Синдромы гиперактивности двигательных единиц

Приобретеннаянейромиотония (синдром Исаакса) – синдром длительной активности мышечных волокон, редкое расстройство периферических двигательных нейронов. В основе патофизиологии нейромиотонии, как и при миастенических синдромах и миастении, лежит иммуноопосредованная каналопатия. Предполагается, что при нейромиотонии целью аутоантител являются пресинаптические потенциалзависимые К⁺-каналы.

В отличие от МС и утомляемости, характерных для миастении, при нейромиотонии отмечается повышение активности в НМС. Это приводит к мышечным судорогам, ригидности, слабости и миокимии. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на бессонницу, необоснованные перемены настроения, галлюцинации. У трети пациентов с нейромиотонией обнаруживаются мелкоклеточный рак или тимома, нарушения чувствительности и различные нейропатии.

Основные принципы лечения нейромиотонии: фенитоин – препарат, блокирующий трансмембранный ток Na⁺ в нервном стволе и миоцитах; плазмаферез, обеспечивающий клиническое и электромиографическое улучшение состояние пациента; иммуносупрессивная терапия азатиоприном (имуран®) при тяжелом течении заболевания.

СА и ЭА, а также ТВА с миоплегией сукцинилхолином и недеполяризующими МР эффективно подавляют самопроизвольные мышечные сокращения. Однако, может наблюдаться резистентность к недеполяризующим МР из-за повышенного выброса АЦХ.

Злокачественная гипертермия – наследственное потенциально фатальное аутосомно-доминантное заболевание скелетных мышц, проявляющееся характерной гиперметаболической реакцией вследствие неконтролируемого увеличения уровня внутриклеточного Са⁺⁺ в мышце. Развивается у восприимчивых к ней лиц во время или после анестезии с использованием ингаляционных анестетиков и сукцинилхолина.

Известны 2 дефектных участка в мышце: рианодиновые и дигидропиридиновые рецепторы. При злокачественной гипертермии нарушается обмен Ca⁺⁺, ионные каналы остаются долго открытыми, увеличивается отток ионов Са⁺⁺ в саркоплазму, удлиняется время взаимодействия актина и миозина, повышается обмен веществ в мышце.

В клинической картине выделяют ранние симптомы, появляющиеся уже во время анестезии: тахикардия, тахипноэ, аритмия, мышечная ригидность, гиперкапния; поздние симптомы, появляющиеся в тот же день и подтверждающие грозное заболевание: повышение температуры, изменение цвета кожи, миоглобинурия, гиперкалиемия, повышение креатинфосфокиназы, смешанный ацидоз.

Риск возникновения злокачественной гипертермии повышается при наличии у пациента или у членов его семьи подозрительных и схожих случаев в анамнезе, внезапной смерти или остановки сердца во время операции у родственников. Поэтому перед любой анестезией необходим тщательный сбор и анализ анамнеза.

Профилактика заболевания – исключение препаратов-триггеров из программы анестезии, всесторонний мониторинг пациента в периоперационнвй период, использование безопасных препаратов: бензодиазепинов, опиоидов, пропофола, кетамина, этомидата, барбитуратов, МА, закиси азота, недеполяризующих МР. Наркозный аппарат должен быть с новым одноразовым дыхательным контуром и новым абсорбентом углекислого газа. Испарители должны быть отключены, а аппарат продут воздушно-кислородной смесью 10 л/мин в течение 20 мин. Профилактика дантроленом в интраоперационный период не рекомендуется.

При развитии злокачественной гипертермии лечение включает в себя следующие мероприятия:

− прекращение введения препаратов риска (ИА, сукцинилхолин);

− гипервентиляция 100%-м кислородом;

− введение дантролена;

− контроль газов и электролитов артериальной крови, уровня креатинфосфокиназы;

− устранение ацидоза гидрокарбонатом натрия;

− устранение гиперкалиемии глюкозой и инсулином;

− форсированный диурез фуросемидом или маннитом;

− устранение гипертермии физическими методами – обкладка льдом туловища, промывание раневой области и полостей охлажденным физиологическим раствором;

− поддержание деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Дантролен – мышечный релаксант, основной препарат для лечения, снижает летальность до 4-7%. В России в настоящее время дантролен не зарегистрирован, и, таким образом, специфическая терапия злокачественной гипертермии юридически невозможна. В этом случае возможная альтернатива дантролену – препараты Mg⁺⁺, являющиеся прямыми антагонистами Ca⁺⁺. Инфузию раствора MgSO₄ из расчета 4–16 мг/кг×ч или 100–400 мг/кг×сут под контролем показателей центральной гемодинамики следует начинать как можно раньше. При клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин вводимую дозу MgSO₄ следует уменьшить в два раза (2 мг/кг×ч или 50 мг/кг×сут).

Все пациенты после эпизода гипертермии должны находиться в ОРИТе не менее 24 ч. Если после длительного ведения дантролена состояние пациента не меняется, необходимо дифференцировать диагноз с поверхностной анестезией, инфекцией, сепсисом, тиреотоксикозом, нейролептическим злокачественным синдромом, феохромоцитомой, действием препаратов-стимуляторов, тепловым ударом.

Ключевые пункты рекомендаций и приложение по проведению анестезии, миоплегии и интенсивной терапии пациентам

1. НМЗ делятся на четыре группы: заболевания мотонейронов, периферические нейропатии, нарушения НМП и миопатии.

2. Для пациентов с НМЗ характерны следующие клинические проявления − мышечная слабость, развитие острой и/или обострение хронической дыхательной недостаточности, слабость бульбарных и дыхательных мышц с нарушением акта глотания, аспирации пищи и желудочного содержимого в дыхательные пути, нарушения водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, дисфункция вегетативной нервной системы, усиливающаяся во время и после анестезии, а также кардиомиопатии.

3. У пациентов с НМЗ значительно повышается операционно-анестестезиологический риск развития осложнений, наиболее частые из которых − нарушения нервно-мышечной функции, деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, рабдомиолиз, гиперкалиемия, злокачественная гипертермия.

4. В предоперационном обследовании пациентов с НМЗ, помимо осмотра анестезиолога-реаниматолога, необходимы консультации кардиолога, невролога и, по возможности, пульмонолога. Обязательно проведение электрокардиографии, эхокардиографии, спирографии, рентгенографии грудной клетки и анализа газов артериальной крови (по возможности).

5. Общая и местная анестезия, периоперационная интенсивная терапия и другие лечебные процедуры должны проводится с минимальным риском для пациента и исключением полипрагмазии.

6. Препараты, угнетающие нейромышечную проводимость (напр., антибиотики и β-блокаторы), усиливают мышечную слабость, поэтому следует избегать их применения.

7. В премедикации не должны использоваться лекарственные средства, угнетающие дыхание.

8. При проведении ТВА дозы гипнотиков, анестетиков, опиоидов должны быть максимально снижены с учетом их отрицательного инотропного эффекта. По сравнению с общей анестезией, регионарные методы анестезии предпочтительнее, особенно у пациентов с дыхательными и сердечными нарушениями.

9. Применение миорелаксантов у пациентов с НМЗ нежелательно, при необходимости − недеполяризующие препараты короткой и средней продолжительности действия под акцелеромиографическим контролем нейромышечной проводимости. Применение деполяризующего миорелаксанта сукцинилхолина и галогенсодержащих ингаляционных анестетиков (особенно в сочетании) противопоказано в связи с риском развития фатальных осложнений.

10. Наличие у пациента в анамнезе НМЗ − абсолютное показание для мономиоплегии рокурониумом бромида с последующим завершением нейромышечной блокады антидотом сугаммадексом, экстубации трахеи на фоне акцелеромиографического мониторинга, санационной фибробронхоскопии.

11. В послеоперационный период перевод пациента с НМЗ в ОРИТ обязателен. Особое внимание должно быть уделено поддержанию нормальной температуры тела, объема циркулирующей крови, физиологического уровня электролитов и кислотно-основного состояния, раннему началу нутритивной поддержки и физиотерапевтических процедур, профилактике стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта и тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

 

 

Приложение

Рекомендации по проведению анестезии, миоплегии и интенсивной терапии пациентам с нервно-мышечными заболеваниями в периоперационный период *

Патология	Предоперационный период	Анестезия, интенсивная терапия	Послеоперационный период
Рассеянный склероз	Рекомендуется: − обязательная консультация невролога − продолжение кортикостероидной, иммунносупрессорной, антиконвульсантной, антидепрессантной терапии	Рекомендуется: − тотальная внутривенная анестезия (напр, комбинация кетамин+пропофол) − ИВЛ с низкими показателями пикового давления Не рекомендуется: − спинальная и эпидуральная анестезия, так как могут вызвать рецидив заболевания − ингаляционная анестезия с галогенсодержащими анестетиками − применение деполяризующих миорелаксантов Особенности: − высокая чувствительность к действию α-симпатомиметиков − возможен длительный недеполяризующий блок	Рекомендуется: − тщательный контроль и коррекция водно-электролитного баланса − постоянное согревание больного, не допускать снижения температуры тела

 

Патология	Предоперационный период	Анестезия, интенсивная терапия	Послеоперационный период
Боковой амиотрофиче-ский склероз	Рекомендуется: − обязательная консультация невролога − прекращение седативной терапии − исключить в премедикации препараты, угнетающие дыхание	Рекомендуется: − эпидуральная анестезия − тотальная внутривенная анестезия без применения миорелаксантов   Не рекомендуется: − ингаляционная анестезия галогенсодержащими анестетиками − применение деполяризующих миорелаксантов Особенности: − высокий риск регургитации и аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути вследствие нарушения акта глотания	Рекомендуется: − раннее начало смешанной нутритивной поддержки − профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА с учетом высокого риска развития данных осложнений − ранняя физическая активизация с привлечением специалистов ЛФК

 

Патология	Предоперационный период	Анестезия, интенсивная терапия	Послеоперационный период
Синдром Гийена-Барре	Рекомендуется: − обязательная консультация невролога − плазмаферез − по показаниям	Рекомендуется: − тотальная внутривенная анестезия − тщательный контроль и коррекция водно-электролитного баланса, интраоперационной кровопотери − вазопрессорная и инотропная поддержка гемодинамики − ИВЛ в режиме нормовентиляции и нормокапнии − постоянное согревание больного, не допускать снижения температуры тела   Не рекомендуется: − регионарная анестезия − ингаляционная анестезия галогенсодержащими анестетиками − применение деполяризующих миорелаксантов   Особенности: − высокая чувствительность к действию α-симпатомиметиков − возможен длительный недеполяризующий блок − возможно некорректные показания акцелеромиографа вследствие периферической денервации мышц	Рекомендуется: − профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА с учетом высокого риска развития данных осложнений − ранняя физическая активизация с привлечением специалистов ЛФК

 

Патология	Предоперационный период	Анестезия, интенсивная терапия	Послеоперационный период
Болезнь Шарко-Мари-Тута	Рекомендуется: − обязательная консультация кардиолога, невролога	Рекомендуется: − тотальная внутривенная анестезия с применением пропофола, кетамина − вводная и поддерживающая миоплегия с недеполяризующими миорелаксантами короткой и средней продолжительности действия   Не рекомендуется: − внутривенная анестезия с применением тиопентала − регионарная анестезия − ингаляционная анестезия любыми анестетиками − применение деполяризующих миорелаксантов   Особенности: − высокий риск трудной интубации, нарушения сердечной проводимости, пареза голосовых связок после анестезии, дыхательной недостаточности	Рекомендуется: − эндоскопическая экстубация в рамках протокола "трудной интубации"

 

Патология	Предоперационный период	Анестезия, интенсивная терапия	Послеоперационный период
Мышечные дистрофии	Рекомендуется: − обязательная консультация кардиолога, невролога − выявление или исключение в анамнезе эпизодов "сонного апноэ" − исключить в премедикации препараты, угнетающие дыхание	Рекомендуется: − регионарная анестезия − тотальная внутривенная анестезия − ингаляционная анестезия закисью азота − применение недеполяризующих миорелаксантов короткой и средней продолжительности действия   Не рекомендуется: − антихолинэстеразные препараты ввиду непредсказуемости ответа − ингаляционная анестезия галогенсодержащими анестетиками − применение деполяризующих миорелаксантов	Рекомендуется: − пролонгированная респираторная поддержка − экстубация после эндоскопической санациии трахеобронхиального дерева − гликемический контроль в связи с возможной инсулин-резистентностью

 

Патология	Предоперационный период	Анестезия, интенсивная терапия	Послеоперационный период
Митохондри-альные миопатии	Рекомендуется: − обязательная консультация кардиолога, невролога, эндокринолога − выявление или исключение в анамнезе эпизодов "сонного апноэ", аритмий, кардиомиопатий, сахарного диабета   Особенности: − риск развития метаболического ацидоза после физической нагрузки, голодания, применения катехоламинов, эуфиллина, натрия нитропруссида	Рекомендуется: − спинальная и эпидуральная анестезия − тотальная внутривенная анестезия тиопенталом/кетамином и недеполяризующими миорелаксантами короткой и средней продолжительности действия   Не рекомендуется: − внутривенная анестезия пропофолом в связи с риском возникновения пропофол-индуцированного лактат-ацидоза − ингаляционная анестезия галогенсодержащими анестетиками − применение деполяризующих миорелаксантов	Рекомендуется: − тщательный контроль кислотно-основного состояния и гликемического профиля с коррекцией возможных сдвигов

 

Патология	Предоперационный период	Анестезия, интенсивная терапия	Послеоперационный период
Генерализо-ванная миастения и миастенические синдромы	Рекомендуется: − обязательная консультация кардиолога, невролога, эндокринолога − продолжение антихолинэстеразной и иммуносупрессивной терапии − плазмаферез − по показаниям − в день операции антихолинэстеразные препараты, другие препараты, усиливающие мышечную слабость, отменяют	Рекомендуется: − регионарная анестезия − сочетание внутривенной и эпидуральной анестезии − тотальная внутривенная анестезия с миоплегией атракуриумом или цисатракуриумом (доза миорелаксантов снижается в 5 раз) − ингаляционная анестезия без применения миорелаксантов   Особенности: − на фоне пиридостигминовой терапии и сеансов плазмафереза начало и продолжительность действия миорелаксантов могут быть вариабельны	Рекомендуется: − перевод в ОРИТ независимо от объема вмешательства и длительности анестезии − дифференцировать мышечную слабость с остаточным действием миорелаксантов, анальгетиков и седатиков

 

Патология	Предоперационный период	Анестезия, интенсивная терапия	Послеоперационный период
Дистрофическая миотония. Миотония Томсена и Беккера	Рекомендуется: − обязательная консультация невролога   Особенности: − миотонический паралич может развиться вследствие низкой температуры, стресса, хирургического вмешательства, введения деполяризующих миорелаксантов и антихолинэстеразных препаратов	Рекомендуется: − эпидуральная анестезия − тотальная внутривенная анестезия пропофолом и недеполяризующими миорелаксантами короткой и средней продолжительности действия   Не рекомендуется: − ингаляционная анестезия галогенсодержащими анестетиками − применение деполяризующих миорелаксантов   Особенности: − недеполяризующие миорелаксанты не эффективны в купировании миотонического криза	Рекомендуется: − тщательный контроль кислотно-основного состояния и гликемического профиля с коррекцией возможных сдвигов − постоянное согревание больного, не допускать снижения температуры тела

 

Патология	Предоперационный период	Анестезия, интенсивная терапия	Послеоперационный период
Гиперкалие- мический периодический паралич, врожденная парамиотония Эйленбурга, калий- отягощенная миотония	Рекомендуется: − обязательная консультация невролога − снижение исходной гиперкалиемии   Особенности: − приступы мышечной слабости в сочетании с миотонией могут развиться вследствие низкой температуры, стресса, беременности, хирургического вмешательства, введения деполяризующих миорелаксантов и антихолинэстеразных препаратов	Рекомендуется: − тотальная внутривенная анестезия пропофолом − спинальная анестезия − тщательный контроль кислотно-основного состояния с коррекцией возможных сдвигов − постоянное согревание больного, не допускать снижения температуры тела	Рекомендуется: − тщательный контроль кислотно-основного состояния с коррекцией возможных сдвигов − постоянное согревание больного, не допускать снижения температуры тела
Гипокалие-мический периодический паралич	Рекомендуется: − обязательная консультация невролога − снижение исходной гипокалиемии − применение в премедикации седативных средств   Особенности: − развитие желудочковых аритмий в результате гипотермии, приемом углеводов, гиперинсулинемии, активной физической нагрузки	Рекомендуется: − эпидуральная анестезия − тотальная внутривенная анестезия пропофолом − миоплегия деполяризующими и недеполяризующими миорелаксантами − проводниковая анестезия
Нейромиотония приобретенная	Рекомендуется: − обязательная консультация невролога − продолжение терапии фенитоином, сеансов плазмафереза, иммуносупрессивной терапия имураном при тяжелом течении заболевания	Рекомендуется: − спинномозговая и эпидуральная анестезия − тотальная внутривенная анестезия − миоплегия деполяризующими и недеполяризующими миорелаксантами

 

Патология	Предоперационный период	Анестезия, интенсивная терапия	Послеоперационный период
Злокачественная гипертермия	Рекомендуется: − тщательный сбор и анализ анамнеза, выявление подозрительных и схожих случаев в анамнезе, внезапной смерти или остановки сердца во время операции у родственников	Рекомендуется: − спинальная и эпидуральная анестезия − тотальная внутривенная анестезия в сочетании с недеполяризующими миорелаксантами − терапия дантроленом	− симптоматическая посиндромная терапия

* − в целях обеспечения безопасности пациента обязателен Гарвардский стандарт мониторинга, дополненный контролем нейромышечной проводимости методом акцелеромиографии

− всем пациентам с нейромышечными заболеваниями рекомендуется проведение (за некоторым исключением - см. выше) вводной и поддерживающей миоплегии рокурониумом с применением, при необходимости, антидота − сугаммадекса.

 

Список литературы

 

1. Лебединский К.М., Триадский А.А., Оболенский С.В. Злокачественная гипертермия: фармакогенетически обусловленный острый массивный рабдомиолиз // Анестезиология и реаниматология.- №4.-2008.- С. 66-70.

2. Неврология: национальное руководство / под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И., Гехт А.Б. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. – 1040 с. – (Серия «Национальные руководства»).

3. Яхно Н.Н., Штульман Д.P. Болезни нервной системы. В 2 т. (4-е издание).- Медицина, 2005 г.

4. Anema JR, Heijenbrok MW, Faes TJ, et al: Cardiovascular autonomic function in multiple sclerosis. J Neurol Sci 104:129-134, 1991.

5. Badr AE, Mychaskiw G 2nd, Eichhorn JH: Metabolic acidosis associated with a new formulation of propofol. Anesthesiology 94:536-538, 2001.

6. Baraka A: Onset of neuromuscular block in myasthenic patients. Br J Anaesth 69:227-228, 1992.

7. Baraka A: Suxamethonium block in the myasthenic patient. Correlation with plasma cholinesterase. Anaesthesia 47:217-219, 1992.

8. Baur CP, Schlecht R, Jurkat-Rott K, Georgieff M, Lehmann-Horn F. Anesthesia in neuromuscular disorders. Part 1: introduction. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther.- 2002.- 37(2).- С.77-83.

9. Baur CP, Schara U, Schlecht R, Georgieff M, Lehmann-Horn F. Anesthesia in neuromuscular disorders. Part 2: specific disorders. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther.- 2002.- 37(3).- С. 125-37.

10. Birnkrant DJ, Panitch HB, Benditt JO, Boitano LJ, Carter ER, Cwik VA, Finder JD, Iannaccone ST, Jacobson LE, Kohn GL, Motoyama EK, Moxley RT, Schroth MK, Sharma GD, Sussman MD. American College of Chest Physicians consensus statement on the respiratory and related management of patients with Duchenne muscular dystrophy undergoing anesthesia or sedation. - Chest. – 2007. – С. 1977-86.

11. Beloiartsev A, Gableske S, Hübler M. Neuromuscular monitoring in patients with neuromuscular diseases. Options and needs. Anaesthesist. 2009 Jul;58(7):731-41.

12. Brambrink AM, Kirsch JR. Perioperative care of patients with neuromuscular disease and dysfunction. Anesthesiol Clin. 2007 Sep;25(3):483-509.

13. Breucking E, Mortier W: Anesthesia in neuromuscular diseases. Acta Anaesthesiol Belg 1990;127-132.

14. Clay AS, Behnia M, Brown KK: Mitochondrial disease: A pulmonary and critical care medicine perspective. Chest 120:634-648, 2001.

15. Dalakas MC, Ilia I, Pezeshkpour GH, et al: Mitochondrial myopathy caused by long-term zidovudine therapy. N Engl J Med 322:1098-1105, 1990.

16. DiMauro S, Bonilla E, Davidson M, et al: Mitochondria in neuromuscular disorders. Biochim Biophys Acta 1366:199-210, 1998.

17. Durbeej M, Campbell KP: Muscular dystrophies involving the dystrophin-glycoprotein complex: An overview of current mouse models. Curr Opin Genet Dev 12:349-361, 2002.

18. Eichhorn J.H., Cooper J.B., Cullen D.J. et al. Standarts of patient monitoring during anesthesia at Harvard Medical School // J Am Med Ass. - 1986. - Vol. 256. - PP. 1017-1020.

19. Emery AE: The muscular dystrophies. Lancet 359:687-695, 2002.

20. Flewellen EH, Bodensteiner JB: Anesthetic experience in a patient with hyperkalemic periodic paralysis. Anesth Rev 7:44, 1980.

21. Fontaine B, Vale-Santos J, Jurkat-Rott K, et al: Mapping of the hypokalaemic periodic paralysis (HypoPP) locus to chromosome lq31-32 in three European families. Nat Genet 6:267-272, 1994.

22. Genever EE: Suxamethonium-induced cardiac arrest in unsuspected pseudohypertrophic muscular dystrophy. Case report. Br J Anaesth 43:984-986, 1971.

23. Gurnaney H, Brown A, Litman RS. Malignant hyperthermia and muscular dystrophies. Anesth Analg. 2009 Oct;109(4):1043-8.

24. Harper PS: Myotonic Dystrophy, 3rd ed. London, WBSaunders, 2001.

25. Hirsch NP. Neuromuscular junction in health and disease. Br J Anaesth 2007; 99: 132-8.

26. Howell N: Human mitochondrial diseases: Answering questions and questioning answers. Int Rev Cytol 186:49-116, 1999.

27. Johannsen S, Kranke P, Reiners K, Schuster F. Perioperative management of patients with neuromuscular disorders. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2009 Nov;44(11-12):748-55.

28. Juel VC, Bleck TP. Neuromuscular disorders in the ICU // Fink M.P., Abraham E., Vincent J.-L., Kochanek P.M. Textbook of Critical Care (5 eds.), 2005.

29. Jurkat-Rott K, Lerche H, Lehmann-Horn F: Skeletal muscle channelopathies. J Neurol 249:1493-1502, 2002.

30. Laghi F, Tobin MJ. Disorders of the respiratory muscles. American Journal Of Respiratory And Critical Care Medicine.- 2003.- Vol 168.

31. Lee D, Lee KC, Kim JY, Park YS, Chang YJ. Total intravenous anesthesia without muscle relaxant in a patient with amyotrophic lateral sclerosis. J Anesth. 2008;22(4):443-5.

32. Maslow A, Lisbon A: Anesthetic considerations in patients with mitochondrial dysfunction. Anesth Analg 76:884-886, 1993.

33. Naguib M, Lien CA. Pharmacology of muscle relaxants and their antagonists // In Miller RD (ed): Miller's Anesthesia, 6th ed. New York, Churchill Livingstone, 2005, pp 481-572.

34. Parke TJ, Stevens JE, Rice AS, et al: Metabolic acidosis and fatal myocardial failure after propofol infusion in children: Five case reports. BMJ 305:613-616, 1992.

35. Roland EH: Muscular dystrophy. Pediatr Rev 21:233-237, 2000.

36. Rosenbaum KJ, Neigh JL, Strobel GE: Sensitivity to nondepolarizing muscle relaxants in amyotrophic lateral sclerosis: Report of two cases. Anesthesiology 35:638-641, 1971.

37. Sanders DB: Lambert-Eaton myasthenic syndrome: Clinical diagnosis, immune-mediated mechanisms, and update on therapies. Ann Neurol 37(Suppl 1):S63-S73, 1995.

38. Sasano N, Fujita Y, So M, Sobue K, Sasano H, Katsuya H. Anesthetic management of a patient with mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes (MELAS) during laparotomy. J Anesth. 2007;21(1):72-5.

39. Shapiro F, Sethna N, Colan S, et al: Spinal fusion in Duchenne muscular dystrophy: A multidisciplinary approach. Muscle Nerve 15:604-614, 1992.

40. Shiraishi M, Minami K, Kadaya T: A safe anesthetic method using caudal block and ketamine for the child with congenital myotonic dystrophy. Anesth Analg 94:233, 2002.

41. Siler JN, Discavage WJ: Anesthetic management of hypokalemic periodic paralysis. Anesthesiology 43:489-490, 1975.

42. Small S, Ali HH, Lennon VA, et al: Anesthesia for an unsuspected Lambert-Eaton myasthenic syndrome with autoantibodies and occult small cell lung carcinoma. Anesthesiology 76:142-145, 1992.

43. Stevens RD, Dowdy DW, Michaels RK, Mendez-Tellez PA, Pronovost PJ, Needham DM. Neuromuscular dysfunction acquired in critical illness: a systematic review. Intensive Care Med. 2007 Nov;33(11):1876-91.

44. Tobar E, Bugedo G, Andresen M, Aguirre M, Lira MT, Godoy J, González H, Hernández A, Tomicic V, Castro J, Jara J, Ugarte H. Characteristics and impact of sedation, analgesia, and neuromuscular blockage in critical patients undergoing prolonged mechanical ventilation. Med Intensiva. 2009 Oct;33(7):311-20.

45. Vassiliev DV, Nystrom EU, Leicht CH: Combined spinal and epidural anesthesia for labor and cesarean delivery in a patient with Guillain-Barre syndrome. Reg Anesth Pain Med 26:174-176, 2001.

46. Vincent A, Newsom-Davis J: Acetylcholine receptor anti­body as a diagnostic test for myasthenia gravis: Results in 153 validated cases and 2967 diagnostic assays. J Neurol Neurosurg Psychiatry 48:1246-1252, 1985.

47. Viscomi CM, Ptacek LJ, Dudley D: Anesthetic management of familial hypokalemic periodic paralysis during parturition. Anesth Analg 88:1081-1082, 1999.

48. Warren TM, Datta S, Ostheimer GW: Lumbar epidural anesthesia in a patient with multiple sclerosis. Anesth Analg 61:1022-1023, 1982.

49. Weller JF, Elliott RA, Pronovost PJ: Spinal anesthesia for a patient with familial hyperkalemic periodic paralysis. Anesthesiology 97:259-260, 2002.

50. Wright RB: Myasthenia. In Klawans HL, Goetz CG, Tattler CM (eds): Textbook of Clinical Neuropharmacology and Therapeutics. New York, Raven Press, 1992, pp 505-516.

51. Young CC, Sladen RN. Hyperthermia. In: Complications in Anesthesia, 2nd ed. J. L. Atlee (ed.), 2007: 423–426.

52. Zeviani M., Amati P., Savoia A. Mitochondrial myopathies. Curr. Opin. Rheumatol., 6: 559-567,1994.

53. Zisfein J, Sivak M, Aron AM, et al: Isaacs' syndrome with muscle hypertrophy reversed by phenytoin therapy. Arch Neurol 40:241-242, 1983.

54. Zochodne DW: Autonomic involvement in Guillain-Barre syndrome: A review. Muscle Nerve 17:1145-1155, 1994.