II История развития настоящего заболевания

I Паспортная часть

 

1) Ф.И.О. Хлевов Павел Юрьевич

2) Возраст: 33года. Дата рождения: 10.09.1980г.

3) Дата и время поступления в стационар: 14.02.2013г. в 09:35

4) Диагноз направившего учреждения:

Рак слизистой оболочки десны верхней челюсти Т2 No Mo, гр.II

5) Диагноз при поступлении:

Рак слизистой оболочки десны верхней челюсти Т2NoMo, гр.II

6) Диагноз клинический (окончательный):

Рак слизистой оболочки десны верхней челюсти Т2NoMo, гр.II

7) Диагноз сопутствующий:

Хронический необструктивный бронхит вне обострения, обусловленный курением, ДН0

 

II История развития настоящего заболевания

 

Жалобы: на рост опухоли в области верхней челюсти.

Анамнез заболевания: Заболел 1 месяц назад, когда после механической травмы, полости рта отметил появление язвы на слизистой верхней челюсти. Не лечился постепенно отмечая увеличение опухоли в размере.

III История жизни

 

Родился в 1980 году, в семье рабочих 3-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. По окончании 9-и классов начал трудовую деятельность (работал водителем). Материально обеспечен, проживает в собственном доме с семьей из 2-х человек. Питание регулярное - 4 раза в день, преобладает жидкая пища.

 

Семейный анамнез: Женат, имеет 1ребенка.

 

Профессиональный анамнез:

Начал трудовую деятельность с 15 лет. Около 7 лет работает водителем. Работа не связана с тяжелым физическим трудом. Режим труда и отдыха не нарушал.

Вредные привычки: употребляет алкоголь, курит.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ, грипп. Гепатит, ВИЧ, сифилис, туберкулез, сахарный диабет отрицает. Травм не было.

Аллергологический анамнез: не отягощен. Эпидемиологический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена. Трансфузионный анамнез: гемотрансфузий не было.

 

 

IV Данные объективного исследования

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения. Рост 178см, вес 62 кг. Температура тела 36,6С. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы бледно – розового цвета, влажные. Эластичность кожи и тургор тканей не снижен. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Подкожно – жировая клетчатка выражена слабо. Периферические лимфатические узлы - не увеличены, безболезненны, с кожей и между собой не спаяны. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.

 

СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 62 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая.

Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternaliset l. parasternalissinistrae
Левая-в 5-м межреберье по среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

 

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушенные, звучные. Систолический шум на верхушке.

Артериальное давление 110/76 мм рт. ст.

 

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 26 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Грудная клетка безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

 

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillarisanterior- 7 ребро
по l. axillarismedia- 8 ребро
по l. axillarisposterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

 

Нижние границы левого легкого:
по l. axillarisanterior- 7 ребро
по l. axillarismedia- 9 ребро
по l. axillarisposterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

 

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется коробочный звук.

Аускультация

Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

 

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Слюнные железы: увеличена справа.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

 

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит изпод края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус - отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

Прямая кишка

Кожа вокруг анального отверстия не изменена. Отмечается небольшая болезненность при прохождении пальца; тонус сфинктора сохранен. Стенки кишки нависают умеренно, безболезненны. Предстательная железа округлой формы, 3 см в диаметре, эластической консистенции, безболезненна.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Наружные половые органы без изменений.

 

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

 

Местный статус

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Артериальное давление - 120/80 мм.рт.ст., ЧСС – 72 уд/мин.

Видимые кожные покровы физиологической окраски, без патологических изменений.

Конфигурация лица изменена. Высота нижней трети лица – пропорциональны. Точки выхода конечных ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны.

Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подбородочные, поднижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные) при пальпации безболезненны, не увеличены.

Движение ВНЧС плавное, хрусты отсутствуют. Открывание рта свободное, безболезненное, форма лица овальная. Боковые движения нижней челюсти не ограничены. Тонус жевательных и мимических мышц в норме.

 

ОСМОТР ЗУБНЫХ РЯДОВ

Цвет зубов - белый. Аномалий формы, положения и величины зубов не обнаружено. Некариозные поражения зубов (гипоплазия, флюороз, клиновидный дефект, стирание) отсутствуют.

В области 31 32 41 22 имеется наддесневой зубной камень светло-коричневого цвета, плотной консистенции. В пришеечной области 16, 15, 13, 23, 24, 25, 26 имеется мягкий зубной налет желтоватого цвета.

Гигиенический индекс по Федорову-Володкиной – 2,0

 

Зубная формула:

 

о

п

о

о

п

к

о

 

 

V Предварительный диагноз

 

Учитывая:

1) Жалобы: на рост опухоли в области верхней челюсти.

2) Данные анамнеза: Заболел 1 месяц назад, когда после механической травмы, полости рта отметил появление язвы на слизистой верхней челюсти. Не лечился постепенно отмечая увеличение опухоли в размере.

3) На основании клинических данных: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно – розового цвета, влажные. Эластичность кожи и тургор тканей не снижен. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Подкожно – жировая клетчатка выражена слабо. Периферические лимфатические узлы - не увеличены, безболезненны, с кожей и между собой не спаяны. Кожа над лимфатическими узлами не изменена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. На слизистой верхней челюсти в области бугра слева экзооритная опухоль, с распространением на альвеолярный отросток в области лунок отсутствующих 2.7-2.8 зубов.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное.

4) Цитологическое исследование №21044 (23.08.2013г.) карциномы с низкой дифференцировкой клеток.

5) КТ №9381от 13.09.2013:объемное образование верхней челюсти слева с признаками остеодеструкции стенок левой верхнечелюстной пазухи. Множественная лимфоаденопатия шейных, подчелюстных лимфоузлов.

6) УЗДС МАГ от 13.09.2013: Лимфоаденопатия подчелюстных и югулярных лимфатических узлов.

 

Выставлен предварительный диагноз:

Рак слизистой оболочки десны верхней челюсти Т2 No Mo, гр.II.

Диагноз сопутствующий:

Хронический необструктивный бронхит вне обострения, обусловленный курением, ДН0

 

VI План обследования

 

1) Общий анализ крови, КЛР, ПТИ

2) Биохимия крови.

3) Общий анализ мочи.

4) ЭКГ, консультация терапевта.

5) Цитология.

6) Гистология.

 

Дифференциальный диагноз

 

Дифференциальная диагностика рака верхней челюсти с амелобластомой (адамантиномой) вызывается тем обстоятельством, что при его локализации в альвеолярном отростке отмечается утолщение этой части верхнечелюстной кости. При появлении амелобластомы первым ее клиническим признаком

также является вздутие пораженного участка альвеолярного отростка верхней челюсти. С этого момента, как указывают Н. М. Михельсон и

Л. О. Варшавский (1955), возникает необходимость в дифференцировании злокачественной опухоли от амелобластомы.

Отличие рака указанной локализации от амелобластомы выражается в быстром росте раковой опухоли, наличии болей в области зубов и их расшатанности. Амелобластома растет чрезвычайно медленно, и иногда требуются годы, чтобы она достигла больших размеров. Болевого симптома при амелобластоме не отмечается. Расшатанность зубов наблюдается крайне редко, обычно после нагноения опухоли. При большой величине амелобластомы ее костная стенка истончается и прогибается под давлением пальца, что сопровождается появлением «пергаментного хруста». Поражение лимфатических узлов отсутствует. Значительно отличается и рентгенологическая картина амелобластомы от таковой при раковом поражении, о чем уже указывалось раньше.

 

Необходимость дифференциальной диагностики рака альвеолярного отростка с остеобластокластомой обусловливается теми же общими признаками, т. е. наличием деформации альвеолярного отростка.

Отличие рака альвеолярного отростка от остеобластокластомы в том, что, помимо уже приведенных отличительных признаков при амелобластоме, которые свойственны и остеобластокластоме, локализующейся в альвеолярном отростке, она обычно встречается у детей и лиц молодого возраста и значительно реже у пожилых людей.

При этом длительное течение заболевания, отсутствие выделения из носа, болевого симптома отличает остеобластокластому от раковой опухоли. Важное значение в дифференциальной диагностике имеет рентгенологическое обследование.

Окончательный диагноз устанавливается на основании данных

патоморфологического исследования.

 

Дифференциальная диагностика рака верхней челюсти с одонтогенными кистами проводится в связи с наличием их общего признака — деформации альвеолярного отростка, которая по мере роста этих образований и заполнения ими верхнечелюстной пазухи может проявляться в выпячивании передней стенки пазухи и соответствующей боковой стенки носа.

Отличие раковой опухоли альвеолярного отростка от одонтогенных кист состоит в том, что раковая опухоль не вызывает значительного утолщения этой части верхней челюсти, вызывает боли в области зубов, довольно быстро приводит к разрушению костной ткани и к расшатанности зубов с последующим образованием язвы. При распространении в сторону глазницы

опухоль вызывает экзофтальм и нарушение зрения. Отмечаются выделения из носа с примесью сукровицы.

Одонтогенные кисты проявляются более четким вздутием альвеолярного отростка, которое при дальнейшем развитии кисты распространяется на переднюю стенку верхнечелюстной пазухи и выпячивает ее. Но даже при значительных размерах киста, как правило, не распространяется в сторону глазницы, не вызывает экзофтальма и не приводит к нарушению зрения.

Кроме того, при одонтогенной кисте не отмечаются боли в зубах, их расшатанность, не наблюдаются сукровичные выделения из носа. Слизистая оболочка альвеолярного отростка имеет нормальный цвет. Пробная пункция через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи в области переходной складки преддверья полости рта при одонтогенной кисте позволяет получить тягучую жидкость янтарного цвета. При раковой опухоли в пунктате будет либо кровь, либо отсутствие содержимого.

На рентгенограммах как при кисте, так и при раке отмечается затенение верхнечелюстной пазухи, но при кисте оно будет иметь четкие границы и связь с зубом — наличие обращенного в кисту корня зуба (при радикулярной кисте) или коронки (при фолликулярной кисте). При раке затенена вся верхнечелюстная пазуха, выявляется деструкция ее стенок.

Дифференциальная диагностика рака верхней челюсти от остеомы проводится потому, что последняя нередко встречается на верхней челюсти, локализуясь на передней ее поверхности и на скуловой кости. Реже она располагается в верхнечелюстной пазухе. При развитии остеомы в результате утолщения пораженной части верхней челюсти возникает ее деформация.

Располагаясь в верхнечелюстной пазухе, она при дальнейшем росте в сторону глазницы может вызвать смещение глазного яблока кнаружи и нарушить зрение, при росте в сторону носа — привести к выпячиванию его наружной стенки, а при росте в сторону нёбных отростков — к выпячиванию твердого нёба. Указанные симптомы встречаются также и при раке

верхней челюсти.

Отличие рака верхней челюсти от остеомы в более быстром росте опухоли, отсутствии четких границ, появлении выделенийиз носа с примесью крови, расшатанности зубов. Остеома же растет чрезвычайно медленно.

Располагаясь широким основанием на поверхности кости, она четко отграничена от окружающих костных тканей. Кровянисто-гнойные выделения при ней не наблюдаются. Расшатанности зубов не отмечается. Даже при значительной величине остеомы слизистая оболочка верхней челюсти не изменяется, не прорастает опухолью и не изъязвляется.

На рентгенограмме при остеоме выявляется новообразованная костная ткань, имеющая гомогенную структуру с четкими контурами.

Необходимость дифференциальной диагностики рака верхней челюсти с фибромой иногда возникает в связи с наличием таких общих симптомов, как деформация верхней челюсти, нарушение носового дыхания, обильные выделения из носа.

Отличие рака верхней челюсти от фиброматозных разрастаний полости носа и верхнечелюстной пазухи в том, что при раке верхней челюсти обычно отмечаются самопроизвольные боли и расшатанность зубов, выделения из носа носят сукровично-гнойный характер. На рентгенограмме выявляются

интенсивное затенение верхнечелюстной пазухи без четких границ и деструкция костной ткани. При фиброматозных разрастаниях в полости носа и в верхнечелюстной пазухе болей и расшатанности зубов не отмечается. Выделения из носа имеют слизисто-гнойный характер без примеси крови. На рентгенограмме определяется ровная четко выраженная граница опухоли, отделяющая ее от стенок верхнечелюстной пазухи.

В затруднительных случаях вопрос о характере опухоли решается на основании данных биопсии.

 

Дифференциальная диагностика рака верхней челюсти с хроническим синуситом верхнечелюстной пазухи обусловливается следующими их общими симптомами: продолжительностью заболевания, наличием в области верхней челюсти ноющих болей, затруднением носового дыхания, гнойными выделениями из носа.

Отличие рака верхней челюсти от хронического воспаления верхнечелюстной пазухи в том, что при раке отмечаются деформация верхней челюсти в результате выпячивания передней стенки верхнечелюстной пазухи, расшатанность зубов, выделение из носа гноя с примесью сукровицы.

При хроническом воспалении верхнечелюстной пазухи отсутствует деформация верхней челюсти, не отмечается расшатанности зубов, гной выделяется в большем количестве, чем при раке и без примеси сукровицы. Пробный прокол указывает на наличие в пазухе гноя. На рентгенограмме отсутствуют признаки разрушения костных стенок верхнечелюстной пазухи, что обычно наблюдается при раке.

Необходимость дифференциальной диагностики рака твердого нёба с сифилитической гуммой определяется наличием ряда сходных признаков. Так, при инфильтративной форме рака, исходящего из слизистой оболочки твердого нёба, новообразование вначале представляется в виде безболезненного инфильтрата, покрытого нормальной слизистой оболочкой. При гуммозном поражении твердого нёба вначале также отмечается ограниченный безболезненный инфильтрат синюшно-красного цвета. В дальнейшем, как при раке, так и при третичном сифилисе, инфильтраты распадаются с образованием язв. При этом края язв в том и другом случае плотные.

 

Отличие раковой язвы твердого нёба от сифилитической гуммы в том, что раковая язва, как уже указывалось, имеет кратерообразные, развороченные края, покрытые зернистой, легко кровоточащей тканью. Она быстро распространяется по протяжению, захватывает мягкое нёбо, альвеолярный отросток, вызывая расшатанность зубов.

Гуммозная же язва имеет правильную круглую или овальную форму, окружена валиком инфильтрата синюшно-красного цвета. Дно ее покрыто налетом желто-серого цвета. При зондировании определяется некротизированная кость, которая в последующем секвестрируется с образованием перфорационного отверстия, соединяющего полость рта с полостью носа.

Гуммозная язва не имеет тенденции к распространению по протяжению, не вызывает расшатывания зубов. Выделения из носа обычно отсутствуют. На рентгенограмме отмечаются признаки утолщения и уплотнения костной ткани за счет периостальных наслоений.

 

Непосредственные факторы риска возникновения рака верхней челюсти:

1. Курение;

2. Употребление алкоголя;

3. Наркомания;

4. Сильный психоэмоциональный стресс;

5. Особенности климата;

6. Употребление острой сильносоленой пищи.

 

 

X План лечения

 

1. Палатный режим.

2. Sol. Analgini 50% - 2,0мл. внутримышечно, 3раза в сутки.

Sol. Dimedroli 1% - 1,0мл. внутримышечно, 3раза в сутки.

3. Sol. Ceftriaxoni1,0 внутривенно, 2раза в сутки.

4.Sol.Lincomycini 30%-1мл. внутримышечно, 2 раза в сутки.

5. Sol. Atropini 0,1%-1мл подкожно 3раза в сутки

Предоперационный эпикриз

 

Больной: Хлевов П.Ю., 1980г.р

Жалобы: на рост опухоли в области верхней челюсти.

Анамнез: Заболел 1 месяц назад, когда после механической травмы, полости рта отметил появление язвы на слизистой верхней челюсти. Не лечился постепенно отмечая увеличение опухоли в размере.

St.localis: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, регионарные лимфатические узлы не увеличены. На слизистой верхней челюсти в области бугра слева экзооритная опухоль, с распространением на альвеолярный отросток в области лунок отсутствующих 27-28 зубов.

 

Цитология №21044 (23.08.2013г.) карциномы с низкой дифференцировкой клеток.

Гистология №46240 (23.08.2013г.) низкодифференцированный рак

 

Установлен диагноз:

Рак слизистой оболочки десны верхней челюсти Т2NoMo, гр.III.

Диагноз сопутствующий:

Хронический необструктивный бронхит вне обострения, обусловленный курением, ДН0

Показано: плановое оперативное лечение

Вид обезболивания: интубационный наркоз

Планируемый объем операции: Расширенная комбинированная резекция верхней челюсти, трахеостомия, перевязка НСА слева.

Группа крови: 0(I), Rh+

Состояние больного перед операцией: удовлетворительное

 

Ход операции.

Под интубационным наркозом произведена трехкратная антисептическая обработка операционного поля. На шее слева на коже по переднему краю m. Sternoclaidomastoideus от угла нижней челюсти до средней трети шеи, произведен разрез кожи длиной 7см. Рассечены фасции шеи. Кивательная мышца отведена кнаружи. Тупым путем выделен сосудистый пучок. По ходу выделения СНП обнаружены 2 лимфатических узла 2,5*1,0*0,7см. Дифференцирована наружная сонная артерия. Выше отхождения верхней щитовидной артерии наложена лигатура. Произведен дугообразный разрез кожи подчелюстной области электроножом по Кохеру слева длиной 14см. с переходом на подбородочную область. Гемостаз. Отсепарованы кожные лоскуты, рассечены подкожная мышца и фасция. В подчелюстном футляре слева увеличенная плотная подчелюстная слюнная железа, метастатические лимфоузлы от 0,5*1,5см. до 2,0*1,5см. Мобилизация подчелюстного футляра. Перевязаны лицевые сосуды и выводной проток подчелюстной слюнной железы. При помощи электроножа единым блоком произведено удаление подчелюстного футляра вместе с лимфатическим узлами. Установлен вакуум-дренаж. Рана ушита непрерывным обвивным швом Викрил 3-0.

После трехкратной антисептической обработки операционного поля (лицо) произведен разрез по Кюстеру: вертикально через середину верхней губы, до основания перегородки носа, затем под прямым углом в сторону удаляемой левой половины челюсти, огибая крыло носа вверх до внутреннего угла левого глаза и далее по нижнему веку вдоль ресничного края до наружного угла глаза. Рассечена при помощи электроножа слизистая переходной складки верхнего свода слева, мобилизован кожно-подкожно-слизистый щечный лоскут, обнажена передняя поверхность верхней челюсти, при помощи долота вскрыта верхнечелюстная пазуха, линия резекции проведена через уровень скулочелюстногошва, далее к бугру верхней челюсти, пересечены крыловидные отростки клиновидной кости. Удален 21 зуб. По средней линии верхней челюсти и твердого неба намечена граница резекции (по небному торусу). При помощи долот произведено срединное рассечение верхней челюсти. При ревизии выявлена опухоль располагающаяся на слизистой альвеолярного отростка верхней челюсти слева в проекции отсутствующих 27-28 зубов, с распространением в верхнечелюстную пазуху в нижнее-передне-наружном отделе. Произведенарезекциия верхней челюсти с сохранением нижней орбитальной стенки. Гемостаз. Произведена тампонада образовавшегося послеоперационного дефекта.

Произведен вертикальный кожный разрез скальпелем по передней поверхности шеи от перстневидного хряща до яремной вырезки длиной 5см. Гемостаз. Послойно разведены слои и фасции шеи. Перешеек щитовидной железы мобилизован кверху. В области второго полукольца трахеи сформированастома по Бьорку. По углам стомы наложено 4 узловых капроновых шва кожа-трахея с захватом выше- и нижележащего полукольца. Узловые швы на кожу. В трахеостому установлена трахеостомическая трубка №7,5. Асептические повязки.

 

Препарат: верхняя челюсть слева с опухолью в области бугра до 2,5см. с распространением в верхнечелюстную пазуху.

 

XII Эпикриз

 

Хлевов Павел Юрьевич 1980 года рождения, находится на стационарном лечении в Онкологическом диспансере по поводу рака слизистой оболочки десны верхней челюсти Т2NoMo, гр.III

Больной поступил в стационар в отделение «Опухоли головы и шеи» на радикальное хирургическое лечение.

Были проведены следующие исследования: Общий анализ крови, заключение: лейкоцитоз; Общий анализ мочи, заключение: без патологии; Биохимический анализ крови, заключение: без патологии; Цитология №21044 (23.08.2013г.) карциномы с низкой дифференцировкой клеток. Гистология №46240 (23.08.2013г.) низкодифференцированный рак

Лечение. Произведена расширенная резекция верхней челюсти слева.

Назначено:

Sol. Analgini 50% - 2,0мл. внутримышечно, 3раза в сутки.

Sol. Dimedroli 1% - 1,0мл. внутримышечно, 3раза в сутки.

Sol. Ceftriaxoni1,0 внутривенно, 2раза в сутки.

Sol. Lincomycini 30%-1мл. внутримышечно, 2 раза в сутки. Sol. Atropini 0,1%-1мл подкожно 3раза в сутки

 

За время курации изменений в состоянии больного не отмечено.

 

Заключительный диагноз:

Прогноз для жизни сомнительный.

Рак слизистой оболочки верхней челюсти слева Т2 N0М0, гр III.

Состояние после резекции в\ч слева. Послеоперационный дефект в\ч слева. Потеря жевательный эффективности по Агапову 100%.

 

План реабилитационных мероприятий:

 

Рекомендовано протезирование: съёмный комбинированный формирующий пластиночный двухслойный протез с обтуратором.

Методика протезирования: отдаленное протезирование.

 

 

ГБОУ ВПО «Башкирский Государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения РФ

 

 

Кафедра хирургической стоматологии

 

Зав.кафедрой: д.м.н. профессор Мирсаева Ф.З.

Преподаватель: ассистент Осокин С.В.

 

История болезни

 

ФИО больного: Хлевов Павел Юрьевич

Диагноз основной:

Рак слизистой оболочки десны верхней челюсти Т2 No Mo, гр.II.

Диагноз сопутствующий:

Хронический необструктивный бронхит вне обострения, ДН0

 

 

Выполнила:

студентка группы СтВ-601В

стоматологического факультета

Ахметова О.В

Дата курации:

11.10.2013-31.10.2013гг.

Проверил: ассистент Осокин С.В.

 

 

Уфа 2013год

ГБОУ ВПО «Башкирский Государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения РФ

 

 

Кафедра хирургической стоматологии

 

Зав.кафедрой: д.м.н. профессор Мирсаева Ф.З.

Преподаватель: ассистент Осокин С.В.

 

 

История болезни

 

ФИО больного: Хлевов Павел Юрьевич

Диагноз основной:

Рак слизистой оболочки десны верхней челюсти Т2NoMo, гр.II.

Диагноз сопутствующий:

Хронический необструктивный бронхит вне обострения, ДН0

 

 

Выполнила:

студентка группы СтВ-601В

стоматологического факультета

Шарафутдинова Э.И.

Дата курации:

11.10.2013 – 31.10.2013гг.

Проверил: ассистент Осокин С.В.

 

 

Уфа 2013год

Список литературы

 

1. Ганцев Ш.Х. «Онкология», медицинское информационное агентство

Москва-2004

 

2. Боровский Е.В., Максимовский Ю.М., «Терапевтическая стоматология» «Медицина», Москва, 2001,с.735

 

3. Черенков В.Г. «Клиническая онкология», Руководство для студентов и врачей. Москва, 1999г.

 

4. TNM классификация злокачественных опухолей.

Издание 5-е,доп.и испр.- Л,1997г.

 

5. Трапезников Н.Н., Шайн А.А. «Онкология», М.Медицина,1992г.

 

6. Александров Н.М. Клиническая оперативная ЧЛХ, М.1985г,с.343

 

7. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи, М. Медицина,1983г.,с.127-141

 

8. Шаргородский А.Г.Атлас опухолей мягких тканей и костей лица, М.,1998,с.222

 

9. Шаргородский А.Г, Руцкий Н.Ф. Доброкачественные и злокачественные опухоли мягких тканей и костей лица.М.1999, с.191

 

10. Муковозов И.Н. Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний ЧЛО. М.2001г. с.261

 

 

I Паспортная часть

 

1) Ф.И.О. Хлевов Павел Юрьевич

2) Возраст: 33года. Дата рождения: 10.09.1980г.

3) Дата и время поступления в стационар: 14.02.2013г. в 09:35

4) Диагноз направившего учреждения:

Рак слизистой оболочки десны верхней челюсти Т2 No Mo, гр.II

5) Диагноз при поступлении:

Рак слизистой оболочки десны верхней челюсти Т2NoMo, гр.II

6) Диагноз клинический (окончательный):

Рак слизистой оболочки десны верхней челюсти Т2NoMo, гр.II

7) Диагноз сопутствующий:

Хронический необструктивный бронхит вне обострения, обусловленный курением, ДН0

 

II История развития настоящего заболевания

 

Жалобы: на рост опухоли в области верхней челюсти.

Анамнез заболевания: Заболел 1 месяц назад, когда после механической травмы, полости рта отметил появление язвы на слизистой верхней челюсти. Не лечился постепенно отмечая увеличение опухоли в размере.

III История жизни

 

Родился в 1980 году, в семье рабочих 3-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. По окончании 9-и классов начал трудовую деятельность (работал водителем). Материально обеспечен, проживает в собственном доме с семьей из 2-х человек. Питание регулярное - 4 раза в день, преобладает жидкая пища.

 

Семейный анамнез: Женат, имеет 1ребенка.

 

Профессиональный анамнез:

Начал трудовую деятельность с 15 лет. Около 7 лет работает водителем. Работа не связана с тяжелым физическим трудом. Режим труда и отдыха не нарушал.

Вредные привычки: употребляет алкоголь, курит.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ, грипп. Гепатит, ВИЧ, сифилис, туберкулез, сахарный диабет отрицает. Травм не было.

Аллергологический анамнез: не отягощен. Эпидемиологический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена. Трансфузионный анамнез: гемотрансфузий не было.