Информация, отражаемая в ней.

Отличительная особенность медицинской помощи, оказываемой в поликлиниках, — органическое сочетание лечебной и профилактической работы в деятельности всех врачей этого учреждения. 3 основных направления в профилактической врача: а) санитарно-просветительная работа - при общении с каждым больным ему должны разъясняться принципы ЗОЖ и режима по конкретному заболеванию, основы рационального и лечебного питания, вред курения и злоупотребления алкоголем и другие санитарно-гигиенические аспекты; также врач проводит лекции в поликлинике и на предприятиях, выпускает санитарные бюллетени и другие информационные материалы и прочее. б) прививочная работа - осуществляется под руководством врачей-иммунологов инфекционистами и участковыми терапевтами поликлиники (в последние годы остро встала необходимость поголовной вакцинации взрослого населения против дифтерии) в) диспансеризация (диспансерный метод) – это метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья населения, направленный на укрепление здоровья и повышение трудоспособности, обеспечение правильного физического развития и предупреждение заболеваний путем проведения комплекса лечебно- оздоровительных и профилактических мероприятий. В диспансерном методе работы ЛПУ наиболее полно выражается профилактическая направленность ЗО

Контингенты, подлежащие диспансеризации, включают как здоровых, так и больных людей. 1-ая группа (здоровые) включает: - лица, которые в силу своих физиологических особенностей требуют систематического наблюдения за состоянием здоровья (дети, подростки, беременные женщины); - лица, испытывающие воздействие неблагоприятных факторов производственной среды; - декретированные контингенты (пищевики, работники коммунальной службы, работники общественного и пассажирского транспорта, персонал детских и лечебно-профилактических учреждений и др.); - спецконтингенты (лица, пострадавшие от катастрофы на ЧАЭС); - инвалиды и участники Великой Отечественной войны и приравненные к ним контингенты. Диспансеризация здоровых имеет целью сохранение здоровья и трудоспособности, выявление факторов риска развития заболеваний и их устранение, предупреждение возникновения заболеваний и травм путем осуществления профилактических и оздоровительных мероприятий. 2-ая группа (больные) включает: - больные хроническими заболеваниями; - реконвалесценты после некоторых острых заболеваний; - больные с врожденными (генетическими) заболеваниями и пороками развития. Диспансеризация больных предусматривает раннее выявление заболеваний и устранение причин, способствующих их возникновению; предупреждение обострений, рецидивов, осложнений; сохранение трудоспособности и активного долголетия; снижение заболеваемости, инвалидности и смертности путем оказания всесторонней квалифицированной лечебной помощи, проведения оздоровительных и реабилитационных мероприятий.

Задачи диспансеризации: ­ выявление лиц с факторами риска и больных на ранних стадиях заболеваний путем проведения ежегодных профилактических осмотров обязательных контингентов и по возможности других групп населения; ­ активное наблюдение и оздоровление больных и лиц с факторами риска; ­ обследование, лечение и реабилитация больных по обращаемости, динамическое наблюдение за ними; ­ создание автоматизированных информационных систем и банков данных по диспансерному учету населения. Этапы диспансеризации: 1ый этап. Учет, обследование населения и отбор контингентов для постановки на диспансерный учет. а) учет населения по участкам путем проведения переписи средним медицинским работником б) обследование населения с целью оценки состояния здоровья, выявления факторов риска, раннего выявления больных. Выявление больных осуществляется при профилактических осмотрах населения, при обращении больных за медицинской помощью в ЛПУ и на дому, при активных вызовах к врачу, а также при проведении специальных обследований по поводу контактов с инфекционным больным. Различают 3 вида профилактических осмотров. 1) предварительный - проводится лицам, поступающим на работу или учебу с целью определения соответствия (пригодности) рабочих и служащих выбранной ими работе и выявления заболеваний, которые могут явиться противопоказаниями для работы в данной профессии. 2) периодический - проводится лицам в плановом порядке в установленные сроки определенным группам населения и при текущей обращаемости за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения. К контингентам, подлежащим обязательным периодическим осмотрам, относятся: - рабочие промышленных предприятий с вредными и опасными условиями труда; - работники ведущих профессий сельскохозяйственного производства; - декретированные контингенты; - дети и подростки, юноши допризывного возраста; - учащиеся ПТУ, техникумов, студенты ВУЗов;43 - беременные женщины; - инвалиды и участники Великой Отечественной войны и приравненные к ним контингенты; - лица, пострадавшие от Чернобыльской катастрофы. В отношении остального населения врач должен использовать каждую явку пациента в медицинское учреждения для проведения профилактического осмотра. 3) целевой - проводится для раннего выявления больных отдельными заболеваниями (туберкулезом, злокачественными новообразованиями и т.д.) Основными формами профилактических осмотров являются а. индивидуальные - проводятся: - по обращаемости населения в ЛПУ (за справкой, с целью оформления санаторно-курортной карты, в связи с заболеванием); - при активном вызове лиц, обслуживаемых поликлиникой, для диспансерного осмотра в поликлинику; - при посещении врачами больных хроническими заболеваниями на дому; - среди лиц, находящихся на лечении в стационаре; - при обследовании лиц, находившихся в контакте с инфекционным больным. Это основная форма медицинских осмотров неорганизованного населения. б. массовые - проводятся, как правило, среди организованных групп населения: детей детских дошкольных и школьных учреждений, юношей допризывного возраста, учащихся средних специальных заведений и студентов ВУЗов, рабочих и служащих предприятий, учреждений. Массовые профилактические осмотры, как правило, носят комплексный характер и объединяют периодические и целевые. Осмотры организованных коллективов проводятся на основе согласованных планов-графиков и регламентируются соответствующими приказами Министерства здравоохранения. Данные медицинских осмотров и результаты проведенных обследований заносятся в учетную медицинскую документацию («Медицинскую карту амбулаторного больного», «Индивидуальную карту беременной и родильницы», «Историю развития ребенка»). По результатам осмотра дается заключение о состоянии здоровья и определяется группа наблюдения: а) группа «здоровые» (Д1) – это лица, которые не предъявляют жалоб и у которых в анамнезе и при осмотре не выявлены отклонения в состоянии здоровья. б) группа «практические здоровые» (Д2) – лица, имеющие в анамнезе хронические заболевания без обострений в течение нескольких лет, лица с пограничными состояниями и факторами риска, часто и длительно болеющие, реконвалесценты после острых заболеваний. в) группа «хронические больные» (Д3): - лица с компенсированным течением заболевания с редкими обострениями, непродолжительной потерей трудоспособности, не препятствующего выполнению обычной трудовой деятельности; - больные с субкомпенсированным течением заболевания, у которых отмечаются частые ежегодные обострения, продолжительная потеря трудоспособности и ее ограничение; - больные с декомпенсированным течением заболевания, имеющие устойчивые патологические изменения, необратимые процессы, ведущие к стойкой утрате трудоспособности и инвалидности. При выявлении заболевания у осматриваемого врач заполняет статистический талон (ф.025/2-у); делает записи о состоянии здоровья в медицинской карте амбулаторного больного (ф.025/у). Лица, отнесенные к третьей группе здоровья берутся на диспансерный учет участковым врачом или врачом-специалистом. При взятии больного на диспансерный учет на больного заводится контрольная карта диспансерного наблюдения (ф.030/у), которая хранится у врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным. В контрольной карте указываются: фамилия врача, дата взятия на учет и снятия с учета, причина снятия, заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение, номер амбулаторной карты больного, его фамилия, имя, отчество, возраст, пол, адрес, место работы, посещаемость врача, записи об изменениях первоначального диагноза, сопутствующих заболеваниях, комплекс лечебно-профилактических мероприятий. Проведение профилактического осмотра без последующих лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий не имеет смысла. Поэтому на каждого диспансеризуемого составляется план диспансерного наблюдения, который отмечается в контрольной карте диспансерного наблюдения и в медицинской карте амбулаторного больного. 2ой этап. Динамическое наблюдение за состоянием здоровья диспансеризуемых и проведение профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий. Динамическое наблюдение за диспансеризуемым проводится дифференцированно по группам здоровья: а) наблюдение за здоровыми (1 группа) - осуществляется в виде периодических медицинских осмотров. Обязательные контингенты населения проходят ежегодные осмотры по плану в установленные сроки. В отношении остальных контингентов врач должен максимально использовать любую явку пациента в медицинское учреждение. В отношении этой группы населения проводятся оздоровительные и профилактические мероприятия, направленные на предупреждение заболеваний, укрепления здоровья, улучшение условий труда и быта, а также пропаганда ЗОЖ. б) наблюдение за лицами, отнесенными ко 2 группе (практически здоровые) имеет целью устранение или уменьшение факторов риска развития заболеваний, коррекцию гигиенического поведения, повышение компенсаторных возможностей и резистентности организма. Наблюдение за больными, перенесшими острые заболевания, имеет целью предупреждение развития осложнений и хронизации процесса. Частота и длительность наблюдения зависят от нозологической формы, характера процесса, возможных последствий (после острой ангины длительность диспансеризации составляет 1 месяц). Диспансерному наблюдению у врача-терапевта подлежат больные с острыми заболеваниями, имеющими высокий риск хронизации и развития тяжелых осложнений: острая пневмония, острая ангина, инфекционный гепатит, острый гломерулонефрит и другие.44 в) наблюдение за лицами, отнесенными к 3 группе (хронические больные) - осуществляется на основе плана лечебно-оздоровительных мероприятий, который предусматривает число диспансерных явок к врачу; консультации врачей специалистов; диагностические исследования; медикаментозное и противорецидивное лечение; физиотерапевтические процедуры; лечебную физкультуру; диетическое питание, санаторно-курортное лечение; санацию очагов инфекции; плановую госпитализацию; реабилитационные мероприятия; рациональное трудоустройство и т.д. Диспансерную группу больных хроническими заболеваниями, подлежащих диспансерному наблюдению врачами- терапевтами составляют больные со следующими заболеваниями: хронический бронхит, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого, гипертоническая болезнь, НЦД, ИБС, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастрит с секреторной недостаточностью, хронический гепатит, цирроз печени, хронический холецистит и ЖКБ, хронический колит и энтероколит, неспецифический язвенный колит, мочекаменная болезнь, хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, остеоартроз, ревматизм, ревматоидный артрит, часто и длительно болеющие. При наличии в поликлинике врачей узких специальностей профильные больные в зависимости от возраста и стадии компенсации могут находиться под диспансерным наблюдением у этих специалистов. Группу диспансерных больных, подлежащих диспансерному наблюдению врачом-хирургом, составляют больные с флебитом и тромбофлебитом, варикозным расширением вен нижних конечностей, пострезекционные синдромы, хроническим остеомиелитом, эндартериитом, трофическими язвами и т.д. В ходе динамического наблюдения намеченные мероприятия в течение года выполняются, корректируются, дополняются. В конце года на каждого диспансеризуемого заполняется этапный эпикриз, который отражает следующие моменты: исходное состояние больного; проведенные лечебно-оздоровительные мероприятия; динамика течения заболевания; итоговая оценка состояния здоровья (улучшение, ухудшение, без изменений). Эпикриз просматривается и подписывается заведующим отделением. Во многих ЛПУ для удобства используются специальные бланки типа «план-эпикриз диспансерного наблюдения», которые вклеиваются в медицинскую карту и позволяют значительно сократить затраты время на оформление документации. 3ий этап. Ежегодный анализ состояния диспансерной работу в ЛПУ, оценка ее эффективности и разработка мер по ее совершенствованию (см. вопрос 51). Проведение диспансеризации населения регламентируется следующими документами: 1. Приказ МЗ РБ №10 от 10.01.94 г. «Об обязательных медицинских осмотрах работающих, занятых во вредных и опасных условиях труда» (приложение 1). 2. Приказ МЗ РБ №159 от 20.10.95 г. «О разработке программ интегрированной профилактики и совершенствовании метода диспансеризации» (приложение 2). 3. Приказ МЗ РБ №159 от 27.06.97 г. «О выполнении программы интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний (СИНДИ) в Республике Беларусь»

Диспансерный метод в работе в женской консультации, особенности организации диспансерного наблюдения за различными контингентами женщин (беременных, страдающим бесплодием, гинекологическими заболеваниями)

НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

Главная задача женской консультации - диспансеризация беременных. Срок взятия на учет - до 12 недель беременности. При первом посещении заполняют “Индивидуальную карту беременной и родильницы” (форма 111у), в которой записывают все данные опроса, обследования, назначения при каждом посещении. После клинического и лабораторного обследования (до 12 недель) определяют принадлежность каждой беременной к той или иной группе риска. Для количественной оценки факторов риска следует пользоваться шкалой "Оценка пренатальных факторов риска в баллах" (приказ №430).

НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ

Наблюдение беременных является главной задачей женской консультации. От качества амбулаторного наблюдения во многом зависит исход беременности и родов.

Ранний охват беременных врачебным наблюдением. Женщина должна быть взята на учет при сроке беременности до 12 недель. Это позволит своевременно диагностировать экстрагенитальную патологию и решить вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности, рациональном трудоустройстве, установить степень риска и при необходимости обеспечить оздоровление беременной. Установлено, что при наблюдении женщин в ранние сроки беременности и посещении ими врача 7-12 раз уровень перинатальной смертности в 2-2,5 раза ниже, чем у всех беременных в целом, и в 5-6 раз ниже, чем при посещении врача в сроке беременности после 28 недель. Таким образом, санитарно-просветительная работа в сочетании с квалифицированным врачебным наблюдением – основной резерв для увеличения числа женщин, обращающихся к врачам в ранние сроки беременности.

Взятие на учет. При взятии беременной на учет независимо от срока беременности врач женской консультации обязан: ознакомиться с амбулаторной картой (или выпиской из нее) женщины из поликлинической сети для выявления

Своевременное (в течение 12-14 дней) обследование. Эффективность раннего взятия беременной на учет будет полностью нивелирована, если в минимальные сроки не обследовать беременную по полной программе. В результате обследования определяют возможность вынашивания беременности и степень риска, а также вырабатывают план ведения беременности.

Дородовый и послеродовой патронаж. Дородовый патронаж осуществляет участковая акушерка в обязательном порядке дважды: при взятии на учет и перед родами и, кроме того, проводится по мере необходимости (для вызова беременной к врачу, контроля назначенного режима и т.п.). Послеродовой патронаж. В течение первых 3 суток после выписки из родильного дома женщину посещают работники женской консультации – врач (после патологических родов) или акушерка (после нормальных родов). Для обеспечения своевременного послеродового патронажа женская консультация должна иметь постоянную связь с родильными стационарами.

Своевременная госпитализация женщины в течение беременности и до родов. При возникновении показаний экстренная или плановая госпитализация беременной является главной задачей врача женской консультации. Своевременная госпитализация позволяет снизить перинатальную смертность в 8 раз по сравнению с группой женщин, подлежащих стационарному лечению, но своевременно не госпитализированных.

Наблюдение беременных должны осуществлять в следующие сроки: в первую половину беременности – 1 раз в месяц; с 20 до 28 недель – 2 раза в месяц; с 28 до 40 недель – 1 раз в неделю (10-12 раз за время беременности). При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений возрастает. При неявке женщины к врачу в течение 2 дней после очередного срока необходимо провести патронаж и добиться регулярного посещения консультации.

Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам 100% беременных. Занятия в "Школе матерей".

100 % охват мужей беременных женщин занятиями в "Школе отцов".

Антенатальная профилактика рахита (витамины, ультрафиолетовое облучение).

Профилактика гнойно-септических осложнений, включающая обязательно урологическую и ЛОР-санацию.

122. Мероприятия по поддержке системы родовспоможения (система родовых сертификатов)

Программа родовых сертификатов Программа родовых сертификатов начала действовать в России с 1 декабря 2006 года. Ее основной целью было создание материальной заинтересованности персонала медицинских учреждений в оказании высококачественной акушерско- гинекологической помощи беременным женщинам и роженицам. Кроме того, она должна была сформировать равный доступ к квалифицированной медицинской помощи для различных категорий беременных пациенток. Для этого были установлены два ключевых принципа программы: 1. возможность женщин выбирать врача, у которого они будут наблюдаться в течение беременности, а также возможность выбирать роддом, где они хотят рожать; 2. введение дополнительных выплат медицинским учреждениям (женским консультациям и роддомам) за каждую беременную/родильницу, состоящую на учете в данном учреждении. 1 В совокупности эти меры были направлены на то, чтобы медицинские учреждения начали «бороться» за клиентов, повышая уровень своей работы и заботясь о каждой пациентке. 1 Согласно Приказу Минздравсоцразвития №701 от 28.11.2005 «О родовом сертификате» 9 Таким образом, фактическими адресатами программы родовых сертификатов выступили не сами пациентки, а медицинские учреждения – женские консультации, родильные дома и (с 2007 года) детские поликлиники. В этом смысле, рассматриваемая реформа представляет собой попытку перейти от государственного патернализма в области оказания медицинской (акушерско- гинекологической) помощи к либерализации отношений в данной сфере. Итак, согласно данной программе, беременным женщинам, являющимся гражданами РФ или же имеющим разрешение на временное проживание на территории нашей страны, при сроке беременности 30 недель (в случае многоплодной беременности - с 28 недель) и более, выдается родовой сертификат. Он оформляется в женской консультации по месту жительства. Беременная должна состоять на учёте и непрерывно наблюдаться в этой консультации не менее 12 недель – это является обязательным условием выдачи родового сертификата. Данный сертификат гарантирует женщине получение бесплатной квалифицированной медицинской услуги в размере, установленном государственными стандартами. За услуги, которые не входят в этот стандарт (например, если женщина во время родов хочет находиться в одноместной палате) ей нужно платить дополнительно. Сам родовой сертификат состоит из трех частей. • Талон № 1, предназначен для оплаты услуг, оказанных беременным женщинам в женских консультациях. Женская консультация получает 3000 рублей. Из них 35-45% направляются на оплату труда медицинского персонала, 20-33% - на обеспечение беременных женщин медикаментами, остальные средства отводятся на оснащение данной женской консультации медицинским оборудованием. • Талон № 2, предназначен для оплаты услуг, оказанных женщинам в родильных домах. По нему роддом получает 6000 рублей, из которых 40- 55% расходуется на зарплату сотрудников, остальное идет на оснащение учреждения медицинским оборудованием, а также обеспечение женщин медикаментами и дополнительным питанием. 1 • Талону №3 (с 2007 года), предназначен для оплаты услуг детской поликлиники по диспансерному наблюдению ребенка в первый год жизни. Таким образом, программа родовых сертификатов представляет собой пример организации медицинской помощи, при которой «деньги следуют за пациентом», а не выделяются в плановом порядке лечебно-профилактическому учреждению, как это было в советское время. Это подразумевает использование экономических методов управления здравоохранением и создает предпосылки для развития нового типа отношений в данной сфере – состязательных отношений между лечебными учреждениями и отдельными специалистами. Нами была рассмотрена практика реализации постановлений о родовом сертификате на примере работы ряда женских консультаций нескольких 1 Согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ №15 от 13.01. 2007 «О порядке и условиях оплаты государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии - медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен государственный и (или) муниципальный заказ) услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой период, а также по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни, и выдачи женщинам родовых сертификатов» 10 региональных центров России1. По результатам проведенного исследования можно заключить, что применение данных норм в деятельности лечебно- профилактического учреждения позволяет улучшить его материально- техническую базу (это особенно значимо при традиционно низком уровне финансирования сферы первичной медицинской помощи). Также благодаря действию постановлений о родовом сертификате снижаются затраты беременных пациенток на получение медицинской помощи (за счет бесплатного предоставления им ряда необходимых лекарств). Важным является тот факт, что женская консультация, как организация, действительно становится финансово заинтересованной в привлечении к себе новых клиентов. Вследствие этого, в лечебно-профилактическом учреждении более охотно ставят на учет те категории беременных, которые до этого сталкивались с проблемами в доступе к квалифицированной медицинской помощи (например, женщины, незарегистрированные на подведомственной данной консультации территории). Таким образом, программа родовых сертификатов может до определенной степени гарантировать право ожидающей ребенка пациентки на выбор женской консультации, где она хочет наблюдаться. Однако гораздо менее успешной данная программа оказывается в вопросе предоставления возможностей для выбора конкретного врача, чьими услугами предпочитает пользоваться женщина. В ситуации неполного и непоследовательного внедрения принципов экономического регулирования здравоохранения рабочая нагрузка каждого конкретного специалиста по-прежнему подлежит достаточно жесткому нормированию и планированию - для того, чтобы получать заработную плату, специалист должен выполнять определенный (не вполне реалистичный) план приема больных, как беременных, так и пациенток с гинекологическими проблемами. При этом, для докторов предоставление профессиональных услуг ожидающим ребенка женщинам связано со значительными затратами сил и времени (бóльшими, чем при предоставлении услуг гинекологическим больным), а также с высокой мерой ответственности за благополучный исход каждого случая. Даже несмотря на наличие «сертификатной» доплаты за оказание помощи беременным, акушер-гинеколог не может значительно увеличивать число таких пациенток, состоящих у него под наблюдением, поскольку это будет мешать выполнению общего плана приема больных. Поскольку ряд назначений стал финансироваться за счет «сертификатных денег», появилась необходимость выписывать новые виды направлений, а также «модернизировать» старые бюрократические формы, добавить в них новые пункты (например, номер паспорта будущей матери). Таким образом, программа, направленная на установление рыночного механизма в организации помощи беременным, привела к еще большей бюрократизации профессиональной деятельности акушеров-гинекологов. Обилие «бумажной» работы, связанной с ведением беременных, в свою очередь, сделало процесс оказания помощи будущим матерям еще более трудоемким и увеличило время, затрачиваемое специалистом на прием таких пациенток. В результате в каждом конкретном случае врач «взвешивает» свою общую нагрузку (зачастую чрезмерную), собственные затраты (силы и время) на предоставление услуг будущей матери и потенциальную выгоду (доплату в 1 В ходе проведения исследования также использовались материалы проекта гендерной программы ЕУСПб «Гендерное устройство частной жизни в российских регионах», поддержанного Фондом Форда (рук. Здравомыслова Е, Темкина А). 11 размере 300-400 рублей за весь срок работы с конкретной пациенткой). Таким образом, право женщины на выбор предпочитаемого ей специалиста реализуется по усмотрению самого врача. Если акушер-гинеколог и так ведет достаточное число беременных (не слишком много, чтобы не срывать выполнение плана, но и не слишком мало, чтобы получать существенную «сертификатную» прибавку к зарплате), он/она может отказать в постановке на учет будущей матери, не проживающей на подведомственной данному учреждению территории.

123.