Диагностика повреждений у пострадавших, находящихся в спутанном или ясном сознании

Задача врача «Скорой помощи» в этих случаях значительно облегчается. Все его действия направлены на:

—оценку общего состояния пострадавшего и диагностику шока, острой
дыхательной недостаточности, черепно-мозговых нарушений;

? диагностику повреждений внутренних органов груди и живота;

? выявление повреждений позвоночника, таза;

456 ■ Глава 13

? выявление переломов длинных трубчатых костей, внутрисуставных пе­
реломов, отслойки кожи и клетчатки;

? определение размера и характера ранений мягких тканей.

Общее состояние оценивают в соответствии со шкалой комы Глазго (см. табл. 13-12), систолическим АД и ЧДД.

Лечение

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШЕМУ В ТЕРМИНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ

Терминальное состояние (пациент без сознания, дыхание отсутствует или резко нарушено, пульс определяется только на сонной или бедренной артерии, тахикардия. АД ниже 70 мм рт.ст., тоны сердца глухие, аритмия).

Основные этапы реанимации пациента в терминальном состоянии — восстановление проходимости дыхательных путей, адекватные ИВЛ и ок-сигенация крови, восстановление сердечной деятельности и поддержание кровообращения на минимальном уровне, обеспечивающем жизнедеятель­ность головного мозга, функции лёгких и сердца.

? Восстановление проходимости дыхательных путей состоит из четырёх
последовательных действий: устранение западсния языка, туалет по­
лости рта и глотки, введение ротовоздуховода, раздувание лёгких путем
3—4 дыханий через трубку рот в рот и искусственное дыхание маской
и мешком АМБУ. Однако не всегда ситуация позволяет положить по­
страдавшего на спину на носилки, а затем начать проведение указанных
действий. При заклинивании дверей автомобиля и отсутствии дыхания
или неадекватном дыхании у пострадавшего необходимо разбить стек­
ло, откинуть его туловище и голову на спинку сиденья и выполнить
необходимые действия по восстановлению дыхания. Очень осторожно
следует относиться к рекомендациям резко запрокидывать голову перед
выведением нижней челюсти: больному с острым инфарктом миокар­
да это не принесёт вреда, а у пострадавшего с политравмой, включая
перелом шейного отдела позвоночника, может вызвать повреждение
спинного мозга.

? Нападение корня языка устраняют небольшим и осторожным разгиба­
нием головы, открыванием рта и выдвижением нижней челюсти впе­
рёд путём давления пальцами обеих рук на её углы. Помощник врача
(фельдшер) в этот момент производит туалет полости рта, протирая
марлевым тампоном на корнцанге полость рта, удаляя выбитые зубы,
протезы и другие инородные тела. Если рот заполнен рвотными мас­
сами или кровью, их удаляют вакуумным отсосом, проникая катете­
ром возможно дальше в глотку до входа в трахею. После этого вводят
ротовоздуховод: если спонтанное дыхание не восстанавливается после
нескольких вдохов «рот в рот», начинают искусственное дыхание меш­
ком АМБУ, подготавливаясь к интубации трахеи. Второй фельдшер
в это время производит венепункцию и готовится к внутривенному
вливанию коллоидных растворов. Интубация трахеи — метод выбора
у крайне тяжёлых пострадавших с ведущей ЧМТ и глубокой комой,
аспирацией рвотных масс и крови, при челюстно-лииевой травме.

Травматология ■ 457

После того как восстановлена проходимость дыхательных путей, из трахеи и бронхов удаляют отсосом рвотные массы и кровь, проводят искусственную вентиляцию воздухом, воздушно-кислородной смесью или чистым кислородом. Об эффективности вентиляции судят по ре­зультатам аускультации обеих половин грудной клетки: появление ды­хательных шумов в такт со сжиманием мешка — свидетельство работы обоих лёгких. Отсутствие дыхательных шумов с какой-либо стороны может наблюдаться при напряжённом пневмотораксе или при слиш­ком глубоком введении интубаиионной трубки, когда она проскаль­зывает в правый главный бронх и закупоривает левый бронх. Если в момент остановки дыхания была сердечная деятельность, то быстрое (в течение 3—4 мин) восстановление более или менее адекватной лё­гочной вентиляции значительно улучшает деятельность сердца.

■ При остановке сердца (асистолия) приступают к непрямому массажу
сердца, который при травматических повреждениях имеет свои особен­
ности с учётом того, что почти половина пострадавших с политравмой
имеют переломы рёбер, а некоторые — и переломы грудины. В связи с
этим наружный массаж сердца при признаках переломов рёбер (крепи­
тация, подкожная эмфизема, деформация грудной клетки) может про­
изводиться исключительно с лёгкими усилиями.

Основная причина остановки сердна пострадавших — массивная кро-вопотеря. когда пострадавший теряет более 50% ОЦК. Метод выбора в таких случаях — наложение противошокового костюма «Каштан» и проведение наружного массажа в надутом костюме. При надутом кос­тюме из кровяных депо нижней половины тела и брюшной полости в центральный объём крови в течение 3—4 мин поступает 1,5—2 л собственной, абсолютно совместимой крови пострадавшего. Костюм «Каштан» является единственным средством временной останов­ки внутрибрюшного кровотечения, кровотечений в толщу ягодичных мышц и мышц бёдер.

Продолжая наружный массаж сердца и ИВЛ чистым кислородом, на­кладывают электроды и регистрируют ЭКГ хотя бы в одном отведении. Внутривенно вводят 1 мл 0,1% р-ра норэпинефрина и 100 мл 4% р-ра гидрокарбоната натрия. При появлении на ЭКГ мелковолновой фиб­рилляции выполняют электроимпульсную дефибрилляцию.

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШЕМУ С НАЛИЧИЕМ ДЫХАНИЯ И КРОВООБРАЩЕНИЯ

По экстренности оказания помощи такие пострадавшие могут быть рас­сортированы на группы:

—с нарушением ритма дыхания вследствие повреждения дыхательных
путей (черепно-лицевые повреждения), тяжёлой закрытой и открытой
травмы груди, ЧМТ. алкогольной интоксикации или отравления;

—с массивным наружным кровотечением;

—с травматическим шоком и острой внутренней кровопотерей (пациен­
ты с внутренним кровотечением в полости груди или живота, перело­
мами таза, позвоночника, конечностей);

—с повреждением спинного мозга и ЧМТ;

458 ■ Глава 13

■ пациенты VII группы, т.е. имеющие многочисленные повреждения, но
ни одного ведущего, у которых расстройства дыхания и гемодинамики
выражены умеренно.

В первую очередь оказывают помощь пострадавшим с нарушениями дыха­ния: она заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей и поддержании адекватной лёгочной вентиляции. Угнетение и неадекват­ность дыхания (брадипноэ, дыхание типа Чейна—Стокса) обычно бывает улиц с тяжёлой ЧМТ, травмой лицевого скелета, шеи, шейного отдела по­звоночника с повреждением спинного мозга; при тяжёлой закрытой травме груди (напряжённый пневмоторакс, флотирующая грудь), чаше возникает тахипноэ (одышка). Необходимо также исключить алкогольную интокси­кацию и отравление наркотиками и другими химическими агентами.

Способы восстановления проходимости дыхательных путей описаны выше. Напряжённый пневмоторакс устраняют дренированием плевраль­ной полости дренажем с клапаном. Массивное наружное кровотечение останавливают одновременно с мероприятиями по восстановлению адек­ватного дыхания.

В лечении шока и острой кровопотери, сопровождающей внутреннее кро­вотечение, основное место принадлежит инфузионной терапии. Вливание производят в локтевую вену путём венепункции и установки катетера типа Браунюля или пункцией — катетеризацией центральной вены. При тяжё­лом состоянии пострадавшего (систолическое АД 70 мм рт.ст. и ниже) темп вливания должен составлять 1000 мл за 20 мин, при необходимости — в 2 вены.

Неврологический дефицит вследствие ЧМТ следует выявить ещё на догос­питальном этапе. Важно определить следующие моменты:

? уровень сознания (возбуждён, неадекватен или, наоборот, вял, адинамичен; в последнем случае определяют возможность открывания глаз, двигательную и речевую функции соответственно шкале комы Глазго);

? ширина зрачков, их равномерность, реакция на свет;

? признаки повышения внутричерепного давления (урежение и наруше­ния ритма дыхания, брадикардия);

? с целью выявления гемиплегии оценивают движение симметричных конечностей (стопы, кисти, пальцы стоп и кистей).

Восстановление проходимости дыхательных путей и остановка кровоте­чения в полость рта и глотки (см. выше).

Помощь при тяжёлых травмах груди состоит в наложении окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, оксигенизации при помощи кислородного аппарата или наркозно-дыхательного аппарата, клапанного дренирования плевральной полости при напряжённом пневмотораксе.

Абдоминальные травмы требуют максимально быстрой доставки в боль­ницу для оперативной остановки кровотечения или ушивания повреждения полого органа. Одновременно проводят интенсивные струйные инфузии (при внутрибрюшном кровотечении) в 2 вены кристаллоидных растворов и кровезаменителей со скоростью 1000 мл за 20 мин.

Методы лечения переломов конечностей — иммобилизация переломов, наложение стерильных повязок на раны и открытые переломы. При мно­жественных переломах таза и нижних конечностей быстрой и малотрав-

Травматология ■ 459

матичной иммобилизации достигают путём наложения ПШК «Каштан» с надуванием ножных секций.

При отрывах конечностей, когда имеется открытый перелом бедра, го­лени, плеча или предплечья с повреждением магистральных сосудов, а проксимальный и дистальный отделы конечностей соединены между собой кожно-мышечным мостиком, накладывают пневматический жгут на прок­симальный отдел конечности, транспортную шину на всю конечность, по возможности устраняя деформацию, а рану рыхло тампонируют стериль­ными салфетками, смоченными раствором хлоргексидина.

При травматических ампутациях, когда конечность оторвана полностью, накладывают пневматический жгут на культю, а рану закрывают стериль­ной повязкой, смоченной раствором антисептика (нитрофурал, хлоргек-сидин).