Задача: острый деструктивный аппендицит и перитонит.

Билет №2

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - гетерогенное, хроническое, с различной периодичностью рецидивирующее заболевание, с различными вариантами течения и прогрессирования, у части больных приводящее к серьезным осложнениям. Кровотечение возникает в связи с аррозией стенок сосудов. Проявляется яркими клиническими симптомами: Кровавая рвота (48%): содержимое желудка имеет вид "кофейной гущи" (hematemeses), более характерно для кровотечений из язв желудка. Коричневый цвет рвотных масс зависит примеси от примеси хлоргемина. При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Черный дёгтеобразный стул (77%): melena, более характерно для кровотечения из дуоденальной язвы, но может быть и при язве любой другой локализации при кровопотери от 80-200 мл. Черная окраска кала зависит от примеси сернистого железа и свидетельствует о высокой локализации кровотечения.Внезапная слабость.Обморок.Падение артериального давления. Классификация по степени кровотечения:

Iстепень -Легкое кровотечение - потеря крови в количестве более 10% ОЦК (объем циркулирующей крови). Клинически при этом общее состояние больного сравнительно удовлетворительное, сознание сохранено, могут быть легкая тошнота, однократная рвота, познабливание, сухость и солоноватый вкус во рту, бледность кожных покровов, небольшая слабость, склонность к понижению артериального давления.

При II степени кровотечения (кровотечение средней степени тяжести - кровопотеря составляет 25 - 30% ОЦК) развивается первая стадия геморрагического шока:больной несколько возбужден, но находится в сознании;кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь;подкожные вены на руках находятся в спавшемся состоянии;пульс свыше 100 ударов в минуту, артериальное давление понижено до 90 мм рт. ст.;олигурия.

При кровопотере более 25-45% ОЦК (III-IVстепени) развивается декомпенсированный, но обратимый геморрагический шок. Такое кровотечение считается тяжелым. Клинически такое кровотечение протекает со следующей симптоматикой:больной находится в бессознательном состоянии;кожные покровы очень бледные, покрыты холодным липким потом;цианоз слизистых резко выражен;одышка;пульс нитевидный, частота его больше 140 ударов в минуту, артериальное давление не определяется;характерна олигоанурия.Постгеморрагический шок носит черты железодефицитной анемии, которая оказывает, в свою очередь неблагоприятное влияние на функциональность клеток желудка, создавая тем самым порочный круг, способствующий развитию очередных обострений язвенной болезни, а также возникновению повторных кровотечений.

На основании клинико-лабораторных и эндоскопических исследований у детей определены неблагоприятные в прогностическом отношении признаки ЖКК:

"Видимый" (аррозированый) сосуд;

Размеры язвы более 5 мм при дуоденальной локализации, и 15мм - при желудочной локализации;

Локализация язвы по задней стенке луковицы и по малой кривизне желудка;

Базальная желудочная секреция (ВАО) более 5 ммоль/л;

Геморрагический диатез.

Тактика действий:Любое остро возникшее кровотечение требует безотлагательных мероприятий. Неотложные мероприятия у детей с ЯБ состоят из назначения охранительного режима, голодания и полного покоя. Транспортировка больного только на носилках. Далее в стационаре осуществляется полный лечебно-диагностический комплекс.Большое значение имеет гемостаз терапевтический, в частности внутривенное введение факторов свертывание крови, сандостатина (соматостатина), а также блокаторов Н2-рецепторов гистамина - ранитидина (зантак), фамотидин и др.При непрекращающемся кровотечении врач-эндоскопист проводит гемостаз эндоскопический, по возможности гемостаз эндоваскулярный, в поледние годы получающий все большее распространение в клинической практике.Для остановки кровотечения используют общеизвестные терапевтические и хирургические методы лечения.Все дети, перенесшие кровотечение, подлежат этапному лечению и наблюдению. Наряду с диетотерапией, решающее значение принадлежит медикаментозному лечению и прежде всего адекватному выбору антисекреторных лекарственных средств. Это блокаторы Н2 - рецепторов гистамина, включая ранитидин (Зантак).Для профилактики рецидивов обычно назначается:жесткая диета;антациды;блокаторы Н2 рецепторов гистамина;Кратность диспансерных обследований не меньше 2 раз в год;кратность эндоскопического исследования не менее 2-3 раз в год или индивидуально.

2.Синдром механической желтухи — «оптический» сигнал опасности, один из главных признаков непроходимости внепеченочных желчных протоков различной этиологии. Наиболее часто он сопутствует следующим заболеваниям, требующим проведения дифференциальной диагностики: холедохолитиаз, нередко с «вколоченным» камнем большого дуоденального сосочка или стенозирующий папиллит; рак внепеченочных желчных протоков (проксимального уровня локализации, гепатохоледоха, дистального отдела общего желчного протока); рак желчного пузыря с переходом на внепеченочные желчные протоки; рак большого дуоденального сосочка; рак головки поджелудочной железы; первичный или метастатический рак печени; паразитарные заболевания печени; стенозирующий холангит, стеноз большого дуоденального сосочка.Имеются два варианта течения обтурационной желтухи: рецидивирующая (обычно наблюдающаяся при холедохолитиазе, стенозе БДС, кистах общего желчного протока) и постепенно нарастающая интенсивная желтуха (более характерная для опухолевой обтурации протоков, их рубцовых стриктур, врожденной атрезии). Она также может протекать без явлений холангита и с холангитом. При холедохолитиазе больные отчетливо указывают на наличие в анамнезе интенсивных приступообразных болей в правом подреберье и эпигастрии, с типичной иррадиацией в правое плечо, лопатку и появление вслед за этим иктеричности склер и кожных покровов.

Клиническая картина рака билиопанкреатодуоденальной зоны складывается из симптомов, вызванных собственно опухолевым процессом, и симптомов, связанных с вторичными эффектами и обусловленных анатомическим отношением опухоли к выводным протокам печени, поджелудочной железы и к двенадцатиперстной кишке; в клинической картине этой группы заболеваний различают две стадии: преджелтушную и желтушную. Наиболее характерными физикальными признаками опухолей являются увеличение печени и желчного пузыря, наличие пальпируемой опухоли, асцит; при опухолях только дистального уровня локализации (т.е. ниже пузырного протока) пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье).

При лабораторном исследовании характерно отсутствие стеркобилина (или значительное снижение его уровня при количественном определении) в кале и уробилина в моче, высокая билирубинемия в основном за счет прямой фракции билирубина, гиперхолестеринемия; значительное повышение уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови, тогда как уровень трансаминаз и других сывороточных ферментов не изменяется или повышается умеренно, изменение осадочных проб. Однако эти признаки, так же как и отсутствие или резкое снижение выделения в кишечник радиометки бенгальского розового 131.1, свидетельствуя о наличии холестаза, не раскрывают его внутри- и внепеченочный характер и этиологию обтурации.Методы инструментальной диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ); эндоскопические и рентгенологические методы исследования и их сочетание: фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), лапароскопия, холангиоскопия, лапароскопическая холецистохолангиография, чрескожно-чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография (РХПГ); релаксакционная дуоденография; радионуклидное исследование; компьютерная томография (КТ); ангиография (АГ).Лечебно-диагностическая тактика при механической желтухе опухолевого происхождения

— основной радикальной операцией при раке панкреатодуоденальной зоны является панкреатодуоденальная резекция (ПДР). Ведущее место в предоперационной подготовке больных механической желтухой опухолевого генеза занимает декомпрессия билиарной системы, что является первым этапом при двухэтапной ликвидации механической желтухи;

— все виды паллиативных операций, направленные на ликвидацию желтухи, в зависимости от дистального или проксимального уровня локализации обструкции внепеченочных желчных путей делят на 2 группы:

при нерезектабельных опухолях с дистальным уровнем локализации (рак дистального отдела общего желчного протока, большого дуоденального сосочка и головки поджелудочной железы) выполняется холецистоеюноанастомоз (операция Н.Д.Монастырского);

при проксимальном уровне локализации опухоли, с сохранением проходимости дистального отдела общего желчного протока, операцией выбора является реканализация одного из долевых печеночных протоков с установлением скрытого («потерянного») или сквозного транспеченочного дренажа.

Применение химиотерапии и лучевых методов позволяет улучшить результат лечения больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой.