Б Клинические признаки стеноза устья аорты

Жалобы: в течение многих лет могут отсутствовать даже при большой физической нагрузке (компенсированный порок); боли в области сердца по типу стенокардических (при выраженном сужении аортального отверстия недостаточный выброс кро­ви в артериальную систему приводит к нарушению кровоснабжения гипертро­фированного миокарда); головокружение, головные боли, склонность к обморокам при физической работе, эмоцио­нальном напряжении.

Общий осмотр: бледность кожных покровов (из-за малого кровенаполнения артериальной системы).

Пальпация области сердца: верхушечный толчок смещается влево и вниз в 5-6 межреберья кнаружи от левой средне-ключичной линии; медленный, «ленивый», но приподнимающий, высокий, резистентный; нередко верхушечный толчок двойной, так как ощущается усиленное сокращение левого предсердия; систолическое дрожание грудной клетки («кошачье мурлыканье») во втором межреберье справа у края грудины.

Перкуссия сердца: смещение левой границы сердца влево и вниз; аортальная конфигурация сердца (обусловлена гипертрофией левого желудочка, «талия сердца» подчеркнута); увеличение размера поперечника сердца за счет левого компонента.

Аускультация сердца:ослабление I тона на верхушке сердца (за счет нарушения мышечного компонента); ослабление или исчезновение II тона при выслушивании клапана аорты (нарушение клапанного компонента); выслушивается систолический шум с эпицентром во II межреберье у правого края грудины, шум проводится на сонные артерии, реже – на верхушку сердца, громкий, нарастающее – убывающий (ромбовидный); тембр - грубый, пилящий, скребущий; лучше выслушивается в положении лежа на правом боку с задержкой дыхания в фазе форсированного выдоха; усиливается после приема под язык нитроглицерина и уменьшается после внутривенного введения небольшой дозы мезатона.

В Изменения пульса, АД, ЭКГ, ФКГ при стенозе устья аорты

У больных со стенозом устья аорты:

- пульс: медленный или отлогий (pulsus tardus), мягкий, малого наполнения (pulsus mollis), малый или низкий (pulsus parvus seu humilis) пульс; редкий (менее 65 ударов в 1 мин) (pulsus rarus), медленный;

- артериальное давление: систолическое снижено – до 90-100 мм.рт.ст., диастолическое артериальное давление нормальное, но может быть несколько повышено, пульсовое давление – низкое;

- на ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка;

- на ФКГ: над верхушкой сердца уменьшение амплитуды осцилляций I тона; над аортой уменьшение амплитуды осцилляций II тона, нарастающе-убывающий (ромбовидный) систолический шум;

- на рентгенограмме грудной клетки: в прямой проекции удлинение и выбухание 4 дуги левого контура сердца, аортальная конфигурация сердца, выбухание верхних дуг правого и левого контуров сердца, низкий уровень правого атриовазального угла; в левой косой проекции - выбухание кзади левого желудочка.

Г Алгоритм диагностики стеноза устья аорты

Основные симптомы:

1) систолический шум во 2 точке аускультации;

2) ослабление I тона на верхушке сердца и II тона во 2 точке аускультации;

3) смещение границ относительной тупости сердца влево, аортальная конфигурация сердца.

Дополнительные симптомы:

1) систолическое дрожание («кошачье мурлыканье») над областью проекции на грудную клетку аортального клапана;

2) пульс малый, медленный;

3) снижение систолического АД;

4) на ФКГ ромбовидный систолический шум во 2 точке аускультации;

5) склонность к обморокам, боли в области сердца, головные боли.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ

Клинические варианты врожденных пороков сердца, диагностируемые

у взрослых:

I. Пороки с постоянным сбросом крови справа – налево.

1.Триада Фалло (стеноз легочной артерии с ДМПП и гипертрофия правого желудочка).

2. Тетрада Фалло (ДМЖП, стеноз легочной артерии, декстрапозиция аорты, гипертрофия правого желудочка).

3. Пентада Фалло (тетрада, дополненная ДМПП)

4. Комплекс Эйзенменгера (ДМЖП, декстрапозиция аорты, гипертрофия правого желудочка).

II. Пороки с преимущественным сбросом крови слева – направо.

1. ДМПП.

2. ДМПП с митральным стенозом, (синдром Лютамбаше).

3. ДМЖП (болезнь Толочинова – Роже).

4. Открытый артериальный проток.

III. Пороки без шунта

1. Стеноз аорты: клапанный, подклапанный, надклапанный

2. Коарктация аорты (стеноз перешейка, взрослый тип)

3. Стеноз легочной артерии.

При наличии шунта цианоз может возникать с определенной отсрочкой, не у новорожденного, даже при пороках первой группы (цианоз поздний обязательный). При пороках второй группы цианоз (сброс крови налево) не обязателен и если возникает, то как следствие нарастающей декомпенсации гемодинамики. Порокам третьей группы цианоз не свойственен, но при стенозе легочной артерии в терминальный период бывает выражен.

 

Примечание: Коарктация аорты – сужение аорты в месте перехода её дуги в грудной нисходящий отдел.

Синдром Лериша – тромбоз бифуркации брюшной аорты.

Болезнь Такаясу - сужение подключичной артерии.

Болезнь Бадда Хиари – тромбоз печеночной вены.