Нервно-психическая деятельность и органы чувств

Поведение больного: спокойное, ориентирован в пространстве, времени.

Уверен в выздоровлении.

Чувствительность: тактильная, болевая, температурная, глубокая не снижена.

Рецепторная сфера: зрение, слух не снижены, обоняние не нарушено.

 

VI. МЕСТНЫЙ СТАТУС

В левой паховой области пальпируется расширенное наружное паховое кольцо до 2 см в диаметре, в области которого при натуживании и покашливании пальпируется выпячивание эластичное и безболезненное, вправляемое, размерами до 0,5 см.

 

VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больного (болезненность в левой паховой области, усиливающаяся при нагрузке), данных анамнеза заболевания (боли начались около 2-х лет назад), наследственного анамнеза (паховая грыжа у отца), анамнеза жизни (работает строителем), результатов объективного общеклинического обследования (в левой паховой области пальпируется расширенное наружное паховое кольцо, в области которого при натуживании пальпируется выпячивание эластичное и безболезненное, вправляемое) выставлен предварительный диагноз: левосторонняя инициальная косая паховая грыжа.

 

VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови
3. Общий анализ мочи

 

Инструментальные исследования:

1. ЭКГ
2. УЗИ органов брюшной полости

 

Консультации:

1. Консультация уролога

 

IX. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

 

1.Общий анализ крови от 15.03.2012г.

Эритроциты 3,8*10 г/л

Гемоглобин 138 г/л

Цветовой показатель 0,98

Лейкоциты 5,7*10 г/л

Палочкоядерные 2%

Сегментоядерные 56%

Лимфоциты 25%

Моноциты 3%

Эозинофилы 4%

Тромбоциты 250*10 г/л

СОЭ 6 мм/ч

Заключение: все показатели в пределах нормы.

 

1. Биохимический анализ крови от 15.03.2012г.

Аспартатаминотрансфераза 0,23 ммоль/л

Билирубин общий 10,5 мкмоль/л

С-реактивный белок 1,2 мг/л

Лактатдегидрогеназа 3,3 мккат/л

Мочевина 4,1 ммоль/л

Общий белок 72 г/л

Креатинин 68 мкмоль/л

Натрий 145 моль/л

Калий 4,5 ммоль/л

Хлориды 107 моль/л

Заключение: все показатели в пределах нормы.

 

3.Анализ мочи от 15.03.2012г.

Цвет: светло-жёлтый

Прозрачная

Реакция кислая

Удельный вес 1020

Лейкоциты: 0-1 в поле зрения

Эпителий: 0-1 в поле зрения

Белок: отрицательный

Сахар: отрицательный

Заключение: все показатели в пределах нормы.

 

Инструментальные исследования:

 

1.ЭКГ от 16.03.2012г.

Заключение: ритм синусовый, положение электрической оси сердца нормальное, ЧСС 78 ударов в минуту.

 

2.УЗИ брюшной полости от 16.03.2012г.

Заключение: патологии не выявлено.

 

Консультация уролога 16.03.2012г.

Заключение: простата незначительно увеличена в размерах, шаровидной формы с ровными контурами, обычной консистенции.

 

X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Косую паховую грыжу следует дифференцировать со следующими заболеваниями:

Бедренная грыжа, водянка яичка и лимфаденит.

1. Паховая и бедренная грыжа. Общее: наличие припухлости в местах, по своему расположению типичных для грыжевых образований. При пальцевом исследовании определяется выпячивание, имеющее различную форму. Величина и форма выпячивания могут изменяться при изменении положения тела, натуживании, кашле, надавливании на грыжу. Симптом «кашлевого толчка» положительный. Болевой синдром. Отличия: бедренная грыжа чаще встречается у женщин, паховая чаще у мужчин. Бедренная грыжа проходит под паховой связкой, паховая грыжа над. Симптом Купера: паховая грыжа располагается выше и медиальнее лонного бугорка, бедренная ниже и латеральнее. При пальцевом исследовании пахового канала отмечается его расширение.
2. Водянка яичка и паховая грыжа. Общее: припухлость в паховой области, болевой синдром. Отличия: водянка яичка имеет четкие границы, не меняет форму, тугоэластичной консистенции; паховая грыжа может иметь различную форму, величина и форма могут изменяться, эластична на ощупь. Водянка яичка не вправляется в брюшную полость, паховая грыжа вправляется. При водянке яичка паховый канал не расширен, при паховой грыже расширен. Верхний полюс водянки яичка обычно четко отделяется от передней брюшной стенки, паховой грыжи нет. Диафаноскопия (симптом просвечивания) при водянке яичка положительный, при паховой грыже отрицательный.
3. Паховый лимфаденит и паховая грыжа. Общее: болезненное выпячивание в паховой области. Отличия: при паховой грыже – увеличение выпячивания при натуживании, положительный симптом «кашлевого толчка», вправляется, эластичной консистенции, расширение пахового канала; при паховом лимфадените постоянство размеров в любом положении тела, симптом «кашлевого толчка» отрицательный, не вправляется, тугоэластичной консистенции, паховый канал не расширен. При паховом лимфадените нередко выражено локальное покраснение кожи, повышена температура тела, имеет инфекционный генез.

 

XI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании ранее выставленного предварительного диагноза с учетом данных, лабораторных и специальных методов исследования, проведенного дифференциального диагноза выставляется клинический диагноз: левосторонняя инициальная косая паховая грыжа.

 

XII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие «слабых мест», тонус мышц диафрагмы и брюшного пресса удерживает органы брюшной полости в их естественных вместилищах даже при значительных колебаниях внутрибрюшного давления, например, при поднятии тяжестей, кашле, дефекации, затрудненном мочеиспускании, родоразрешении. Однако нередко наблюдаются ситуации, когда вследствие различных причин функциональные возможности мышечно-апоневротического аппарата брюшной стенки снижаются, что приводит к дискоординации в системе взаимодействия стенки живота с внутрибрюшным давлением и к возникновению грыж. Механизм образования грыжи сложен и многообразен. Помимо местных предрасполагающих факторов, в основе которых лежат изменение топографического расположения или физико-механических свойств тканей той области, где возникла грыжа, существуют общие факторы, способствующие появлению грыж любой типичной локализации. Общие факторы образования грыж принято делить на две принципиально различные группы: предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это прежде всего наследственная предрасположенность к образованию грыж, а также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести изменения в брюшной стенки, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, а также различные патологические состояния, например ожирение или истощение. Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, например тяжелый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваний легких, продолжительные запоры, затрудненное мочеиспускание при аденоме предстательной железы или сужении мочеиспускательного канала. В настоящее время не вызывает сомнения роль наследственной предрасположенности в образовании грыж. Речь идет о наследственной передаче особенностей анатомического строения брюшной стенки. В определенной степени к возникновению грыж предрасполагает тип телосложения.

 

Приобретенная косая паховая грыжа.

Образуется под влиянием различных общих и местных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. Грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области fovea inguinalis lateralis, которое внедряется в anulus inguinalis profundus, проходит весь паховый канал и выходит через anulus inguinalis superficialis. Косая паховая грыжа, повторяя ход пахового канала, направлена сверху вниз, сзади наперед, снаружи внутрь. В своем развитии она проходит ряд последовательных стадий. 1) начинающаяся косая грыжа, когда дно грыжевого выпячивания врач достигает пальцем, введенным в наружное отверстие пахового канала, лишь при натуживании больного или при кашле; 2) канальная грыжа, при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала; 3) косая паховая грыжа семенного канатика, при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области. Возникновение косой паховой грыжи является следствием изменений в задней стенке пахового канала, прежде всего расширения глубокого (внутреннего) пахового отверстия, которое в данном случае является грыжевыми воротами. Определяющую роль в патогенезе косой паховой грыжи играет прежде всего недостаточность задней стенки пахового канала, которая развивается под влиянием конституциональных, функциональных, возрастных и социальных факторов. Анатомо-морфологические изменения передней стенки и наружного пахового отверстия также наиболее часто являются следствием перечисленных общих предрасполагающих факторов или возникают вторично, позже, под влиянием развивающегося грыжевого выпячивания. По отношению к элементам семенного канатика грыжевой мешок при косой паховой грыже лежит кпереди и кнаружи. Это объясняется тем, что элементы семенного канатика располагаются по задневнутренней полуокружности глубокого пахового отверстия. Грыжевой мешок всегда занимает передненаружную полуокружность, прокладывая себе путь через часть глубокого отверстия, выполненную жировой клетчаткой.