Осложнения и трудности в билиарной хирургии, ПХЭС

ХОЛЕЦИСТИТ, ЖКБ

1,4 на 1000, идет рост 25-30% - острый холецистит. М:Ж 1:3.

США – 10% населения страдают ЖКБ.

До 50% больных не имеют симптомов заболевания. По секционным данным 14-16% (т.е. бессимптомно).

6-12% больных ЖКБ страдают холедохолитиазом.

К-во операций растет СНГ – 100 тыс.

США – 500-700 тыс.холецистэктомий в год.

Послеоперационная летальность при остром холецистите 0,5 – 12%. Результаты:

хорошие – 80 –90%, удовлетворительные – 8 – 9%,

неудовлетворительные – 3 – 9%.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Двойной или добавочный ЖП (рядом с основным, в паренхиме печени, в печеночно-дуоденальной связке и т.д.).

Подвижный желчный пузырь (м.б.заворот).

Дистония ЖП (в круглой связке печени, под левой долей печени или в ней, в серповидной связке, под 12-ти перстной кишкой.

Внутрипеченочное расположение ЖП (2-13%) м.б.погружен полностью или частично на 2/ 3.

Отсутствие (агенезия ЖП) – 0,04%.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПУЗЫРНОГО ПРОТОКА (до 50%).

Низкое впадение ПП в общий желчный проток (спаян с холедохом).

Впадение ПП в печеночные протоки или область их развилки (опасность в том, что он может быть единственным протоком дренирующим правую или левую долю печени).

Удлиненный, извитый, суженный или неравномерно расширенный ПП.

Добавочные пузырные протоки.

Отсутствие пузырного протока.

Аномалии развития магистральных желчных протоков

Частота у 50% больных.

Добавочные печеночные протоки.

Низкое слияние печеночных протоков.

Отсутствие их слияния.

Удвоение общего желчного протока.

Общий желчный проток дренируется через желчный пузырь.

Кистозное расширение желчных протоков.

Лечение: максимальное иссечение стенок кисты, удаление ЖП+цистоеюностомия.

Холецистит

Осложнения до операции

Внутренние желчные свищи.

Перфорация стенки, перитонит, абсцесс.

Кишечная непроходимость динамическая, обтурационная).

Механическая желтуха.

Осложнения во время операции

Отрыв, повреждение пузырной артерии.

Повреждение печеночной артерии.

Повреждение, перевязка печеночных протоков.

Повреждение 12перстной кишки или ободочной кишки.

Осложнения связанные с холецистэктомией

Желчные и другие перитониты.

Внутрибрюшное кровотечение.

Наружное желчеистечение.

Механическая желтуха.

Абсцесс брюшной полости.

Перитонит

Абсцессы при деструктивном холецистите.

Несостоятельность культи пузырного протока.

Незамеченные повреждения гепатикохоледоха и аномальных желчных протоков.

Желчеистечение из ложа пузыря.

Ранения кишечника.

Внутрибрюшные кровотечения

Сосуды ложа пузыря.

Соскальзывание лигатуры с культи пузырной артерии.

Повреждене печеночной артерии, воротной вены.

Кровотечение из сальника после его отделения от пузыря.

Кровотечение из забрюшинного пространства после мобилизации 12-ти перстной кишки.

Кровотечение из места выведения дренажа через переднюю брюшную стенку.

Наружное желчеистечение

Причины те же, что и желчного перитонита (часто сочетание желчеистечение и перитонита).

Желчеистечение – свидетельство желчной гипертензии не устраненной во время операции.

Исход – желчный свищ.

Механическая желтуха.

Перевязка магистральных желчных протоков.

Незамеченные камни в гепатилохоледохе.

Послеоперационный панкреатит, холангит.

Тактика: Специальные методы обследования и устранение причины механического препятствия.

Абсцессы брюшной полости.

Позднее вмешательство по поводу гнойного холецистита.

Погрешности в технике операции.

Неадекватная санация и дренирование брюшной полости.

Дs: УЗИ, R-n, КТ, фистулография, пункция.

Внутренние желчные свищи.

Билиодигистивные (холецистодигистивные, холедоходигистивные), холецистодуоденальные, холецистотолстокишечные (илеус).

Билиобилиарные (пролежнь между стенкой желчного пузыря и желчного протока – синдром Миризи.

Сосудистобилиарные – чаще между ЖП и веточной пузырной артерии – проявляется кишечным кровотечением.

Бронхо-билиарные.

Осложнения связанные с лапаротомией

Нагноение операционной раны.

Лигатурные свищи.

Эвентрация.

Послеопрерационные грыжи.

Осложнения со стороны других органов и систем.

Сердечно-сосудистая система (острая сердечная недостаточн.,инфаркт миокарда,эмболия легоч- ной артерии,тромбофлебит нижних конечностей.

Осложнения со стороны легких (пневмония, долевые инфаркты, плевриты).

Почечная, печеночная недостаточность.

Острый панкреатит.

Обострение язвенной болезни (кровотечение перфорация).

ПХЭС

Состояние при котором больной продолжает предъявлять жалобы на боль и неприятные ощущения в правом подребеоье после холецистэктомии.

5-25% - частота ПХЭС.

Причины ПХЭС (Гальперин Э.И.)

Заболевания связанные с изменением в желчевыводящих протоках.

Не имеющие отношения к желчевыводящим путям.

Заболевания желчных протоков и БДС.

Камни желчных протоков и БДС – (2 – 65%), 1-7% - образуются в протоках.

Стеноз БДС (6-25%), недостаточность БДС (5%).

3. Длинная культя пузырного протока (остаточный желчный пузырь (культя >0,5-2 см).

4. Стриктуры протоков(6-20%) и желчеотводящих анастомозов (2,5-3 см. – N).

5. Кистозное расширение внутрипеченочных ж.протоков (0,11%). Болезнь Короли (врож.патолог.)

6. Дискинезия желчевыводящих путей.

7. Холангит в т.ч. склерозирующий.

8. Опухоли ж.путей (2-4%).

Заболевания не связанные с поражением ж.протоков.

А. Заболевания печени и поджелудочной железы.

Гепатит

Цирроз печени

Паразитарные заболевания печени.

Хронический панкреатит (9-90%).

Б. Заболевания 12-ти п. К. и желудка (70-98% сопут).

1. Язвенная болезнь

2. Дивертикулы – (2-3%).

3. Хроническая дуоденальная непроходимость (1,5-8%) до 50% (Шалимов).

В. заболевания других органов и систем.

Гемолититическая болезнь.

Другие заболевания желудочно-кишечного тракта

(стеноз чревного ствола, a.mesent, заболевания кишечника,почек,позвоночника,грыжи,расстройства личности, психические заболевания, токсикомания, травмы).

Диагноз не выяснен.

Ошибки:

Диагностические (до операции).

Тактические (во время операции).

Технические (при проведении операц.манипуляц.),

(плохой визуальный контроль, неправильная тактика при кровотечении,повреждение гепатикохоледоха, ХДА – не правильно).

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.

Осмотр, пальпация, зондирование.

Операционная холангиография (эффективность 90-96%), (концентрация р-ра, tº, попадение воздуха, неполное заполнение, подтекание контраста).

Трансиллюминация ЖП.

Ультразвуковая эхолакация.

Холодохоскопия.

Манометрия 80-150-100 мм в.ст., дебитометрия (t-37, 20-25 мл \мин, давл. 400 мл.в.ст

Фистулография.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Цель повторных операций – обеспечить свободный отток желчи в кишечник.

Показания:

Синдром нарушения желчеоттока.

Холангит с нарушением дренажной функции

Внутренний желчедигистивный свищ.

Стойкий наружный свищ.