Семейный анамнез и наследственность .

 

 

Мать умерла в 88 лет (смерть матери пациентка связывает с заболеваниями органов пищеварения, каких именно пациентка не помнит).

Отец умер в 42 года на фронте. (причину смерти пациентка не знает).

Сын умер в 26 лет (причина смерти неизвестна).

Дочь 54 горда, практически здорова.

Сведений о дедушке и бабушке со стороны отца и матери нет.

Есть дочь 54 горда, практически здорова.

 

Анамнез жизни.

 

 

Родилась в 1929 году в Калужской области, единственный ребенок в семье, вскармливалась грудным молоком. В детстве росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников в физической развитии не отставала. Закончила 10 классов. После окончанияи средней школы поступила в институт. Трудовую деятельность начала в 16 лет. Два года проработала коперовщицей. Через 2 года перешла на должность инженера – конструктора, где проработала 38 лет. На данный момент пациентка проживает в г. Москва, пенсионерка, инвалид 2-ой группы, жилищные условия удовлетворительные. Питание регулярное придерживается диеты с исключением жаренной пищи, богатой овощами и и фруктами.

 

Вредные привычки:

 

Не курит на протяжении своейвсей жизни.

Алкогольные напитки употребляет редко в небольших количествах.

 

Гиениекологический анамнез:

Менструация – с 13 лет (регулярные, безболезненные).

Беременность – 4

Роды – 2

Аборты - 2

Менопауза – с 44 лет.

 

Перенесенные заболевания и операции:

 

В детстве перенесла корь, ангину, пневмонию.

В 25 лет - аппендэктомия (во время беременности) – без осложнений.

В 46 лет - тонзиллэктомия6 лет - беременности аз в годутки лет. леваниями органов пищеварения, каких именно пациетка не помнит болезненность при ходьбе – без осложнений.

В 68 лет – холицистэктомия – без осложнений.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с 1990 г.

 

Аллергологический анамнез:

 

Пациентка аллергию и лекарственную непереносимость отрицает.

 

Анамнез заболевания:

 

пПовышение АД впервые у пациентки было обнаружено в 32 года лет(до 150/90 мм.рт.ст.),которое сопровождалось головокружением. Пациентка принимала гипотензивные препараты (какие именно - не помнит.)

В 1990 году стали беспокоить участившиеся головныеая болиь в затылочнойм области участилась, при обращении в поликлинику по месту жительства было обнаружено повышение АД и состояние расценено как гипертоническая болезнь 2 стадии, были назначены гипотензивные препараты, принимала их не регулярно. В 2004 году стала отмечать эпизоды учащенного сердцебиения, на фоне эмоциональной нагрузки. При обращении в кардиодиспансер состояние расценено как ИБС. Было рекомендовано лечение (лекарственные препараты не помнит кроме верапамила)).

В 2005 году пациентка находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении ФТК с жалобами на повышение АД до 220/120 мм.рт.ст, в ночное время, которыеая сопровождалиетсяь болью в затылочной области, дискомфортом в левой половине грудной клетки, чувством учащенного сердцебиения. Подобрана терапия моноприлом, арифоном и верапамилом. Выписана в удовлетворительном состоянии с диагнозом ГБ 2 стадия, 3 степень повышения давления, очень высокий риск.

Что стало поводом для госпитализации?

ПНа данный момент пациентка госпитализирована в терапевтическое отделение УКБ 1 для обследования и подбора терапии.

КОММЕНТАРИЙ к I этапу диагностического поиска.

Учитывая жалобы пациентки можно выделить:

- болевой синдром: артралгия при ходьбе в правом тазобедренном суставе, миалгия в нижних конечностяхей.

- синдром желудочной диспепсии: жалобы на изжогу.

- синдром артериальной гипертензии: жалобы на головные боли с подъемом АД.

- синдром сердечной недостаточности: жалобы на одышку при подъеме на 2 – ой этаж.

- астенический синдром: жалобы на утомляемость и на общую слабость.

 

 

Можно предположитьь:

- у пациентки хронический гастрит, недостаточность кардии, язвенная болезнь 12 перст кишки.

В анамнезе отмечается повышение АД, утомляемость, слабость, одышка при подъеме на 2- ой этаж, что может говорить о наличии у пациентки артериальной гипертонии, ишемичеческой болезни сердца (что говорит о ИБС????), сердечной недостаточности.

 

Состояние больной

Данные объективного исследования:

 

Общее состояние больной - удовлетворительное.

Температура тела 36,7.

Рост 152 см.

Вес 67 кг.

ИМТ = 29

Телосложение – нормостеническое.

Цвет кожи - обычный.

Влажность кожи – нормальная.

Волосы – оволосение по женскому типу.

Окраска слизистых оболочек - розового цвета.

Рост ногтей - нормальный (нормальной формы).

Степень развития жирового слоя – умеренное.

Отеки – отсутствуют.

Эластичность кожи – нормальная.

Влажность кожи – нормальная.

Лимфоузлы – подвижны, безболезненны, не увеличены.

Мышечная система - развита хорошо

Костно – суставная система – болезненность в правом тазобедренном суставе при ходьбе.

 

Дыхательная система.

 

 

Дыхание через нос - свободное

Число дыханий в мин – 15

Форма грудной клетки - астеническое.

Пальпация грудной клетки - безболезненна

Голосовое дражание - без изменений

Перкуторно – ясный легочный

Верхушки легких выступают ключицами справо 3см,

слево 3 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

 

Нижние границы легких

Пр.легкое лев. легкое

 

l.parasternalis 6 межреберье -----

 

l.medioclavicularis 6 ребрo -----

 

l.axillaris anter 7 ребро 7 ребро

 

l.axillaris med 8 ребро 8 ребро

 

l.axillaris post 9 ребро 9 ребро

l.scapularis 10 ребро 10 ребро

l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудн позвонка

Аускультация легких.

Жесткое дыхание, хрипов нет.

 

Органы кровообращения.

 

Осмотр области сердца - без изменений.

Сосуды шеи - без изменений.

Пальпация - наличие гипералгий нет.

Сердечный толчок - не определяется.

Верхушечный толчок - неусилен.

Граница относит. тупости. - пр 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины,

- лев. 5 межреберье на 1 см кнутри от l.medioclavicularis sinistra, верхняя нижний край 3 ребра по l. parasternalis sinistra

Абсолютная тупость сердца - пр.4 межреберье по лев. краю грудины,

- лев. 5 межреберье на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии расширение границы относит тупости влево, верхняя 4 межреберье

Аускультация - тоны приглушены, акцент 2 ого тона над аортой.

Чсс 88 в мин

АД – 180/200 мм.рт. ст.

 

 

Органы пищеварения.

 

Полость рта – запах нормальный.

Язык - влажный, ярко – розового цвета.

Десна – розового цвета, гнойных выделений и пигментации нет.

Зев – слизистая розового цвета, отечности нет, миндалины не увеличены без особенностей.

Глотание и прохождения пищи по пищеводу - свободное.

Аппетит - снижен.

Стул - регулярный, оформленный, 1 раз в день.

Конфигурация живота – нормальный,не увеличен.

Живот – округлой формы, симметричен,участвует в акте дыхания.

Подкожно – жировой слой развит умеренно.

Расширение вен передней брюшной стенки – не отмечается.

Симптом «голова медузы» - не наблюдается.

Асцита - нет.

Грыжи - нет

Послеоперационные рубцы – рубцы после операции холицистэктомии и апендэктомии.

Поверхностная пальпация – безболезненная в области эпигастрия.

Глубокая пальпация живота - болезненность в правом подреберье (в проекции правой доли печени).

Печень - увеличена, размеры по Курлову(по срединно – ключичной линии составляет 13см, по передней срединной линии составляет 11см, по левой реберной дуге составляет 12см.).

Пальпация поджелудочной железы - безболезненна

Селезенка - без изменений.

 

Органы мочеотделения.

 

Учащение мочеиспускания

Болей в пояснице - нет

Почки - не пальпируются

Симптом поколачивания - отрицательный с обоих сторон.

 

 

Эндокринная система.

Рост 152 см, вес 67 кг, ИМТ = 29 (избыточная масса тела).Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Гиперпигментации, стрий, нарушения оволосения не выявлено,стопы обычных размеров.

Щитовидная железа:

Не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади – 34 см.

Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

 

Нервно- психический сатус.

 

Головокружений и обморочных состояний не отмечает. Патологии со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено. В позе Ромберга устойчива. Нарушения тактильной,болевой чувсттвительности не выявлено.

Сознание – ясное.

Сон – бессонница.

Интеллект – средний.

Оценка состояния - адекватная.

Сухожильные рефлексы сохранены.