Повреждения полых органов живота

Вследствие закрытой травмы живота могут повреждаться все отделы ки­шечной трубки — от грудного отдела пищевода до прямой кишки, а также брюшинная часть мочевого пузыря, жёлчный пузырь.

Степень повреждения кишечника может быть различной — от субсе­розных гематом и надрывов стенки полого органа до полного разрыва с проникновением в просвет органа. Кроме разрывов стенки характерно

повреждение брыжейки, дающее, как правило, обильное кровотечение is брюшную полость.

Желчный пузырь можег повреждаться изолированно, но чаше в сочетании с печенью. В результате воздействия механической травмы могут произой­ти отрыв жёлчного пузыря от ложа в печени и полный разрыв его стенки с истечением жёлчи в брюшную полость.

Мочевой пузырь, ею внутрибрюшинная часть, повреждается при сильном ударе по животу (чаще, если он находится в наполненном состоянии).

Повреждения полых органов способствуют быстрому развитию перитони­та. Имеется определённая закономерность при вскрытии просвета кишечной трубки: чем листадьнее её разрыв, тем агрессивнее протекает перитонит.

 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ ЖИВОТА

Паренхиматозные органы живота, такие, как печень и селезёнка, при закры­тых травмах повреждаются чаше, чем полые. Объяснить это можно тем, что они более фиксированы в брюшной полости, имеют мягкую структуру и способны в меньшей степени реагировать компрессией на избыточное давление извне. Селезёнка, имея более рыхлую пульпу без прочной стромы. повреждается чаше друтх органов.

В результате закрытой травмы живота могут повреждаться паренхиматозные органы, расположенные ретроперитонеально, — поджелудочная железа, поч­ки. При повреждении брюшины, покрывающей эти органы (что практически всегда бывает при травме поджелудочной железы и реже почек), возникает клиническая картина, идентичная травмам печени и селезёнки.

Необходимо отмстить одну особенность. Печень и селезёнка имеют плот­ную капсулу, под которой через некоторое время после травмы (часы и даже сутки) может накапливаться кровь и образуется гематома. В последующем после надрыва капсулы гематома опорожняется в живот и развивается типич­ная картина повреждения паренхиматозного органа с внутрибрюшным кро­вотечением. Это двухлаиные разрывы печени и селезёнки, которые сложны в диагностическом плане, ибо манифестация повреждения наступает не сразу, а в некотором интервале (от нескольких часов до суток и более).

Клинические проявления повреждений полых органов живота основаны на признаках раздражения брюшины. Истечение биологически активных жид­костей (кровь, жёлчь, моча, кишечное содержимое) в брюшную полость при нарушении целостности стенки полого органа придаёт болям разлитой ха­рактер без чёткой локализации. С течением времени интенсивность болей постепенно нарастает, так же как и более отчётливыми становятся признаки раздражения брюшины. Наиболее информативны из них следующие.

■ Напряжение мыши передней брюшной стенки (мышечный дефанс).

■ Симптом Менделя: боль возникает при лёгком постукивании кончиками пальиев по передней брюшной стенке.

■ Симптом Мортона: давление на переднюю брюшную стенку вызывает боль.

■ Симптом Щётки на—Блюмберга: после мягкого надавливания пальцами на переднюю брюшную стенку и быстрого отпускания возникает резкая боль.

■ По мере накопления жидкости в отлогих отделах живота перкуторно на­чинает определяться притупление. После выявления тупости перкуссию

проводят, повернув пациента на другой бок. Притупление при этом тоже перемещается, но на меньшей плошали cm счет фиксированных сглс-тков крови) — симптом Бэлленса. Если притупление в боковом отделе живота не смешается при поворачивании пациента, следует подозревать забрюшинную гематому или кровоизлияние в корень брыжейки — сим­птом Джойса.

■ Вышедший из желудка или кишечника газ концентрируется чаще всего под правым куполом диафрагмы, следствием чего является исчезновение печёночной тупости — симптом Кларка-Спижарекого.

■ Пострадавший занимает вынужденное положение на левом боку с под­жатыми к животу ногами, а при попытке перевернуть его на спину или правый бок он возвращается в прежнее положение симптом Розанова («ваньки-встаньки»). При этом пациенты отмечают сильную боль в левом плече — симптом Кера.

Обязательно необходим контроль в динамике таких гемолинамических по­казателей, как пульс и артериальное давление. Нарастающая тахикардия и снижение артериального давления свидетельствуют о возможной кровопотсре в свободную брюшную полость. Следует заметить, что при повреждении пе­чени может возникнуть браднкардия вследствие всасывания жёлчи в кровь —симптом Финстерера.

Травма живота вызывает рефлекторную защитную реакцию со стороны кишечника — уменьшение его двигательной активности, т.е. парез. Вздутие живота сразу после ранения не всегда свидетельствует о повреждении внут­ренних органов и может быть связано с травмой нервно рефлекторного ап­парата — симптом Хайнеке—Лежара. Аускультативно определяется снижение шумов перистальтики вплоть до полного их отсутствия.

В диагностике повреждений абдоминального отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо обязательно использовать зондиро­вание. Получение крови по зонду, заведённому в просвет желудка или двенад­цатиперстной кишки, является одним из признаков травмы.

Для диагностики повреждений толстой кишки необходимо использовать пальцевое ректальное исследование. Кровь на перчатке или в просвете кишки может служить основанием для постановки предварительного диагноза.

Клинические проявления повреждений паренхиматозных органов живота основаны в первую очередь на общих признаках травмы и внутрибрюшного кровотечения. Обычно в проекции повреждённого органа определяется локальная болезненность с сомнительными симптомами раздражения брю­шины. Общее состояние пострадавших обычно тяжёлое, сознание нарушено, иногда бывает эйфория. Кожные покровы бледные, для тяжёлой кровопотери характерна «мраморность» кожных покровов конечностей. Характерны тахи­кардия и снижение артериального давления.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основные задачи

■ Как можно более быстрая доставка пострадавшею в хирургический стационар.

■ Проведение противошоковых мероприятий при транспортировке по­страдавшего с острой массивной кровопотерей. Основная цель этой терапии — предотвращение гипоперфузии тканей.

Содержание помощи, проводимой при транспортировке, прежде всего определяется тяжестью состояния пострадавшего.

При стабильном состоянии (отсутствие признаков острой массивной кровопотери, нормальные цифры артериального давления и умеренная та­хикардия) пострадавшим с признаками проникающих ранений живота и с симптомами повреждения полых органов целесообразно придерживаться следующей схемы.

■ При ранениях живота — стерильная повязка на рану. При эвентрации выпавшие органы не вправляют, накладывают влажную повязку с анти­септическим раствором с использованием ватно-марлевого «бублика».

■ В случае закрытой травмы — лёд на живот.

■ Транспортировка пострадавшего — лёжа на носилках.

■ Обезболивание проводят ненаркотическими анальгетиками — 50%р-ромметамизола натрия 2 мл (допустимо введение наркотических анальгетиков).

■ Инфузионную терапию проводят, если предполагаемое время транс­портировки более 1 ч. В этом случае целесообразно вводить кристаллоидные растворы в объёме 400-600 мл/ч, а также антибиотик широкогоспектра действия.

При тяжёлом общем состоянии пострадавшего, имеющего признаки внутрибрюшного кровотечения (нарушение сознания, бледность или мра-морность кожных покровов, артериальная гипотония, тахикардия), тактика следующая.

■ Наложение асептической повязки (по показаниям).

■ Обезболивание наркотическими анальгетиками: 2 мл 0,005% р-ра фентанила с 1 мл 0,1% р-ра атропина. При сочетании с ЧМТ и выражен­ной дыхательной недостаточностью целесообразно в/в в сочетании фентанилом ввести 80—100 мг/кг натрия оксибата.

■ Выполнение транспортной иммобилизации (по показаниям).

■ Восполнение кровопотери, предотвращение гипоперфузии тканей. В случае, когда артериальное давление не определяется, скорость инфузий должна составлять 200—500 мл/мин; состав и количество вводимых плазмозамешающих растворов зависят от величины кровопотери и времени предстоящей транспортировки. При шоке 1—II степени вводят струйно в/в до 800—1000 мл полиионных растворов. При более выраженных нарушениях кровообращения следует добавить струйно; внутривенное введение декстранов препаратов желатина или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации систолическогс АД на уровне 90—100 мм рт.ст.

При отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии назначаю

· допамин — 200 мг в 400 мл плазмозамешаюшего раствора в/в быст­рыми каплями;

· глюкокортикоидные гормоны до 300 мг в/в в пересчёте на преднизолон.

■ Экстренная транспортировка пострадавшего лёжа на носилках, не перекладывая его вплоть до операционного стола. Обязательно предвари­ тельное оповещение персонала стационара.

■ Показания к ИВЛ:

· апноэ;

· остро развивающиеся нарушения ритма дыхания;

· декомпенсированная острая дыхательная недостаточность (ЧДД ме­нее 12 и более 30);

· травматический шок III степени.

 

СОЧЕТАННЫЕ, МНОЖЕСТВЕННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ТРАВМЫ

Политравма — одновременное повреждение двух и более из семи анато­мических областей тела (голова, шея, грудь, живот, конечности, таз, позво­ночник), хотя бы одно из которых является тяжёлым. Политравмы делятся на 3 большие группы:

■ сочетанные травмы, к которым относятся повреждения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, ранения, отслойка кожи и клетчатки, синдром длительного раздавливания конечностей;

■ множественные травмы — несколько повреждений в пределах одной полости человеческого тела (например, разрыв печени и селезёнки) или в пределах опорно-двигательной системы (множественные перело­ мы конечностей, таза, позвоночника);

■ комбинированные травмы — повреждения наносятся несколькими ранящими орудиями — механическими, термическими, радиационными.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

По механизму повреждения:

■ транспортные происшествия — 70%;

■ падения с высоты — 25%;

■ производственные аварии и прочие причины — 5%.
Летальность при политравме — 15—40%.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ

■ Острая кровопотеря в сочетании с шоком. Выраженность зависит от объ­ёма (калибр повреждённого сосуда, количество излившейся крови, уро­вень кровяного давления), времени, прошедшего с момента травмы.

· По темпу кровотечения разделяют на профузные (свыше 100 мл/мин), сильные (свыше 50 мл/мин), умеренные (30—50 мл/мин.). Профуз­ные кровотечения приводят к смерти на месте происшествия в тече­ние нескольких минут и практически не поддаются купированию. Их причина: повреждение аорты, полых вен и крупных их ветвей, круп­ных сосудов брюшной полости. Пострадавшие с умеренным и малым кровотечением составляют основную группу больных с сочетанной травмой, сопровождающейся классическим травматическим шоком.

· Обязательные симптомы травматического шока — снижение артери­ального и венозного давления, тахикардия. Все остальные симпто­мы — ответ организма на гиповолемию. Чем выше темпы кровоте­чения, тем меньше выражены приспособительные компенсаторные реакции или они не успевают развиться вовсе. Так, эректильная фаза шока проявляется только при умеренном и малом темпе кровотече­ния до того момента, когда кровопотеря достигнет 700—800 мл, после чего начинается прогрессивное падение АД.

· При профузном и сильном кровотечении гипотония развивается в течение нескольких минут и быстро прогрессирует, пульс нитевид­ный и вскоре перестаёт определяться на периферических артериях, дыхание замедлено до нескольких дыхательных экскурсий в минуту, сознание отсутствует. Смерть наступает вследствие паралича дыха­тельного центра с одновременной остановкой сердца. Иногда оста­новка дыхания происходит на 1—2 мин раньше остановки сердца,

· По уровню систолического АД можно примерно определить общую кровопотерю: при падении его до 100 мм рт.ст. — 1,8—2 л, при 60 мм рт.ст. — 2,5—3 л. Ориентировочную кровопотерю можно представить и по характеру травмы.

· При наличии возрастных (или приобретённых) заболеваний сердеч­но-сосудистой системы переносимость кровопотери и шока снижа­ется пропорционально возрасту и тяжести этих заболеваний. Леталь­ность от шока (при прочих равных условиях) увеличивается на 10% каждые 10 лет после 60 лет у мужчин и после 65 лет у женщин,

■ Мозговая кома — основное проявление повреждения головного мозга. Степень комы проще всего определит!, согласно шкале Глазго, которая анализирует только три показателя: открывание глаз, речевую функ­цию и движение конечностей.

■ Острая дыхательная недостаточность — основное нарушение при сочетанной травме груди, а также у пострадавших VI группы (см. ниже), где одним из ведущих повреждений является травма груди. Причины ос­трой дыхательной недостаточности — нарушения проходимости дыха­тельных путей, компрессия одного или обоих лёгких вследствие пнев­моторакса, нарушение экскурсии грудной клетки (механизма дыхания) вследствие переломов рёбер по нескольким линиям с формированием свободного клапана (флотирующая грудь).

■ Апноэ и обструкция дыхательных путей рвотными массами и кровью чаше всего происходят у пострадавших с ведущей ЧМТ. При ведущей травме груди обструкция возникает при внутренних разрывах лёгких с лёгочным кровотечением, разрывах крупных бронхов, закупоренных мокротой. Основной симптом этой патологии — сегментарный доле­вой или тотальный ателектаз лёгкого.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛИТРАВМ

Классификация пострадавших включает выявление всех повреждений, установление ведущего повреждения, формирование диагноза в определён­ной последовательности и отнесение повреждений пострадавшего к одной из семи групп. Полностью достоверное ранжирование бывает возможным только в стационаре после тщательного обследования пострадавших, а у части из них окончательная верификация диагноза происходит после оперативного вмешательства — лапаротомии, трепанации черепа, торако-цснтеза и т.п. или по результатам патологоанатомического исследования.

Диагноз предусматривает следующие разделы:

■ ведущее (доминирующее) повреждение — повреждение, опасное для жизни, которое без лечения смертельно, а при лечении даёт леталь­ность более 20%;

■ менее тяжёлые повреждения — не опасные для жизни, но требующие стационарного лечения;

■ прочие повреждения — травмы, требующие амбулаторного лечения:

■ осложнения травматического и нетравматического генеза;

■ сопутствующие серьёзные заболевания:

■ возраст.

При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 7 группам.

■ 1-я группа — сочетанная ЧМТ;

■ 2-я группа — сочетанная травма спинного мозга;

■ 3-я группа — сочетанная травма груди;

■ 4-я группа — сочетанная травма живота и органов забрюшинного про­странства;

■ 5-я группа — сочетанная травма опорно-двигательного аппарата:

■ 6-я группа — сочетанная травма двух и более полостей (анатомических областей);

■ 7-я группа — сочетанная травма без ведущею повреждения.
Ведущие повреждения в группах больных с сочетанными травмами при­ведены ниже.

■ 1-я группа: тяжёлая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состоя­нием или грубыми очаговыми нарушениями, внутричерепная гематома, тяжёлая челюстно-лииевая травма с повреждением основания черепа.

■ 2-я группа: травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегией или параплегией.

■ 3-я группа: повреждения сердца, аорты; обширные разрывы лёгких с кровотечением, напряжённым пневмотораксом; флотирующая грудь; двусторонний или односторонний большой гемоторакс: травматический открытый пневмоторакс; травматическая асфиксия тяжёлой степени.

■ 4-я группа: разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением.

■ 5-я группа: синдром длительного раздавливания; отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегментов конечностей с повреждением ма­гистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полукольца; переломы двух и более сегментов конечностей; скальпирование кожи на плошали более 20% поверхности тела.

■ 6-я группа: сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, руди и живота, опорно-двигательной системы в различных вариантах.

Если имеется повреждение несколькими ранящими орудиями, то к дяа-нозу механических травм добавляют травму, нанесённую другими факто­рами (например, ожог грудной стенки площадью Ь% и т.п.).

1. Сочетанная травма головного мозга

Основное повреждение — тяжёлая травма головного мозга в виде внут­ричерепных гематом, ушибов головного мозга III степени (внутримозговые гематомы). в том числе с кровоизлиянием в желудочки мозга, субарахно-лальные кровоизлияния тяжёлой степени. Другие повреждения не носят катального характера и проявляются в виде переломов опорно-двшатель-

ного аппарата (60%), переломов рёбер (40%), ранений мягких тканей (15%). Нарушения деятельности головного мозга в виде мозговой комы различной степени тяжести определяют клиническую картину. Шок в виде умеренной гипотонии (систолическое АД до 90 мм рт.ст.) возникает относительно редко (у 10-15% пострадавших). Шоковая гипотония развивается утех пострадав­ших, у которых имеются переломы крупных сегментов конечностей (напри­мер, бедра или голени), открытые переломы с наружным кровотечением, обширные раны лица или волосистой части головы, т.е. когда кровопотеря составляет более 1 л. При отсутствии явных признаков кровопотери падение АД больше зависит от поражения ствола мозга, а не от гиповолемии.