Перечислите побочные эффекты и противопоказания к применению морфина.

Морфин вызывает выраженную эйфорию, и при его повторном применении быстро развивается болезненное пристрастие (морфинизм).Морфин оказывает тормозящее влияние на условные рефлексы, понижает суммационную способность ЦНС, усиливает действие наркотических, снотворных и местноанестезирующих средств. Он понижает возбудимость кашлевого центра.Морфин вызывает также возбуждение центра блуждающих нервов с появлением брадикардии. В результате активации нейронов глазодвигательных нервов под влиянием морфина у людей появляется миоз. Эти эффекты снимаются атропином или другими холинолитиками.Рвота, которая может наблюдаться при применении морфина, связана с возбуждением хеморецепторных пусковых (триггерных) зон продолговатого мозга (см. Рвотные и противорвотные средства центрального действия). Морфин угнетает рвотный центр, поэтому повторные дозы морфина и рвотные средства, вводимые после морфина, рвоты не вызывают.Под влиянием морфина повышается тонус гладкой мускулатуры внутренних органов. Наблюдается повышение тонуса сфинктеров желудочно-кишечного тракта, повышается тонус мускулатуры антральной части желудка, тонкого и толстого отделов кишечника, ослабляется перистальтика, замедляется продвижение пищевых масс, что приводит к развитию запора. Отмечается спазм мускулатуры желчевыводящих путей и сфинктера Одди. Повышается тонус сфинктеров мочевого пузыря. Может увеличиться тонус мускулатуры бронхов с развитием бронхиолоспазма.Под влиянием морфина тормозится секреторная активность желудочно-кишечного тракта. В связи со стимуляцией выделения антидиуретического гормона возможно уменьшение мочеотделения.Основной обмен и температура тела под влиянием морфина понижаются. Характерным для действия морфина является угнетение дыхательного центра. Малые дозы вызывают урежение и увеличение глубины дыхательных движений; большие дозы обеспечивают дальнейшее урежение и уменьшение глубины дыхания со снижением легочной вентиляции. Токсические дозы вызывают появление периодического дыхания типа Чейна - Стокса и последующую остановку дыхания.Возможность развития наркомании и угнетение дыхания являются крупными недостатками морфина, ограничивающими в ряде случаев использование его мощных аналгезирующих свойств. При применении морфина возможны тошнота, рвота, угнетение дыхания и другие побочные явления, связанные с особенностями его влияния на разные органы и системы организма (см. ранее). Для уменьшения побочных явлений часто назначают вместе с морфином атропин, метацин или другие холинолитики.

Морфин противопоказан при общем сильном истощении, недостаточности дыхательного центра.Осторожность необходима при применении морфина у больных старческого возраста (замедлены обмен и выведение морфина; наблюдается более высокое содержание морфнна в плазме крови).

Приведите симптомы отравления морфином и другими алкалоидами опия и меры помощи при этих отравлениях.

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ МОРФИНОМ

При введении в вену средняя терапевтическая доза морфина со­ставляет 10 мг, средняя токсическая доза - 30 мг, средняя летальная доза - 120 мг. Введение морфина под кожу при шоке может не сопро вождаться анальгезией, так как нарушается всасывание из подкожной клетчатки на фоне падения АД. Неопытный врач повторяет инъекции морфина, что вызывает интоксикацию после проведения мероприятий, направленных на ликвидацию гипотензии.

' Симптомы отравления морфином включают эйфорию, утрату боле­вых реакций, судороги, ступор, переходящий в кому. Спинальные сухо­жильные рефлексы при этом сохраняются (в отличие от отравления снот­ворными средствами). Наблюдаются также гипотермия, гипотензия, шок, отек легких, миоз (в случае сильной гипоксии зрачки расширяются), задержка мочеиспускания и дефекации. Дыхание поверхностное, ред­кое (2-4 в минуту), затем периодическое' При тяжелой интоксикации возникает паралич дыхательного центра с остановкой дыхания. Для постановки диагноза необходима регистрация трех симптомов - комы, сужения зрачков и угнетения дыхания. Неотложные меры помощи при отравлении направлены на ликвида­цию дыхательных расстройств. Проводят искусственную вентиляцию легких под положительным давлением с интубацией трахеи и отсасыва­нием бронхиального отделяемого. Используют антидоты морфина:

1. Физический антагонист - активированный уголь для промыванияжелудка.

2. Химический антагонист - калия перманганат в 0,05% растворе для промывания желудка (калия перманганат разлагается с выделени­ем атомарного кислорода, окисляющего морфин в неактивное соеди­нение).Оба антидота применяют независимо от пути введения морфина, который как алкалоид (органическое основание) находится в крови в виде липидорастворимых нейтральных молекул, способных проникать в желудок простой диффузией по градиенту концентрации.

3. Физиологические антагонисты

• Неконкурентный антагонист - М-холиноблокатор атропин (тонизирует

дыхательный центр, нормализует зрение, устраняет спазм гладких мышц и брадикардию);

• Конкурентные антагонисты - налорфин, налоксон, налтрексон.

Налорфин - антагонист ц-опиатных рецепторов и агонист к-опиат-ных рецепторов. Оказывает обезболивающий эффект аналогично мор­фину, вызывает дисфорию, слабее морфина угнетает дыхание.

Налоксон и налтрексон - полные агонисты всех типов опиатных ре­цепторов. Налоксон в дозах 12-24 мг не приводит к изменениям функции ЦНС и внутренних органов. В дозах, превышающих 24 мг, вызывает лег­кую сонливость, ухудшение памяти, повышает систолическое АД, стиму­лирует секрецию рилизинг-гормонов для гонадотропинов и АКТГ, а также увеличивает выделение пролактина, глюкокортикоидов и катехоламинов (опасность аритмии). Налтрексон в больших дозах вызывает дисфорию. При отравлении снотворными средствами, агонистами с комби­нированным действием, а также в случае легкой интоксикации полны­ми агонистами налорфин потенцирует угнетение дыхания. При тяже­лом отравлении он вытесняет агонисты из связи с опиатными рецеп­торами и уменьшает дыхательные расстройства. Таким образом, на¹ значение налорфина допустимо, если установлен точный диагноз от­равления. Налоксон и налтрексон эффективны при интоксикации любыми нар­котическими анальгетиками (в условиях отравления агонистами с ком­бинированным действием антидоты вводят в большой дозе). Они умень­шают психотомиметическое действие пентазоцина. При использовании налоксона дыхание становится более частым, чем до отравления. Налоксон при приеме внутрь полностью подвергается пресистем-ной элиминации конъюгацией с глюкуроновой кислотой. Длительность его действия при введении в мышцы и вену- 1-4 часа. Налтрексон можно назначать внутрь. Он сохраняет активность в течение 24 часов.

Применение конкурентных антагонистов.приводит к абстинентному синдрому у наркоманов. Особенно тяжелый абстинентный синдром по­является при введении налоксона и налтрексона. Налоксон совместно с пентазоЦином входит в состав таблеток Talwin NX. При приеме таблеток внутрь налоксон полностью инактивируется и не уменьшает действие пемтазоцина. Если наркоманы вводят паренте­рально раствор, приготовленный из этих таблеток, налоксон вызывает синдром отмены. Налоксон применяют в акушерской практике с целью профилактики асфиксии и нарушений дыхания у новорожденных, матери которых при родах получали анальгетики. Этот препарат капельно (в течение 24 ча­сов) вливают в вену при инсульте.