного фона настроения, нерешительностью, безынициативностью, часто боязливостью.

У детей с ЗПР церебрально-органического генеза, как правило, наблюдается ряд энцефалопатических расстройств.

- Церебрастенические явления встречаются наиболее часто и проявляются в ряде феноменов, отражающих нейродинамические расстройства, в первую очередь повышенную истощаемость ЦНС. К ним относятся нарушения интеллектуальной работоспособности с падением по мере утомления способности к запоминанию, концентрации внимания; нарастание психической медлительности; эмоциональные расстройства с феноменом «раздражительной слабости»: ранимостью, тормозимостью, слезливостью (чаще у девочек), либо раздражительностью, возбудимостью (чаще у мальчиков).

- Неврозоподобные явления, тревожность, боязливость, склонность к страхам темноты, одиночества, ипохондричности (за здоровье свое и близких); тикозные гиперкинезы – навязчивые движения, большей частью в мышцах нижней половины лица, шеи, плеч, связанные с мышечной дистонией; неврозоподобное заикание, неврозоподобный энурез.

- Синдром психомоторной возбудимости, чаще наблюдаемый у мальчиков: аффективная и общая двигательная расторможенность, отвлекаемость, суетливость.

- Психопатоподобные нарушения: сочетание двигательной расторможенности, аффективной неустойчивости, снижения интереса к интеллектуальной деятельности с отрицательным отношением к учебе, иногда – расторможенности влечений (склонности к побегам, воровству, лживости, онанизму и т.д.).

- Эпилептиформные нарушения – различные виды судорожных припадков.

- Апатико-адинамические расстройства – снижение инициативы и побуждений в интеллектуальной деятельности, выраженные эмоциональная вялость и двигательная заторможенность.

В настоящее время все большее значение придается дифференцированному подходу к учащимся, повышается необходимость при приеме детей в школу проводить диагностику их готовности к обучению с целью выявления детей с нарушениями развития, в том числе с ЗПР. Это входит в компетенцию школьной психологической службы.

Массовые обследования неуспевающих учащихся общеобразовательных школ показали, что около половины составляют дети с ЗПР. Важно отметить, что в условиях массовой школы ребенок с ЗПР впервые начинает отчетливо осознавать свою несостоятельность, которая через неуспеваемость ведет к появлению и развитию чувства неполноценности, к попыткам личной компенсации в какой-либо другой сфере, чаще – в различных формах нарушения поведения.

По особенностям учебной деятельности, характеру поведения, состоянию эмоционально-волевой сферы (явлений психической неустойчивости, аффективной возбудимости, расторможенности влечений) дети с ЗПР значительно отличаются от нормально развивающихся сверстников и поэтому требуют адекватных коррекционных воздействий с целью наиболее полной компенсации дефектов развития.

Наиболее общие принципы коррекционной работы с этой категорией детей следующие:

– осуществлять индивидуальный подход к каждому ребенку, особенно в ходе обучающих занятий;

– предотвращать наступление утомления (чередование умственной и практической деятельности);

– в процессе обучения использовать только те методы, которые могут максимально активизировать познавательную деятельность детей, развивать их речь, формировать необходимые навыки учебной деятельности;

– предусмотреть в системе коррекционных мероприятий проведение подготовительных занятий (пропедевтический период) и обеспечить обогащение детей знаниями об окружающем мире;

– уделять постоянное внимание коррекции всех видов деятельности детей;

– проявлять особый педагогический такт – постоянно отмечать и поощрять малейшие успехи детей, развивать в них веру в собственные силы и возможности.

Практический психолог в процессе дифференциально-диагностической работы должен решать следующие вопросы:

– проводить структурный анализ выявленных расстройств, выделять первичные симптомы, связанные с болезнью, и вторичные нарушения, обусловленные нарушением развития;

– разрабатывать программу коррекционных мероприятий, дифференцированную в зависимости от характера, природы и механизма образования нарушений;

– согласовывать коррекционную программу с педагогом для совместной работы, направленной на предупреждение, снятие или ослабление нарушений;

– проводить психологическое консультирование родителей детей, имеющих ЗПР.

Для оказания квалифицированной психолого-педагогической помощи этой категории детей в системе общественного образования организованы экспериментальные группы в детских садах, открыты учебно-воспитательные учреждения для детей с ЗПР – специальные школы и специальные классы в массовых общеобразовательных школах.

Л.С. Выготский считал, что сущность инфантилизма заключается в своеобразном нарушении процесса развития, при котором ребенок переходит в следующий возрастной этап, приобретая лишь некоторые из черт, свойственных этому возрастному этапу. Существенные стороны его психики сохраняют более раннюю детскую организацию.

 

Вопросы 27. Психический и психофизический инфантилизм.

Термин «инфантилизм» был введен E. Lasegue в 1864 г. Он обозначает относительно равномерную задержку темпа психического и физического развития человека.

Психический инфантилизм — незрелость личности с преимущественным отставанием в развитии эмоционально-волевой сферы и сохранением детских качеств личности. У детей психический инфантилизм проявляется в сохранении черт поведения, присущих более младшему возрасту. Но в раннем возрасте признаки эмоционально-волевой незрелости и снижение уровня поведенческих мотиваций выявляются с трудом. Поэтому о психическом инфантилизме по существу можно говорить лишь начиная со школьного и подросткового возраста, когда присущие психическому инфантилизму особенности начинают выступать более отчетливо. Достаточно типичными для детей этого возраста являются преобладание игровых интересов над учебными, непонимание и неприятие школьной ситуации и связанных с ней дисциплинарных требований, что приводит к социальной и школьной дезадаптации.

По отношению к детям с задержками развития термин «психический инфантилизм» был введен в начале XIX в. немецким психиатром G. Anton, но он рассматривал его как «парциальный инфантилизм» (в отличие от «тотального инфантилизма» при олигофрении). В отечественной психиатрии эта тема получила свое развитие в трудах М. О. Гуревича, Г. Е. Сухаревой, В. В. Ковалева, К. С. Лебединской и др.

В раннем детском возрасте в связи с присущей ему физиологической гипертимией и большой зависимостью эмоциональных характеристик от условий социальной среды воспитания и индивидуальных особенностей установление психического инфантилизма, особенно его легких форм, затруднено. Распространенность психического инфантилизма, по данным психиатрической эпидемиологии детского возраста, довольно значительна —1,6 %.

Причинами психического инфантилизма чаще всего являются относительно легкие поражения головного мозга — инфекционные, токсические и другие, включая травмы и асфиксию плода. Особенно неблагоприятными считаются в этом отношении последний триместр внутриутробного периода и период родов. Предполагается также избирательность поражения функциональных систем головного мозга, определяющаяся асинхронностью их интенсивного формирования и тропностью действия того или иного фактора в соответствующий, наиболее чувствительный период. Не меньшая роль в генезе инфантилизма отводится и конституционально-генетической предрасположенности, а также психогенным факторам в виде особенностей воспитания — гипо- или гиперопеки, деспотического воспитания и т. п. [Лебединская К. С., 1982; Ковалев В. В., 1985].

Различают 4 основных варианта инфантилизма:

1. гармонический (простой) или психофизический;

2. дисгармоническийотличается сочетанием признаков психической незрелости, свойственной простому инфантилизму с отдельными патологическими чертами характера, такими как аффективная возбудимость, конфликтность, лживость и хвастовство, эгоизм, капризность, повышенный интерес к социальным эксцессам.

3. Органический развивается вследствие органического повреждения мозга.Эмоционально-волевая незрелость, как и при простом инфантилизме, проявляется детскостью поведения, суждений, наивностью, внушаемостью, преобладанием игровых интересов, неспособностью к занятиям, требующим волевого усилия. Особенности интеллектуальной деятельности в этих случаях — инертность и плохая переключаемость мыслительных процессов.

4. Психогенный – формируется аффективная незрелость и повышенная лабильность, отсутствие внутренних запретов определяются неправильным воспитанием или длительной эмоциональной и социальной фрустрацией.

Наиболее существенными признаками психического инфантилизма является эмоционально-волевая незрелость, которая выражается в несамостоятельности, повышенной внушаемости, стремлении к получению удовольствия от игровой деятельности, беспечность, незрелость чувства долга, ответственности, неумение подчинять свое поведение требованиям, неспособность сдерживать проявления чувств, волевого напряжения. Предпосылки психического инфантилизма в первые годы жизни: слабый уровень мотиваций, низкий исследовательский интерес, симбиотическая привязанность к матери, отсутствие стремления к самостоятельности. О снижении темпа созревания эмоциогенных структур мозга свидетельствуют длительно сохраняющаяся диффузная, склонная к генерализации общая двигательная, мимическая и вокальная реакции на раздражители, замедление дифференциации эмоций, незрелость тонкой моторики на фоне двигательной расторможенности и т. д.

Психофизический инфантилизм или простой гармонический инфантилизм — равномерная задержка темпа и физического и психического развития, проявляющегося в первую очередь незрелостью эмоционально-волевой сферы, а затем и личности в целом. Считается, что созревание в этом случае отстает от нормы на 1—3 года. Это отражается как на поведении ребенка, так и на его возможностях социальной адаптации. Клиническая картина простого инфантилизма характеризуется чертами незрелости, «детскости» в соматическом и психическом облике. Дети выглядят младше своего возраста и отличаются грацильностью. Им свойственны живая, но поверхностная любознательность, общие нестойкие интересы к окружающему. При полноценном интеллекте отмечается неразвитость интеллектуальных интересов, своего рода диспропорциональность: неутомимость в игровых действиях и быстрая отвлекаемость, утомляемость при выполнении заданий, требующих интеллектуального, волевого усилий и терпения. В связи с этим при поступлении в школу у детей с простым инфантилизмом в ответ на обычные учебные задания могут возникать невротические реакции и нарушения поведения. Возрастная динамика гармонического инфантилизма относительно благоприятна. Постепенно приобретаются индивидуальная активность и самостоятельность, появляются исследовательские и творческие элементы в деятельности, дополняемые воображением и фантазией. Проявления простого психического инфантилизма уменьшаются или полностью исчезают приблизительно к 10 годам. В тех случаях, когда инфантилизм сочетается с пограничной интеллектуальной недостаточностью, наступает ее компенсация. Тем не менее, видимо, прав В. В. Ковалев (1985), который считает, что полной нормализации личностных свойств не наступает и простой инфантилизм, отмечаемый в детском и пубертатном возрасте, сменяется личностной дисгармонией и завершается акцентуацией характера или психопатией преимущественно неустойчивого или истероидного типа. Простой инфантилизм в клинической практике встречается редко и чаще на уровне субклинического состояния.

Дифференциальный диагноз всех форм инфантилизма проводится прежде всего с умственной отсталостью и расстройствами поведения различного генеза. В отличие от умственно отсталых у детей с инфантилизмом отмечается более высокий уровень абстрактно-логического мышления, они способны использовать помощь в мыслительной деятельности, переносить усвоенные понятия на новые конкретные задачи и объекты, более продуктивны в самостоятельных видах деятельности. Если при инфантилизме имеет место интеллектуальная недостаточность, то ее динамика в отличие от таковой при умственной отсталости характеризуется благоприятностью с тенденцией к сглаживанию нарушений познавательной деятельности.

 

Вопрос 28 Эпилептическая деменция: особенности мышления, личности, поведения. Прогноз обучаемости и социальной адаптации.

Эпилептическая деменция — следствие неблагоприятно проте­кающей эпилептической болезни. Она характеризуется замедлени­ем психических процессов, снижением уровня мыслительной дея­тельности,так называемой вязкости мышления (пациент не может отличить главного от второстепенного, и зацикливается на описании ненужных подробностей), патологической обстоятельностью мышления, ослабле­нием памяти, амнестической афазией. При нарушении обобщения наблюдается невозможность выделения главного признака объекта.Проявляется склонность к детализации и затруднение отвлечения от конкретной ситуации. Мышление становится инертным.

Речь обедняется, растя­гивается, заполняется словесными штампами, появляются умень­шительно-ласкательные слова, характерной чертой является плохая интеллектуальная переключаемость.При эпилептической деменции больше страдаетдолговременная память. Но обычно эти нарушения избирательны: больной хорошо помнит, все, что касается его самого (события, даты, факты), но не помнит других важных событий и фактов. Это связано с изменением личности по типу эгоцентризма. Он сосредоточен на всем, что касается его здоровья, успеха, текущих событий.

Больным свойственная инертность мышления и действия. Они долго обдумывают события и неторопливо действуют. Но в состоянии аффекта темп действий может резко измениться. При выполнении заданий больному очень трудно переключиться с одного дела на другое. Для этого ему требуется длинная пауза. Кроме того, если предыдущий вид деятельности остался незаконченным, больной настойчиво стремится вернуться к нему.

Сужается круг интересов до забот о собственном здоровье и благополучии. Могут появиться слаща­вость, угодливость, льстивость, подобостра­стие, заносчивость, скупость. Имеют место взрывчатость, обидчивость, злопамятность, злобность,мстительность,ханжество, склочность, мнительность, аккуратность вплоть до педантизма,показное благочестие и набожность.С 5-6-летнего возраста отмечаются упрямство, склонность к накоплению эмоциональных состояний, злопамятность, жестокость. Эмоции отличаются напряженностью, высокой интенсивностью. При неудачах возникают раздражение, приступы ярости.

При эпилептической деменциитакие дети теряют способность ориентироваться в пространстве, они не могут передвигаться по хорошо знакомыммаршрутам, им свойственна невозможность адаптироваться к изменениям, любого рода перемены их пугают, они с трудом переносят изменения привычного распорядка режима, места учебы и жительства. Поэтому вопрос о месте и форме обучения таких детей решается индивидуально иподлежат обучению на дому по программе, соответствующей уровню интеллекта.

В связи с тем, что они не могут вспомнить людей, привычные ранее действия, им проще, когда все изо дня в день повторяется.

В детском возра­сте при обучении даже во вспомогательной школе эти дети испы­тывают трудности ввиду большой медлительности при письме, чтении, счете и т.д. Нет склонности к расширению навыков и знаний.Аффективные особенности, типичные для эпилептической деменции не корригируются из-за дефектно­сти интеллекта и личности. Поэтому такие дети, и особенно подро­стки, вследствие своей резкой взрывчатости, склонности к агрес­сивным разрядам могут представлять опасность для окружающих.

Процесс лечения органической деменции у ребенка требует большого количества времени и терпения. Необходимы постоянные занятия с педагогом-психологом и контроль психиатра. Но, несмотря на это, никто не сможет гарантировать стойкого улучшения, за такими детьми требуется постоянно присматривать и помогать им. Родители же должны использовать все возможные методы, чтобы развить способности ребенка: активный отдых, прогулки, ежедневные занятия должны быть обязательной частью программы лечения.

При выборе профессии следует учитывать ограничения, связанные со здоровьем, и проводить соответствующую профориентацию: больным запрещена работа, связанная с движущимся транспортом и механизмами, пребыванием на высоте, работа с открытым огнем и водой.

Важным моментом при работе с детьми-эпилептиками является профилактика их конфликтов с родителями и сверстниками. Регулярно проводимое наблюдение и коррекция отклонений, своевременное лечение могут значительно уменьшить степень личностных расстройств, затормозить развитие интеллектуального дефекта.

№ 29. ЗПР соматогенного происхождения.

В результате длительной болезни, хронических инфекций, аллергий, врожденных пороков развития у ребенка может сформироваться задержка психического развития. Это объясняется тем, что на протяжении долгой болезни, на фоне общей слабости организма психическое состояние малыша тоже страдает и не может полноценно развиваться. Низкая познавательная активность, повышенная утомляемость, притупление внимания - все это создает благоприятную ситуацию для замедления темпов развития психики.

Сюда же относят детей из семей с гиперопекой - чрезмерно повышенным вниманием к воспитанию малыша. Когда родители чересчур заботятся о своем ненаглядном ребенке, не отпускают его ни на шаг, все делают за него, опасаясь, что ребенок может себе навредить, что он еще мал. В такой ситуации близкие, считая свое поведение образцом родительской заботы и опеки, тем самым препятствуют проявлению у ребенка самостоятельности, а значит - и познанию окружающего мира, формированию полноценной личности. Необходимо заметить, что ситуация гиперопеки как раз весьма распространена в семьях с больных ребенком, где жалость к малышу и постоянная тревога за его состояние, стремление якобы облегчить ему жизнь в итоге оказываются плохими помощниками.

Вопрос 30. ЗПР как одна из форм дизонтогенеза

Задержка психического развития является одной из наиболее распространенных форм психической патологии детского возраста. Чаще она выявляется с началом обучения ребенка в подготовительной группе детского сада или в школе, особенно в возрасте 7-10 лет, поскольку этот возрастной период обеспечивает большие диагностические возможности. Более тщательному выявлению пограничных состояний интеллектуальной недостаточности способствует рост требований, предъявляемых обществом к личности ребенка и подростка. В медицине задержку психического развития относят к группе пограничных форм интеллектуальной недостаточности, которые характеризуются замедленным темпом психического развития, личностной незрелостью, негрубыми нарушениями познавательной деятельности. В большинстве случаев задержка психического развития отличается стойкой, хотя и слабо выраженной тенденцией к компенсации и обратимому развитию, возможными только в условиях специального обучения и воспитания [4].
Задержка психического развития является по классификации В.В.Лебединского (1985) является одной из форм дизонтогенеза (Дизонтогенез (диз + греч. on - сущее, существо, genesis - происхождение) - нарушение психического развития), наряду с другими вариантами такими как, недоразвитие, поврежденное развитие, дефицитарное развитие, искаженное развитие, дисгармоничное развитие [8].
Понятие «задержка психического развития» является психолого-педагогическим и характеризует, прежде всего, отставание в развитии психической деятельности ребенка. Причины такого отставания можно разбить на 2 группы: медико-биологические и социально-психологические причины.
Основной биологической причиной, по мнению большинства исследователей (Т. А. Власова, И. Ф. Марковская, М. Н. Фишман и др.), являются слабовыраженные (минимальные) органические поражения головного мозга, которые могут быть врожденными и возникать в пренатальном (особенно при токсикозах в первой половине беременности), перинатальном (родовые травмы, асфиксия плода), а также постнатальном периоде жизни ребенка. В некоторых случаях может наблюдаться и генетически обусловленная недостаточность центральной нервной системы. Интоксикации, инфекции, обменно-трофические расстройства, травмы и т. п. ведут к негрубым нарушениям темпа развития мозговых механизмов или вызывают легкие церебральные органические повреждения. Вследствие этих нарушений у детей в продолжение довольно длительного периода наблюдается функциональная незрелость центральной нервной системы, что, в свою очередь, проявляется в слабости процессов торможения и возбуждения, затруднениях в образовании сложных условных связей. Для детей этой группы характерна значительная неоднородность нарушенных и сохранных звеньев психической деятельности, а также ярко выраженная неравномерность формирования разных сторон психической деятельности [11].
Круг социально-психологических факторов, прямо или косвенно влияющих на задержку психического развития ребенка, широк. К ним относятся следующие: ранняя депривация, неприятие ребенка, алкоголизм и наркомания родителей, неблагоприятная экология, а также различные варианты неправильного воспитания, фактор неполной семьи, низкий образовательный уровень родителей. Неблагоприятные социальные факторы усугубляют отставание в развитии, но не представляют единственную или главную причину ЗПР.
Как уже было отмечено, под термином "задержка развития" понимаются синдромы временного отставания развития психики в целом или отдельных ее функций (моторных, сенсорных, речевых, эмоционально-волевых).
М.С.Певзнер и Т.А.Власова (1984) выделили 2 основные формы ЗПР:
- обусловленная психическими и психофизическими инфантилизмами (неосложненным и осложненным недоразвитием познавательной деятельности и речи, где основное место занимает недоразвитие эмоционально-волевой сферы);
- возникающая на ранних этапах жизни ребенка, обусловленная длительными астеническими и церебрастеническими состояниями [1].
В целом же ЗПР проявляется в нескольких основных клинико-психологических формах: конституционального происхождения, соматогенного происхождения, психогенного происхождения и церебрально-органического генеза. Каждой из этих форм присущи свои особенности, динамика, прогноз в развитии ребенка. Остановимся более подробно на каждой из этих форм.
К ЗПР конституционального происхождения относят: истинный инфантилизм; гармонический или психофизический инфантилизм; психический инфантилизм. При данной форме отмечается такая структура личности, при которой эмоционально-волевая сфера находится как бы на ранней ступени развития. Преобладает эмоциональная мотивация поведения, повышенный фон настроения, незрелость личности в целом, легкая внушаемость, непроизвольность всех психических функций. При переходе к школьному возрасту сохраняется большая значимость для детей игровых интересов. Черты эмоционально-волевой незрелости часто сочетаются с инфантильным типом телосложения. Ребенок по своему психическому и физическому облику соответствует более раннему этапу возрастного развития. Как правило, причиной такого состояния являются факторы генетического характера. Нередко возникновение этой формы ЗПР может быть связано с негрубыми обменно-трофическими расстройствами. Детям с этой формой ЗПР практически не нужна специальная помощь, поскольку со временем отставание сглаживается. Однако обучение в школе с 6-летнего возраста для них нерационально [7].

При благоприятной микросреде прогноз благоприятный - основные черты инфантилизма корректируются.
ЗПР соматогенного происхождения с явлениями стойкой соматической астении и соматической инфантилизацией. Данная форма возникает вследствие длительной соматической недостаточности различного генеза (хронические инфекции, аллергические состояния, врожденные и приобретенные пороки внутренних органов и др.). В возникновении ЗПР у этой группы детей большая роль принадлежит стойкой астении, снижающей не только общий, но и психический тонус. Большое значение имеют социальные факторы, приводящие к появлению различных невротических наслоений (неуверенность, боязливость, капризность, ощущение физической неполноценности). Усугубляет состояние ребенка режим ограничений и запретов, в котором он постоянно находится [15].
ЗПР психогенного происхождения связана с неблагоприятными условиями воспитания: 1) асоциальная семья, 2) воспитание по типу гиперопеки или гипоопеки. Неблагоприятные социальные условия, долго воздействующие и оказывающие травмирующее влияние на психику ребенка, способствуют возникновению стойких отклонений в его нервно-психической сфере. Эту форму ЗПР надо уметь отличать от педагогической запущенности, проявляющейся, прежде всего в ограниченных знаниях и умениях ребенка вследствие недостатка интеллектуальной информации. Данная форма ЗПР наблюдается при аномальном развитии личности по типу психической неустойчивости, обусловленном явлениями гипоопеки и гиперопеки. У ребенка в условиях безнадзорности (гипоопеки) не формируется произвольное поведение, не стимулируется развитие познавательной активности, не формируются познавательные интересы [1,2].
Патологическая незрелость эмоционально-волевой сферы сочетается с
недостаточным уровнем знаний и бедностью представлений. Развитие ребенка в условиях гиперопеки (чрезмерной, излишней опеки) ведет к возникновению у него таких отрицательных черт личности, как отсутствие или недостаточность самостоятельности, инициативности, ответственности. Дети с такой формой ЗПР не способны к волевому усилию, у них отсутствует произвольная форма поведения. Все эти качества в конечном счете ведут к тому, что ребенок оказывается неприспособленным к жизни.
Патологическое развитие личности по невротическому типу наблюдается у детей, воспитывающихся в условиях, где царят грубость, деспотичность, жестокость, агрессивность. Данная форма ЗПР часто встречается у детей, лишенных семьи. У них отмечается эмоциональная незрелость, малая активность. Психическая неустойчивость сочетается с задержкой формирования познавательной деятельности [10].
ЗПР церебрально-органического генеза (минимальная мозговая дисфункция – этот термин был предложен Э.Депффом в 1959 г. для обозначения симптомов, возникающих в результате поражения мозга.) занимает основное место в полиморфной группе задержки психического развития. Дети с данной формой ЗПР характеризуются стойкостью и выраженностью нарушений в эмоционально-волевой сфере и познавательной деятельности. Функциональные расстройства ЦНС накладывают отпечаток на психологическую структуру этой формы ЗПР.
Клинико-психологическую структуру этой формы ЗПР характеризует
сочетание черт незрелости и различной степени поврежденное ряда психических функций. Признаки незрелости в эмоциональной сфере проявляются при органическом инфантилизме, а в интеллектуальной — в недостаточной сформированности отдельных корковых функций и в недоразвитии регуляции высших форм произвольной деятельности [2].
В зависимости от типа соотношения черт органической незрелости и
повреждения ЦНС выделяют два клинико-психологических варианта ЗПР церебрально-органического генеза. При первом варианте — у детей обнаруживаются черты незрелости эмоциональной сферы по типу органического инфантилизма (негрубые церебростенические и неврозоподобные расстройства, признаки минимальной мозговой дисфункции, незрелость мозговых структур).
Нарушения высших корковых функций имеют динамический характер, обусловленный их недостаточной сформированностью и повышенной истощаемостью. Регуляторные функции особенно слабы в звене контроля [2].
При втором варианте — доминируют симптомы поврежденности: выраженные церебростенические, неврозоподобные, психопатоподобные синдромы. Неврологические данные отражают выраженность органических расстройств и значительную частоту очаговых нарушений. Наблюдаются также тяжелые нейродинамические расстройства и дефицитарность корковых функций, в том числе их локальные нарушения. Дисфункция регуляторных структур проявляется в звеньях и контроля, и программирования.
ЗПР могут возникать и вследствие иных причин. В зависимости от особенностей проявления задержки психического развития строится
коррекционная работа, речь о которой пойдет дальше.

Вопрос 31

Клинические формы деменций

Категория: Клиника интеллектуальных нарушений. Ответы.

Болезнь Альцгеймера (F00)

Синдром описан немецким психиатром Альцгеймером (A. Alzheimer) в 1906г. Разновидность старческого (сенильного) психоза, развивающаяся вследствие рассеянной,диффузной атрофии, дегенерации лобных, височных и теменных долей головного мозга.

Этиология и патогенез

Причины болезни Альцгеймера до сих пор точно не установлены. Среди нескольких теорий предпочтение отдается генной теории возникновения заболевания. В основе заболевания лежит постепенная прогрессирующая, диффузная атрофия мозгового вещества с гибелью нейронов, преимущественно лобных и височных отделов головного мозга. Генетической причиной является дефект различных участков 21 хромосомы в области перетяжки и нижнего плеча в результате её поражения вирусом медленной инфекции; гены этих участков контролируют рост локальных групп нейронов. Вероятно, болезнь является генетически гетерогенной, так как наблюдаются рецессивные и доминантные типы передачи. Предполагается, что в эволюции болезнь Альцгеймера не подверглась отбору на ранних этапах онтогенеза в связи с селективными преимуществами пораженных, к которым относится свойственный для них более высокий объем памяти.

В каждом конкретном случае болезни можно говорить о степени вклада различных факторов в этиологию и патогенез болезни.

Дефект 21 хромосомыприводит к образованию в заднелобных отделах доминантного полушария скоплений бета-амилоида (амилоидные тельца, тельца Гленнера), которые нарушают микроциркуляцию. При болезни Альцгеймера в центральной нервной системе характерно накопление белка (амилоида) в виде сенильных бляшек, после чего формируются из поврежденных нейронов нейрофибриллярные клубочки. Так как амилоид может накапливаться вокруг сосудов, в патогенезе принимает участие и сосудистый фактор. В этиологии и патогенезе играет роль и аутоиммунный фактор.

Патоанатомические изменения включают диффузную атрофию мозга с уплощением и расширением межкортикальных борозд и желудочков мозга. Атрофия коры приводит к компенсаторной гидроцефалии и расширению боковых желудочков. При увеличении продукции ликвора выраженность деменции нарастает.

В патогенезе принимают участие дефицит ацетилхолинтрансферазы, понижение синтеза ацетилхолина и замедление нейрональной проводимости, а также интоксикация алюминием. Увеличение алюминия в плазме отмечается при продолжительном приеме аспирина, после гемосорбции и гемодиализа, а также при проживании в экологически неблагоприятных районах, в частности, над месторождениями бокситов.

Распространенность

5% лиц старше 65 лет страдают выраженными и еще 10% — более мягкими проявлениями деменции. Болезнь Альцгеймера выявляется более чем у половины ( у 50 —60%) всех больных с деменциями. Заболевание чаще начинается с 50 лет; описаны ювенильные случаи в возрасте 28 лет. У женщин заболевание отмечается в два раза чаще, чем у мужчин. Занимает 4—5-е место среди причин смерти в США и Европе.

Клиника

Начинается заболевание с прогрессирующих нарушений памяти, после к ним присоединяются нарушения запоминания, речи, утрата навыков. В заключительной стадии у больного изменяется походка, появляются судорожные припадки, рефлекторные движения губами, языком (сосание, причмокивание, жевание).

Заболевание чаще протекает прогредиентно, хотя при скоплении амилоида вокруг сосудов возможны приступообразные варианты, связанные с сочетанием атрофии и сосудистой патологии. При деменции с поздним началом (после 65) степень прогредиентности меньше, чем при деменции с ранним началом (до 65 лет).

На ранних этапах можно заметить своеобразное изменение мимики — «Альцгеймеровское изумление», при котором глаза шир