При обследовании больного в стационаре выявлены следующие синдромы.

Sd. поражения бронхов

1. жесткое дыхание, со свистящими хрипами
2. сухой приступообразный кашель

Sd. бронхиальной обструкции

1. дыхание с удлиненным выдохом

2. одышка при незначительной физической нагрузке

Sd. дыхательной недостаточности

1. ЧДД=22

2. дыхательные движения осуществляются с помощью вспомогательной мускулатуры

Sd. поражения миокарда

Sd. кардиомегалии

1. левая граница сердца по средней ключичной линии

2. при рентгенологическом исследовании граница левого желудочка сердца на ЛСКЛ.

3. По данным ЭКГ признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Sd. нарушения ритма и проводимости

1. чувство перебоев в работе сердца

1. пульс равен ЧЧС = 74 - 110 ударов в 1 мин

2. по ЭКГ признаки фибрилляции предсердий (волны f.)

Sd. сердечной недостаточности

1. отеки на ногах
2. увеличение печени печень выступает за край реберной дуги на 6 см, Размеры печени по Курлову: 18 – 12 – 10 см.
3. отдышка.

Sd. артериальной гипертензии

1. поднятие артериального давления до 160/100

1. акцент II тона над аортой

2. пульс напряжён

Sd. сосудистой энцефалопатии

1. жалобы на шум в голове, боли в затылочной области

Sd. хронической артериальной недостаточности

1. тянущие боли в икроножных мышцах появляющиеся при ходьбе 300 метров
2. зябкость ног

3. нарушение роста волос наблюдается в области голень и стоп

4. снижение температуры кожи отмечается на голенях и стопах на предплечьях и кистях

5. кожа в виде «пергаментовой бумаге» на голенях и стопах

Sd. гепатомегалии

1. по Курлову 17-12-10 см
2. перкуторно: край печени на 6 см ниже реберной дуги

Sd. интосикационно-воспалительный

1. увеличение СОЭ до 16 мм/ч, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

1. подъем температуры до 38⁰ С
2. слабость, недомогание

Sd. клинико-анамнестический

Больной Н. считает себя больным с 1973 года, когда впервые появился малопродуктивный кашель, вначале сухой или со скудной слизистой мокротой (после ожога верхних дыхательных путей во время пожара). Каждый год отмечает учащение приступов кашля, подъем температуры, к врачу не обращался.

1. Поставьте заключительный клинический диагноз согласно его структуры и логики.

 

Задача №7

15. Заключительный клинический диагноз: I. а) О. сердечная недостаточность. б) ИБС. ПИКС (02) II. ГБ III, р 4 ХСН I. Конкурирующий диагноз: I. а) ОНМК б) ЦВБ II. ГБ III р 4 ХСН I, ИБС, ПИКС

16. Окончательный патологоанатомический диагноз.

Комбинированное основное заболевание: Внезапная сердечная смерть.

Фоновое заболевание: Артериальная гипертензия – гипертрофия миокарда (масса сердца – 320 г, толщина стенки левого желудочка – 1,7 см), склероз артериол внутренних органов.

Осложнения основного заболевания: острая сердечная недостаточность, (венозное полнокровие внутренних органов, дистрофия паренхиматозных органов), перицеллюлярный и периваскулярный отек головного мозга, интерстициальный отек миокарда.

Сопутствующие заболевания: Атеросклероз церебральных артерий (фиброзные бляшки), дисциркуляторная энцефалопатия (очаговый глиоз головного мозга). Хронический бескаменный холецистит вне обострения. Жировой гепатоз II ст. Очаговая панацинарная эмфизема легких.

 

1. Проведите сличение заключительного клинического и окончательного патологоанатомического диагнозов.

2. Укажите причину расхождения диагнозов, если такова имеется.

3. Поставьте категорию расхождения, если это необходимо.

4. Закодируйте по правилам МКБ-10

 

Задача №8

Труп умершей в стационаре поступил со следующим заключительным клиническим диагнозом. Основное заболевание: Острая язва желудка. Кровотечение в просвет ЖКТ. Рак мочевого пузыря. Осложнение основного заболевания: Прорастание опухоли в стенку толстой кишки с кровотечением. Сопутствующее заболевание: Цереброваскулярная болезнь. Инсульт.

Из анамнеза: в 1994 году перенес ишемический инсульт. Со слов родственников больной вел асоциальный образ жизни в течении 15 лет, не работал злоупотреблял алкоголем. В 2006 году повторный инсульт, выявлен рак мочевого пузыря, рекомендации врачей не выполнял, в поликлинику не обращался. С 12.10.08 по 30.10.08 была госпитализация, диагноз: «Внегоспитальная очаговая правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести. Острое отравление технической жидкостью. Оскольчатый несвежий чрезвертельный перелом левого бедра» 25.11.08 со слов родственников появился стул черного цвета, была вызвана бригада СМП. Поставлен диагноз «Желудоно-кишечное кровотечение». В госпитализации было отказано. 25.11.08 в 17.30 был осмотрен на дому терапевтом, который констатировал биологическую смерть.