Первый этап дифференциально-диагностического поиска.

1. Метод идентификации:

Ведущим синдромом у больного является синдром – кардиалгия.

Я предполагаю, что у Каяшевой Людмилы Петровны ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения, так как у пациента:

· жалобы на периодические давящие, сжимающие, тупые, иногда жгучие боли в области сердца, продолжающиеся 5-10 минут, иррадиирующие в нижний угол левой лопатки, левую половину шеи, левую руку, возникающие при тихой, размеренной ходьбе по ровному месту на расстоянии 25-50 м и в покое.

· данные объективного исследования:

- данные перкуссии:

левая граница – проходит в 5 межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии;

- данные аускультации: обнаружено ослабление I-го тона над верхушкой. Акцент второго тона над аортой. Выслушивается систолический шум над верхушкой, аортой и в зоне Боткина-Эрба. Патологический IV тон.

· данные анамнеза об ухудшении состояния с 10.09.12, когда возникло учащение приступов болей в сердце (более 15) и качественные их изменения: приступы стали более выраженные, продолжительные (5-10 мин), для их купирования необходимо принимать 2, иногда 3 таблетки нитроглицерина. Боли возникали при минимальной физической нагрузке (ходьба на 25-50 м) и в покое, можно предположить диагноз – ИБС.

Прогрессирующая стенокардия напряжения.

 

 

1. Метод исключения:

1) Нейроциркуляторная астения по кардиальному типу.

2) Бактериальный миокардит.

3) Расслаивающая аневризма аорты.

4) Инфаркт миокарда (острый период).

5) ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения.

 

1) Для нейроциркуляторной астении, как и для нашего больного характерен выделенный ведущий синдром. Больные жалуются на колющие или ноющие боли в области сердца и за грудиной (сходство), но они волнообразно усиливаясь и ослабевая могут продолжаться в течение нескольких часов или даже суток, не иррадиируют и купируются приемом корвалола и седативных средств (отличие). Также при данном заболевании должны присутствовать отдельные экстрасистолы, появление парестезий в пальцах рук (отличие).

 

2) Бактериальный миокардит так же сопровождается тупыми болями в сердце, дилатацией сердечных камер (сходство). При аускультации должны выслушиваться глухие тоны, III тон, что не характерно для данного больного. Также отличительными признаками бактериального миокардита являются наличие лихорадки, миалгии, увеличенных

лимфоузлов, но данная симптоматика отсутствует у нашего больного.

 

3) Расслаивающая аневризма аорты сопровождается интенсивной давящей болью за грудиной. Боли носят мигрирующий волнообразный характер и не купируются применением нитроглицерина (отличие). При данной патологии выявляются асимметрия пульса и АД, гемипарезы, параплегии и инсульты; при перкуссии – расширение сосудистого пучка, что не характерно для нашего больного.

 

4) Для инфаркта миокарда в остром периоде характерны интенсивные жгучие или давящие боли в сердце или за грудиной с иррадиацией в левую руку, левую половину шеи, нижний угол левой лопатки, но продолжительность болей более часа и они не купируются нитроглицерином.

 

5) Таким образом, можно сделать вывод, что у Каяшевой Людмилы Петровны: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения, но необходимы инструментальные и лабораторные методы исследования, подтверждающие диагноз.

 

Предварительный диагноз:

Основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Перенесенный инфаркт миокарда (2002 год). Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск IV (очень высокий риск). Хроническая сердечная недостаточность Н2А стадии.

Сопутствующие: Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Дата___.___._____

Подпись__________

 

План обследования.

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Микрореакция на сифилис.

4. Биохимическое исследование крови: калий, натрий, хлор, билирубин, щелочная фосфатаза, холестерин общий, b-липопротеиды, креатинин, мочевина, ферменты (тропонины, КФК_МВ), С-реактивный белок, сиаловые кислоты, АлАТ, АсАТ, амилаза.

5. ЭКГ покоя.

6. ЭхоКГ.

7. Рентгенография органов грудной клетки.

Рекомендовалось бы провести у данного больного следующие исследования:

1. Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, АЧТВ, МНО).

2. Суточное мониторирование ЭКГ.

3. Радионуклидное сканирование миокарда (сцинтиграфия миокарда с ²⁰¹Tl).

4. Коронарная ангиография.

5. УЗИ почек.

6. После стабилизации состояния допустимо проведение: анализа ЭКГ при физической нагрузке (велоэргометрия), фармакологических проб (дипиридамол, добутамин).

 

План лечения (лист назначений).

§ Госпитализация, палатный режим

§ Стол № 10. Ограничение потребления поваренной соли менее 6г в сутки (но не менее 1-2 г в сутки, поскольку в этом случае может произойти компенсаторная активация РААС). Ограничение углеводов и животных жиров, т.к. имеется ИБС. Употребление пищи, богатой полиненасыщенными жирными кислотами (растительное масло, рыбий жир).

 

§ Rp.: Sol. Heparini 5,0 ml (1 ml – 5000 ME)

S. Подкожно в живот 3 раза в день, под контролем АЧТВ

 

#

 

§ Rp.: Cardiomagnili 150 mg

S. По 1 таблетке 1 раз в день

 

#

 

§ Rp.: Crestori 10 mg

S. По 1 таблетке на ночь

 

 

#

§ Rp.: Amlodipini 10 mg

S. По 1 таблетке 1 раз в день вечером

 

#

 

§ Rp.: Concori 10 mg

S. По 1 таблетке 1 раз в день

 

#

§ Rp.: Prestariumi 10 mg

S. По 1 таблетке 1 раз в день

 

#

§ Rp.: Sol. Isoketi 0,1% - 10 ml

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200 ml

S.Внутривенно, капельно, 1 раз в день, под контролем АД

 

#

§ Rp.: Olicardi 40 mg

S.По 1 таблетке 1 раз в день

 

 

#

§ Rp.: Venolife 100g

S. Гель наносят тонким слоем на пораженный

участок и вокруг него 3 раза/сут,

равномерно распределяя по поверхности кожи

легкими втирающими движениями до

полного впитывания.

Дата___.___._____

Подпись__________

Дополнительные методы исследования:

1. Общий анализ крови (18.09.12):

Эритроциты – 4,0 х 10¹² /л

Гемоглобин – 15 г/л

Лейкоциты – 5,2 х 10⁶ /л

СОЭ – 20 мм/час

Глюкоза крови – 3,5 ммоль/л

Цветной показатель – 0,8

Заключение: Все показатели в пределах нормы.

2. Исследование мочи (18.09.12):

· цвет жёлтый, прозрачная;

· реакция слабокислая;

· удельный вес – 1010;

· белок – отрицательный;

· осадок – единичный плоский эпителий – 4-5 в п/з, лейкоциты – 0-1 в п/з, эритроцитов – 1-2 в п/з;

· слизь – отр.

Заключение: Все показатели в пределах нормы.

 

3. Анализ крови на RW (18.09.12) - отр.

 

4. Биохимические исследования крови(18.09.12):

Калий - 4,25 ммоль/л

Натрий - 149 ммоль/л

Хлор - 100 ммоль/л

Мочевина - 6,0 ммоль/л

Билирубин - 10,2 мкмоль/л

Креатинин - 88,3 мкмоль/л

Общий холестерин - 6,2 ммоль

b-липопротеиды - 57 Ед

С-реактивный белок - отр

Сиаловые кислоты - 140 Ед

АлАТ - 10 Е/л

АсАТ - 7 Е/л

Амилаза - 83 Е/л

Щелочная фосфатаза - 181 Е/л

КФК_МВ - 15 Ед/л

Тропонин Т - отр

Общий белок - 74,6 г/л

Протромбиновый индекс - 92%

Заключение: Все показатели в пределах нормы, кроме общего холестерина и b-липопротеидов, которые повышены.

 

 

5. ЭКГ (18.09.12):

1. Синусовый ритм.

2. ЧСС – 62 уд/мин.

3. Вольтаж удовлетворительный.

4. Ось сердца отклонена влево.

5. QRS – 0,11.

В отведениях I, aVL, V₆ уширенные, иногда расщепленные зубцы R.

В отведении III уширенный и углубленный комплекс типа QS, с начальным расщеплением зубца S, в aVF комплексы типа rS.

6. Глубокий зубец S в отведениях V_1, V₂ и отсутствие его в отведениях V_5, V_6.

7. R – самый большой в отведении V_5.

8. Т – в отведениях I, AVL отрицательный, интервал ST на изолинии.

9. Увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях, амплитуды зубца S в правых грудных отведениях.

Электрокардиографическое заключение:

Перенесенный инфаркт миокарда. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка.

ЭхоКГ от 25.09.12

Заключение:

· Аорта - фиброзное кольцо 2,4 см, корень аорты 3,7 см, синотубулярное соединение 3,8 см, восходящий отдел 4,3 см на расстоянии 6,2 см от фиброзного кольца (норма -3,7см).

· Левое предсердие не увеличено – ЛП-3,6 см (норма – до 3,6 см).

· Полость левого желудочка расширена – КДР-5,83 см (норма – до 5,6 см), КСР-3,59 см (норма – до 3,6 см).

· Сократимость миокарда левого желудочка снижена – ФВ-50%.

· Гинокинезия задней стенки левого желудочка.

· Межжелудочковая перегородка не утолщена – 1,0 см (норма – 0,7-1,1 см).

· Задняя стенка левого желудочка не утолщена – 1,1 см.

· Аортальный клапан – створки уплотнены, амплитуда раскрытия нормальная.

· Митральный клапан − створки не уплотнены, кальциноз створок − нет. Противофаза есть.

· Правый желудочек не расширен.

· Признаков легочной гипертензии нет.

· Митральный клапан – регургитация 1 степени. Признаков недостаточности и стенозирования митрального клапана нет.
Заключение: Атеросклероз и дилатация восходящего отдела аорты. Умеренное увеличение полости левого желудочка. Снижение сократимости миокарда левого желудочка (ФВ=50%), гипокинезия задней стенки левого желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки (18.09.12).

1) Обзорный снимок грудной клетки.

2) Прямая проекция.

3) Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений.4) Корни структурны.5) Диафрагма обычно расположена.6) Створки аортального клапана не выбухают в просвет аорты. Заключение: патологии не выявлено.

Рекомендовалось бы провести у данного больного следующие исследования:

1. Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, АЧТВ, МНО) целью изучения свертывающей способности системы крови и предрасположенности к тромбообразованию.

2. Суточное мониторирование ЭКГ с целью оценки тяжести заболевания и эффективности лечения.

3. Радионуклидное сканирование миокарда (сцинтиграфия миокарда с ²⁰¹Tl) позволяет определить наличие зон нарушенной перфузии миокарда, кардиосклероза, степень развития коллатералей.

4. Коронарная ангиография с целью выявления изменений в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, правой. Определение степени протяженности их обструкции.

5. УЗИ почек, чтобы исключить ренальную гипертензию.

6. После стабилизации состояния допустимо проведение: анализа ЭКГ при физической нагрузке (велоэргометрия), фармакологических проб (дипиридамол, добутамин) с целью вызвать ишемию миокарда в стандартных условиях и документировать проявление ишемии.