Легочные кровотечения: д-ка, неотложка на догоспитальном этапею. Транспортировка.

Легочное кровотечение – выделение через дыхательные пути сгустков и жидкой крови, истекающей из сосудов легочной ткани и бронхиального дерева. Кровохарканье (гемоптоэ, гемофтиз) – выделение мокроты с примесью, прожилками крови.

Классиф-я: 1степень – до 100мл; 2 степень – до 500; 3 степень – более 500.

Типичный симптом легочного кровотечения – выкашливание алой, пенистой или темной крови. Развивается внезапно без предвестников, или в течение нескольких суток наблюдается кровохарканье. Обычно кровь выкашливается из дыхательных путей. При наличии бронхоплевральных свищей наблюдается внутриплевральное кровотечение, а при наличии дефекта грудной стенки после ранения, пневмонэктомии – наружное кровотечение через дефект.

Лабораторные данные: при кровотечениях 2 и 3 степени ↓ Эр и Hb в периферической крови(лег ст – Эр более 3, гематокрит более 0,3; сред ст Эр2,5-3, гематокрит 0,25-0,29; тяж ст Эр ↓2,5, гематокрит ↓0,25). Данные Rg: определяем сторону кровотечения. Функциональные данные: на ЭКГ синусовая тахикардия, диффузные мышечные изменения. Противопоказана спирография.

Диагностический алгоритм: анамнез и объективные данные, ОАК, коагулограмма, тромбоэластограмма, ОЦК. Общий анализ мокроты. Прямая и Бокова Rg грудной клетки. Диагностическая бронхоскопия Бронхоскопом Фриделя по общим наркозом. В трудных случаях ФГДС. По показаниям(бронхоэктатическая болезнь, хронич абсцесс) после остановки кровотечения временной окклюзией выполняется бронхография для уточнения объема резекции. Плевральная пункция при подозрении на гемоторакс.

На догоспитальном этапе: 1) Снижение максимального АД до 105-95 мм рт ст, путем вегетативной ганглионарной блокады препаратами: пентамином, арфонадом и др.(искусственная гипотония). Фракционное введение этих препаратов проводится при продолжающемся кровотечении и в течении 2 суток после его остановки. 2) Снижение давления в МКК эуфиллином, нитроглицерином, гидрокортизоном. 3) Гемостатичесие ср-ва: дицинон, 10% р-р хлорида кальция, вит С, плазма, фибриноген, криопреципитат. 4) Транквилизаторы и противокашлевые ср-ва: промедол, реланиум, седуксен, кодеин, дионин.

 

Билет№20

1. Показания и подготовка к плановой операции при язве жел-ка и 12пк.

Абсолютные показания: 1) перфоративные язвы; 2) обоснованное подозрение на переход язвы в рак; 3) стенозы и деформации(шмиденовские) с нарушением эвакуации из желудка.

Условно-абсолютные: 1) пенетрирующие язвы жел-ка и 12пк; 2) большие хронические каллезные язвы жел-ка и 12пк; 3) умеренные повторяющиеся ЖКК, останавливающиеся под влиянием консервативной терапии; 4) незажившие и рецидивные язвы после паллиативных операций (ушивание прободной язвы, гастроэнтеростомия и др).

Относительные показания: сюда входят больные с язвенным анамнезом не менее 2-3 лет при условии неоднократного проведения стационарного консервативного лечения.

Специальная подготовка к операции: необходима только в отношении больных с декомпенсированным стенозом. С целью восстановления тонуса показаны ежедневное промывание желудка через толстый зонд теплой водой или минералкой. Следует вводить белки, аминокислоты, жиры, глюкозоинсулиновокалиевой смеси. Витаминотерапия. Готовят 1-3 нед.

 

2. Пиопневмоторакс: определение понятия, клиника, д-ка.

Это острое гнойное воспаление плевральных листков, возникающее в результате прорыва очагов деструкции легкого с образованием бронхоплевральных сообщений, поддерживающих нагноительный процесс и препятствующих расправлению легкого. Вследствие одновременного поступления в плевральную полость и воздуха, гноя происходит частичный или полный коллапс легкого. Может быть напряженным и ненапряженным.

Анамнез и клинические с-мы: сочетание клинических с-мов бронхолегочной инфекции и острой эмпиемы плевры. Чаще пиопневмоторакс развивается на 2-4 неделе после начала острого легочного нагноения.

Основные жалобы: озноб, лихорадка, потливость, одышка, кашель, гнойная и гнилостная мокрота, боль в груди, потеря аппетита, похудание, отеки ног.

Осмотр: вынужденное полусидячее положение пациента. Цианоз кожи и видимых слизистых оболочек. Ограничение дыхательных экскурсий, сглаженность и выбухание межреберных промежутков, увеличение объема пораженной половины грудной клетки. При напряженном пиопневмотораксе выраженная одышка в покое (30-60), бледность кожи, холодный пот. Появление и быстрое нарастание эмфиземы мягких тканей туловища, нитевидный пульс.

Пальпация и перкуссия: кожно-жировая складка нижних отделов больной половины грудной стенки более массивна вследствие отека тканей, чем здоровой стороны (симптом Винтриха). Крепитация пузырьков газа при эмфиземе мягких тканей. Голосовое дрожание над зоной скопления экссудата резко ослаблено или не проводится. Смещение верхушечного толчка сердца в здоровую сторону. Тимпанический или коробочный перкуторный звук над верхними отделами, тупой звук над зоной скопления экссудата пораженной половины грудной клетки.

Аускультация: разнообразные звуковые феномены. Чаще ослабленное жесткое, бронхиальное дыхание, сухие и крупнопузырчатые влажные хрипы. На ограниченном участке может выявлятся шум трения плевры. При напряженном пиопневмотораксе дыхательные шумы и хрипы исчезают вовсе. При крупном (1см и более) бронхоплевральном свище возможно амфорическое дыхание.

В крови лейкоцитоз, в крайне тяжелых случаях лейкопения, нейтрофильный сдвиг, лимфоцитопения, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ, нередко анемия легкой и средней степени.

Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия: содержание альфа-20глобулинов более 7,3%, альбумин-глобулиновый коэффициент менее 1,5. Увеличение содержания фибриногена. Для количественной оценки степени интоксикации разработан комплекс лабораторных тестов: 1) лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа. При гнойной интоксикации от 1,5 до 10.

ЛИИ= (4мц+3метам +2п +с)*(пл Кл+1)/(мон+лимф)*(э+1) 2) определение уровня в крови полипептидов средней молекулярной массы, обладающих наиболее высоким токсическим эффектом. 3) Парамецийный тест, условная норма 21 мин, при токсикозе укорочение теста в 1,5-2р. 4) ТБФ-тест – содержание триптофана в безбелковом фильтрате сыворотки крови хар-ет общие изменения АК состава при повышенной протеолитической активности крови. 5) Уровень ЦИК, отражает соотношение накопления патогенных комплексов Аг-Ал в крови и их выделение. 6) кардиотоксический индекс – определение кардиодепрессирующей активности плазмы, т.е влияние токсинов в плазме на сократительную ф-ю миокарда. В норме плазма, не содержащая токсических продуктов, не влияет на ф-ю миокарда. Оценка иммунного статуса: наиболее информативно кол-во Т лимфоцитов. При гнойном воспалительном процессе показатель Т-лимфоцитов↓. Показатели фагоцитоза – в норме число гранулоцитов с захваченными микробами тест-культуры в % от общего их кол-ва составляет у взрослых 65-95% фагоцитирующих нейтрофилов. Исследование мокроты: гнойная мокрота содержит значительное число нейтрофилов, микробов и эластических волокон. Признаком неклостридиальной анаэробной инфекции явл-я продукты их метаболизма – летучие ЖК в мокроте и гное.

Функциональные данные: ЭКГ – синусовая тахикардия, нагрузка на правые отделы сердца, диффузные мышечные изменения. Спирография в острой стадии болезни не проводится.

Rg: использовать по показаниям: рентгеноскопию, Rg грудной клетки в 2-х проекциях, томографию, бронхографию и плеврографию(последние 2 исследования в острой стадии применяются редко). Обнаруживается частичное или полное спадение легкого, в плевральной полости горизонтальный уровень жидкости. При напряженном пиопневмотораксе: смещение средостения в здоровую сторону, могут быть прослойки воздуха в клетчатке средостения и тканях грудной стенки. При полном коллапсе легочная ткань представляется массивно инфильтрированной, безвоздушной. При частичном коллапсе в затененной легочной ткани выявляются одиночная или множественные полости деструкции. В больших легочных полостях могут обнаруживаться тени секвестров(более информативны томограммы).

Диагностический алгоритм: анамнез и объективные данные, ОАК, иммунный статус, протеинограмма, коагулограмма, глюкоза, билирубин, трансаминазы, мочевина крови. ЛИИ. Парамецийный тест и «средние молекулы», оценка нарушений гомеостаза и степени эндотоксикоза. Р-я Манту. Общий анализ мокроты. Посев мокроты на неспецифическую флору и туберкулез. Определение чувствительности к а/б. Прямая и боковая Rg грудной клетки. Латерография при небольших плевральных изменениях. Томография полостей деструкции при частичном коллапсе легкого. Плевральная пункция: визуальная оценка, биохимические исследования, микроскопия экссудата. Посев экссудата. Газохроматографическое исследование мокроты и плеврального экссудата с целью обнаружения летучих жирных кислот. Диагностическая бронхоскопия. Торакоскопия.

 

Билет № 21

1. Язвенные гастродуоденальные кровотечения:

Классиф-я: скрытые и явные (умеренные и массивные). Артериальные(аррозивные), венозные, капиллярные(диффузные)

В клинике различают 2 периода: скрытый (общие признаки кровопотери – слабость, холодный пот, обморочное состояние – гипоксия ГМ и гиповолемия), Период внешних клинических проявлений (снижение АД, тахикардия, уменьшение наполнения пульса). Кровотечения сопровождается изменением самочувствия: возникновение беспричинной слабости, обморока, боли за грудиной – ранние признаки. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или кофейная гуща) зависит от локализации. Рвота через короткие промежутки времени или жидкий черный стул, данные гемодинамики и показатели крови ухудшаются– продолжающиеся кровотечения. Повторная рвота через длительный промежуток времени – не позднее 3-4нед после первой волны, после четко доказанной остановки кровотечения(клинически, зондированием, при ФГДС) – возобновление кр-я. С момента начала кр-я происходит уменьшение или исчезновение боли (кровь нейтрализует HCl). Симптом Авиценны – Бергмана – при наступлении кровотечения надолго исчезает болевой синдром, бывший ранее. При осмотре больной испуган, кожа бледная, цианотичная холодная, пульс учащен, АД-N. Дыхание частое. Оценка тяжести кровопотери – клиника кр-я, измерение кол-ва крови с рвотой, аспиратом, калом; Определение ЧСС, АД, шокового индекса(ШИ). Определение содержание Нб, гематокрита, ЦВД, ОЦК, часового диуреза. Классиф-я: 1степень – легкая – общее состояние удовлетворительное, умеренная тахикардия до 100, АД норма, ЦВД=5-15ммвод ст(норма 60-120), диурез не уменьшен, Hb не менее 100 г/л, дефицит ОЦК до 10% от должного; 2степень – средняя, лбщее состояние средней степени тяжести, ЧСС до 110, АД систолическое не менее 90, ЦВД менее 5 мм вод ст, умеренная олигурия. Hb не ниже 70 г/л, дефицит ОЦК 10-25%; 3степень – тяжелое состояние, ЧСС более 110, АД менее 90, ЦВД=0, олигурия, метаболический ацидоз, Hb менее 80, дефицит ОЦК 30% и более.

Диагностика: АД ниже 100 и частота пульса более 100 у человека с нормальным давлением соответствует кровопотере около 20% ОЦК(определяем с краской синькой Эванса). ОАК с Тром, гематокрит(норма 0,42-0,48) ОАМ, коагулограмма(время по Ли-Уайту норма 5-7мин, в первые 2 стадии около 3-4мин; умеренное повышение протромбина норма ПТИ 80-100%; умеренное повышение фибриногена, положительная р-я на фибриноген Б; при тяжелой кровопотере развивается гипокоагуляция), Б/х (Обелок, глю,билирубин, амилаза, мочевина), К и На в крови, КОС. ФГДС – три стадии кр-я: 1. активно кровоточащая язва; 2. признаки остановившегося свежего кр-я, видимая культя сосуда, тромб, перекрывающий язву, остатки крови в желудке, ДПК; 3. отсутствие видимых кр-ния. Rg – ки неинформативно.