Клиническое применение пенициллинов

Пенициллины являются одними из наиболее эффективных и широко применяемых антибиотиков. Все пероральные пенициллины должны применяться не во время приема пищи (за 1 час до или через 1-2 часа после), чтобы снизить связывание с компонентами пищи и кислотную инактивацию препаратов. Оксациллин наиболее прочно связывается с пищей (с белками), а диклоксациллин несколько менее. Для всех пенициллинов уровень в крови может повышаться при одновременном пероральном приеме пробенецида в дозе 0.5 г (10 мг/кг для детей) каждые 6 часов, поскольку этот препарат уменьшает канальцевую секрецию слабых кислот.

А. Пенициллин G является препаратом выбора при инфекциях, вызываемых пневмококками, стрептококками, менингококками, не продуцирующими Р-лактамазу стафилококками и гонококками, Treponema pallidum и многими другими спирохетами, Bacillus anthracis и другими грам-положительными палочками, клостридиями, Actinomyces, Listeria, Bacteroides (за исключением Bacteroides fragilis). Большинство из этих инфекций излечиваются пенициллином G при использовании суточной дозы 0.6—10 млн ЕД (0.36-6 г). Обычно используется дробное внутривенное введение препарата. Пероральное введение пенициллина V показано только при малых инфекциях, например при инфекциях дыхательных путей и прилегающих тканей и органов, особенно в детской практике (фарингиты, отиты, синуситы) в дневных дозах 1-4 г. На эффективность антибиотика при пероральном назначении могут влиять различные факторы, поэтому такой путь введения обычно не используется у больных с тяжелыми формами инфекционного процесса. У многих гонококков выработалась резистентность к пенициллину, поэтому в настоящее время он не является средством выбора при неосложненных формах гонореи.

Пенициллин G угнетает энтерококки, однако часто необходимо одновременное назначение аминогликозида для получения бактерицидного эффекта, например, при энтерококковых эндокардитах.

16,2

Б. Пенициллин G бензатин — это соль с очень слабой растворимостью в воде, предназначенная для внутримышечного введения, создающая низкую, но длительно сохраняющуюся концентрацию в крови. Однократная внутримышечная инъекция 1.2 млн ЕД является достаточной для лечения фарингита, вызываемого р-гемолитическим стрептококком. Такое же внутримышечное введение один раз каждые 3-4 недели обеспечивает удовлетворительное профилактическое действие против реин-фекции р-гемолитическим стрептококком. Пенициллин G бензатин (2.4 млн ЕД внутримышечно один раз в неделю в течение 1-3 недель) является эффективным средством для лечения раннего или латентного сифилиса. Этот препарат никогда не должен назначаться перорально. Прокаинпеницил-лин G (600 000 ЕД внутримышечно два раза в день) используется преимущественно при неосложненной пневмококковой пневмонии.

В. Ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин, мезлоциллин, азлоциллин. Эти препараты отличаются от пенициллина G более высокой активностью в отношении грамотрицательных бактерий, однако они инактивируются р-лактамазами.

Ампициллин и амоксициллин имеют одинаковый спектр действия, но амоксициллин лучше всасывается в кишечнике. Так, в дозе 250-500 мг амоксициллин при приеме 3 раза в день равнозначен ампициллину в той же дозе, но принимаемой 4 раза в день. Эти препараты применяются перорально для лечения обычных инфекций мочевыводящего тракта, вызываемых грамотрицательными коли-формными бактериями, или при лечении смешанных вторичных бактериальных инфекций дыхательных путей (синуситы, отиты, бронхиты). Ампициллин, 300 мг/кг/день внутривенно, ранее являлся препаратом выбора для лечения бактериального менингита у детей, вызываемого Н. influenzae. Однако, в связи с частой встречаемостью Р-лакта-мазпродуцирующих Н. influenzae, в настоящее время предпочтительно использование цефтриаксона.

Ампициллин неэффективен при инфекциях, вызываемых Enterobacter, Pseudomonas, индолполо-жительным Proteus.

16,3

При системных инфекциях, вызываемых Salmonella (например, брюшной тиф), ампициллин в дозе 6-10 г в день внутривенно может устранять проявления заболевания и ликвидировать микроорганизмы у некоторых бациллоносителей. При тифоидной и паратифоидной лихорадке ампициллин является альтернативным препаратом. Однако при неинвазивных сальмонеллезных гастроэнтеритах он не лучшее средство, и может пролонгировать бациллоносительство.

Бакампициллин высвобожает ампициллин после приема внутрь. Он может назначаться по тем же самым показаниям, что и ампициллин (400-800 мг перорально два раза в день).

Карбенициллин напоминает ампициллин, но обладает более высокой активностью в отношении видов Pseudomonas и Proteus, однако различные виды Klebsiella обычно резистентны к этому препарату. У чувствительных к карбенициллину популяций Pseudomonas может достаточно быстро развиваться резистентность. Поэтому при лечении сепсиса, вызываемого Pseudomonas (например, при ожогах, у больных с иммунодефицитом), карбенициллин в дозе 12-30 г/день внутривенно (300-500 мг/кг в день) обычно комбинируют с амино-гликозидом, например, с гентамицином (5-7 мг/кг в день, внутримышечно) для замедления развития резистентности и получения синергического действия. Карбенициллин содержит 4.7 мЭкв/г Na+. Инданилнатриевая соль карбенициллина является кислотоустойчивой и может использоваться энте-рально при инфекциях мочевыводящих путей. Ти-карциллин близок к карбенициллину при монотерапии и в комбинациях, но может использоваться в более низких дозах, например в дозе 200-300 мг/кг в день внутривенно. Пиперациллин, мезлоциллин, азлоциллин и другие близки к тикарциллину и показали специфическую эффективность в отношении грамотрицательных аэробных палочек, включая Pseudomonas. Тем не менее при тяжелых инфекциях, вызываемых Pseudomonas, они должны использоваться в сочетании с аминогликозидами.

16,4

Ампициллин, амоксициллин, тикарциллин и другие представители этой группы могут быть защищены от разрушающего действия Р-лактамаз одновременным назначением таких ингибиторов Р-лактамаз, как клавулановая кислота, сульбактам или тазобактам (см. ниже). Подобные комбинации используются против продуцирующих лактамазу Н. influenzae или колиформных организмов. Однако возможные преимущества таких комбинаций в сравнении с соответствующими цефалоспориновы-ми антибиотиками не вполне очевидны.

Г. Пенициллины, устойчивые к В-лактамазам. Единственным показанием к их применению является инфекция, вызываемая продуцирующими Р-лактамазу стафилококками.

Оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин и нафциллин в дозах 0.25-0.5 г перорально каждые 4-6 часов (50-100 мг/кг в день для детей) могут использоваться для лечения легких форм локализованной стафилококковой инфекции. Все эти препараты являются относительно кислотоустойчивыми и хорошо всасываются в кишечнике. Они в значительной степени связываются с белками плазмы (90-95 %). На всасывание влияет прием пищи, поэтому препараты назначаются за 1 час до или после еды.

При тяжелом течении системной стафилококковой инфекции применяется нафциллин в дозе 8-12 г/день, который вводится внутривенно по 1-2 г каждые 2-4 часа (50-100 мг/кг в день для детей). Метициллин обладает более высокой нефротоксичностью, чем нафциллин, и используется редко.

18.