Система органов мочеотделення

Жалобы: болей у больной нет.

Мочеиспускание: количество мочи за сутки 1000мл. Полиурии, олигоурии, анурии, ишурии не выявлено.

Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание, наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания, ночные мочеиспускания больную не беспокоят.

Моча: цвет желтый, прозрачная, без осадка, запаха и крови.

Отеки: у больной отеков нет.

Осмотр

Поясничная область: не изменена.

Надлобковая область: не изменена.

Перкуссия

Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Надлобковая область: выявляется тимпанический Перкуторный звук.

Пальпация

Почки: не пальпируются. При пальпации болезненности нет.

 

МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ (Status localis)

Осмотр: нижние конечности сформированы и развиты правильно.

Правая нижняя конечность: сформирована и развита правильно, кожный покров обычного цвета, при пальпации конечность теплая, не отечная. По внутренней и задней поверхности средней и нижней третей бедра в бассейне БПВ определяются расширенные извитые вены диаметром до 0,6 см, безболезненные, кожа над ним не изменена. Ствол БПВ на бедре не визуализируется. В бассейне МПВ изменений не выявляется. Чувствительность, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Артериальная пульсация сохранены на всем протяжении. Трофических расстройство нет.

Левая нижняя конечность: сформирована и развита правильно, кожный покров обычного цвета, при пальпации конечность теплая, не отечная. Варикозной трансформации не выявлено. Чувствительность, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Артериальная пульсация сохранены на всем протяжении. Трофических расстройство нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной диагноз: Варикозная болезнь в бассейне большой подкожной вены правой нижней конечности.

Осложнение: Хроническая венозная недостаточность (3 ст. по СЕАР).

План обследования:

Клинический анализ крови.

Биохимический анализ крови.

Коагулограмма.

Клинический анализ мочи.

Группа крови и резус-фактор.

Бич, R.W, гепатиты.

ЭКГ

Рентгеноскопия органов грудной клетки

 

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

 

Общий анализ крови:

Наименования	Показатели	Норма
Гемоглобин		120-140Г/л
Эритроциты	4,1 хl012/л	3,7хl012/л
		4,7хl012/л
Лейкоциты	6,5хl09/л	4хl09/л-
		8,8х109/л
Палочкоядерные нейтрофилы	3%	1-6%
Сегментоядерные нейтрофилы	58%	47-72%
Эозинофилы	2%	0,5-5%
Лимфоциты	31%	19-37%
Моноциты	6%	3-11%
СОЭ	13Мм/ч	2-15Мм/ч

 

Заключение: соответствует норме.

 

Общий биохимический анализ:

Параметры	Показатели	Норма
Общий белок	81г/л	65-85г/л
Мочевина	3,lммоль/л	2,5-8ммоль/л
Креатинин	51ммол/л	44-115ммоль/л
Мочевая кислота	0,3ммоль/л	16-0,4ммоль/л
Холестерин	4,5ммоль/л	<5,2ммоль/л
Триглицериды	1,67ммоль/л	>2ммоль/л
ЛПВП	2,05ммоль/л	> 1,55ммоль/л
Билирубин общий	10ммоль/л	3,4-20,5ммоль/л
Билирубин прямой	4,3ммоль/л	0-8,7ммоль/л
Натрий	140ммоль/л	136-145ммоль/л
Калий	4,9ммоль/л	3,5-5, 1 ммоль/л
Кальций	2,35ммоль/л	2,1-2,55ммоль/л
Железо	13,5ммоль/л	12,5-32,2ммоль/л
Глюкоза	4,47ммоль/л	3,89-5,83ммоль/л	I
Щелочная фосфатаза	98U/L	40-150U/L
АЛТ	14U/L	< 55
АСТ	29U/L	5-34U/L
Коэффициент атерогенности	1,19	До 3,0 ед.

 

Заключение: соответствует норме.

 

Определение группы крови

.
Параметр	Результат
Группа крови	0(1)
Rh принадлежность	Rh+
Резус, a/T полный	не обн.
Титр резусных а/т полный	отриц.
Резус a/T неполный	не обн.
Титр резусных a/T неполный	отриц,
Группа крови при поступлении	0(1)

 

вич, гепатиты, сифилис: отрицательный

 

Общий анализ мочи:

 

Параметр Показатели Норма

Кол-во мочи за сутки	1000мл	800-1500мл	I
Цвет	желтый	соломенно-желтый
Прозрачность	Слегка мутная	слегка мутная
Реакция	нейтральная	слабо-кислая, слабо-
		щелочная,нейтральная
Белок	отсутствует	отсутствует, следы
Сахар	отсутствует	Отсутствует
Ацетон	отсутствует	Отсутствует
Кетоновые тела	отсутствует	Отсутствует
Билирубин	отсутствует	Отсутствует
Аммиак	отсутствует	Отсутствует
Гемоглобин	отсутствует	Отсутствует

 

Заключение: соответствует норме

 

Электрокардиографическое исследование: ритм синусовый, правильный, ЧСС 69 (в мин.). Интервал QQ=1,6, QRS=0,08.

Заключение: ритм синусовый, правильный, при исследовании патологии не выявлено.

 

Рентгенографическое исследование органов грудной клетки: при исследовании органов грудной клетки патологических изменений не выявлено.

 

Дополнительные исследования:

1. УЗАС глубоких вен нижней конечности, УЗ допплерография сосудов в импульсном режuме

2. УЗАС поверхностных вен нижней конечности, УЗ допплерография сосудов в импульсном режиме

 

Протокол

Осмотрены глубокие и поверхностные вены нижних конечностей.

 

Глубокие вены

Наружные подвздошные, общие, поверхностные и глубокие бедренные вены, подколенные вены, передние и задние большеберцовые вены, суральные вены на обеих нижних конечностях проходимы. Кровоток по ним спонтанный, фазный, синхронизирован с дыханием. Просвет вен однороден, полностью прокрашивается в режиме ЦДК. Вены полностью сжимаются датчиком. Клапаны глубоких вен состоятельны. Проба дистальной компрессии положительная на всех осмотренных участках. Паховые лимфоузлы не увеличены.

 

Поверхностные

Слева: остиальный клапан состоятельный. При проведении пробы Вальсальвы патологического рефлюкса по БПВ не выявлено. Большая подкожная вена не расширена, диаметр ее в вертикальном положении 3мм. Кровоток сохранен на всем протяжении, просвет вены однороден.

Клапан сафено-поплитеального соустья состоятелен. Малая подкожная вена не расширена, диаметр ее в вертикальном положении 1,0-1,5мм. Кровоток сохранен на всем протяжении, просвет вен однороден. Перфорантные вены с несостоятельными клапанами не выявлено.

 

Справа: остиальный клапан несостоятельный. При проведении пробы Вальсальвы отмечается рефлюкс крови по БПВ до нижней трети бедра. Большая подкожная вена существенно не расширена, диаметр ее в вертикальном положении на бедре 5-6мм. В нижней трети бедра БПВ отдает поверхностно расположенную извитую ветвь до 5мм в диаметре, идущую на заднюю поверхность коленного сустава и заднюю поверхность голени. Отмечается распространение рефлюкса крови в описанную ветвь БПВ. По основному стволу БПВ дистальнее отхождение описанной ветви рефлюкса крови нет. Диаметр БПВ на голени 3мм.

Клапан сафено-поплитеального соустья состоятелен. Малая подкожная вена не расширена, диаметр ее в вертикальном положении 1,0-1,5мм. Кровоток сохранен на всем протяжении, просвет вен однороден. Перфорантные вены с несостоятельными клапанами не выявлено.

 

Патологические синдромы, выявленные у больной, формулировка клинического диагноэа, обоснования:

 

На основании клинических данных (жалоб, анамнеза, физикальных данных, данных инструментального анализа) у больной имеется патологический синдром хронического нарушения венозного регионарного кровообращения. Данный синдром складывается из клинических симптомов нарушения венозного регионарного кровообращения:

Чувство тяжести и боли умеренной интенсивности: боли носят распирающий характер, боли развиваются постепенно, усиливаются при нагрузке.

Расширение вен и отек: развиваются постепенно, годами.

Трофические изменения: развивается сухость, пигментация.

 

Клинический диагноз:

1) Основное заболевание: Варикозная болезнь в системе БПВ правой нижней конечности.

2) Осложнение основного: Хроническая венозная недостаточность (3 ст по СЕАР)

 

Данный диагноз поставлен на основании:

Жалоб на момент поступления: на наличие расширенных извитых вен на внутренней и задней поверхностях бедра, отеки и тяжести в голенях, возникающие к концу рабочего дня, судороги икроножных МЫШЦ в ночное время несколько раз в месяц.

Анамнеза заболевания: со слов больной впервые изменение вен нижних конечностей отметила около 2 лет назад, когда появились расширенные вены на бедре. Постепенно степень узловой трансформации нарастала, в течение последнего полугода стали беспокоить тяжесть в ногах, отеки и судороги икроножных мышц. Больная не лечилась. Консультирована флебологом, рекомендовано оперативное лечение.

 

Status localis: По внутренней и задней поверхности средней и нижней третей бедра в бассейне БПВ определяются расширенные извитые вены диаметром до 0,6 см, безболезненные, кожа над ними не изменена.

 

Данные обследования:

Поверхностные вены правой нижней конечности.

Остиальный клапан не состоятельный. При проведении пробы Вальсальвы отмечается рефлюкс крови по БПВ до нижней трети бедра. Большая подкожная вена существенно не расширена, диаметр ее в вертикальном положении на бедре 5-6мм. В нижней трети бедра БПВ отдает поверхностно расположенную извитую ветвь до 5мм в диаметре, идущую на заднюю поверхность коленного сустава и заднюю поверхность голени.

 

Предоперационный эпикриз

Больная Горемыкина Е. С., 46 лет поступила в поликлиннику 22.03.12. с диагнозом варикозная болезнь в системе БПВ правой нижней конечности, ХВН 3 ст по СЕАР.

Жалобы при поступлении: Больная жалуется на наличие расширенных извитых вен на внутренней и задней поверхностях бедра, отеки и тяжести в голенях, возникающие к концу рабочего дня, судороги икроножных мышц в ночное время несколько раз в месяц. Из анамнеза известно: считает себя больной в течение 10 лет после того как впервые отметила изменение вен нижних конечностей. Около 2 лет назад появились расширенные вены на бедре. Постепенно степень узловой трансформации нарастала, в течение последнего полугода стали беспокоить тяжесть в ногах, отеки и судороги икроножных мышц. Больная не лечилась. Консультирована флебологом, рекомендовано оперативное лечение.

При осмотре в отделении: Локальный статус:

Правая нижняя конечность: сформирована и развита правильно, кожный покров обычного цвета, при пальпации конечность теплая, не отечная. По внутренней и задней поверхности средней и нижней третей бедра в бассейне БПВ определяются расширенные извитые вены диаметром до 0,6 см, безболезненные, кожа над ним не изменена. Ствол БПВ на бедре не визуализируется. В бассейне МПВ изменений не выявляется. Чувствительность, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Артериальная пульсация сохранены на всем протяжении. Трофических расстройство нет.

Левая нижняя конечность: сформирована и развита правильно, кожный покров обычного цвета, при пальпации конечность теплая, не отечная. Варикозной трансформации не выявлено. Чувствительность, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Артериальная пульсация сохранены на всем протяжении. Трофических расстройство нет.

В отделении дообследована: При УЗАС: глубокие вены проходимы, клапаны их состоятельны. Справа­ несостоятельный, рефлюкс крови по БПВ до нижней трети бедра, ствол БПВ до 6мм в диаметре, расширенный приток до 5мм по задней поверхности бедра и голени. Пациентка подготовлена на плановое оперативное лечение в объеме комбинированной флебэктомии справа. Согласие на операцию получено. Группа крови: 0(1). Резус-фактор: положительный

 

Лечение

Эластическая компрессия: лечебный трикотаж 2-го класса Антикоагулянты (гепарин, фраксипарин) Противовоспалительные препараты (диклофенак, реопирин)