XII клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: Цистаденома? хвоста поджелудочной железы

Окончательный же будет выставлен после проведения пункционной биопсии, и исследования гистологического материала.

Согласно современной международной гистологической классификации ВОЗ, выделяют следующие варианты кистозных опухолей поджелудочной железы: 1) серозную цистаденому; 2) муцинозную цистаденому; 3) пограничную кистозную опухоль; 4) цистаденокарциному; 5) внутрипротоковую папиллярно-муцинозную опухоль.

Серозная цистаденома поджелудочной железы в большинстве наблюдений представляет собой многокамерное кистозное образование, внутри которого содержится прозрачная, водянистая жидкость. Эта кистозная опухоль может располагается в любом отделе поджелудочной железы. Стенка серозной цистаденомы выстлана изнутри однослойным кубическим эпителием. При использовании специального красителя (Acid-Shiff-реакция) внутри эпителиальных клеток обнаруживаются гранулы, содержащие гликоген.

Характерной особенностью макроскопического строения серозной кистозной опухоли поджелудочной железы является наличие в ее полости множества перегородок, делящих полость кисты на большое количество более мелких камер. Такой вариант строения кистозной опухоли называется микрокистозным.

Серозная цистаденома считается доброкачественной кистозной опухолью поджелудочной железы с низким потенциалом к малигнизации. Тем не менее в литературе описаны редкие наблюдения ее злокачественной трансформации.

Муцинозная цистаденома в большинстве наблюдений представляет собой крупную кисту с 2-5 внутриполостными перегородками, заполненную вязкой слизью. Муцинозная цистаденома располагается преимущественно в хвосте поджелудочной железы.

Стенка муцинозной кистозной опухоли выстлана изнутри однослойным призматическим эпителием, содержащим в цитоплазме гранулы муцина. Интересно, что стромальная (поддерживающая эпителий) ткань муцинозной кистозной опухоли по микроскопическому строению очень напоминает стромальную ткань яичника. Этот морфологический признак считается характерным только для муцинозной кистозной опухоли поджелудочной железы.

Согласно одной из наиболее распространенных гипотез, муцинозная кистозная опухоль развивается из эктопированной ткани левого яичника, расположенного в непосредственной близости от закладки дистальных отделов поджелудочной железы в периоде раннего внутриутробного развития.

Муцинозная цистаденома имеет очень высокий потенциал к злокачественной трансформации. Было установлено, что в эпителиальном слое с течением времени появляются участки тяжелой дисплазии, переходящие на отдельных участках в carcinoma in situ. В связи с этим дополнительно была выделена группа пограничных кистозных опухолей поджелудочной железы, которая является переходной от доброкачественной цистаденомы к злокачественной цистаденокарциноме.

Цистаденокарцинома - злокачественный вариант кистозной опухоли поджелудочной железы. Наиболее часто она развивается из муцинозной цистаденомы. Одной из особенностей макроскопического строения злокачественной кистозной опухоли является преобладание внутриполостного тканевого компонента над жидкостным, что обусловлено чрезмерным разрастанием опухолевой ткани.

В зависимости от прорастания опухоли за пределы стенки кисты выделяют инвазивный и неинвазивный варианты цистаденокарциномы, причем инвазивный ее рост носит инфильтрирующий характер, как и при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы.

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль развивается из эпителия протока поджелудочной железы или его притоков первого порядка. Эта кистозная опухоль чаще располагается в области головки или крючковидного отростка поджелудочной железы. Внутри она заполнена густой слизью и множественными папиллярными разрастаниями.

 

 

XIII Лечение

1. Режим палатный.

2. Диета ОВД.

3. Tab. Ranitidini. 1 таблетки 2 раза в день

Из-за сниженного свертывающей функции крови, пункционная биопсия будет проводиться на фоне введения Этамзилата 12.5% в/м 3 р/д (Стимулирует образование тромбоцитов и их выход из костного мозга) Дальнейшая тактика хирургического лечения зависит от результатов пункционной биопсии.

Объем оперативного вмешательства при кистозных опухолях поджелудочной железы определяется в большей степени их локализацией и морфологическим вариантом. Поскольку большинство кистозных опухолей располагается в области тела или хвоста поджелудочной железы, наиболее распространенным хирургическим вмешательством является дистальная резекция поджелудочной железы.

При операции по поводу злокачественного варианта кистозной опухоли поджелудочной железы необходимо дополнительно контролировать линию резекции поджелудочной железы. Цистаденокарцинома может сопровождаться инфильтративным ростом за пределы стенки железы, а внутрипротоковая папиллярно-муцинозная карцинома довольно часто распространяется на значительном протяжении вдоль протока поджелудочной железы. Таким образом, контроль линии резекции необходим для достижения радикализма операции

При доброкачественных вариантах кистозных опухолей поджелудочной железы следует стремиться к выполнению дистальной резекции с сохранением селезенки. Достичь этого можно как при сохранении целости селезеночных сосудов, так и при их перевязке. В последнем случае адекватное кровоснабжение селезенки осуществляется за счет левой желудочно-сальниковой артерии и коротких желудочных сосудов.

Срединную резекцию поджелудочной железы целесообразно выполнять при доброкачественной кистозной опухоли небольшого размера, расположенной в области перешейка или проксимальной части тела поджелудочной железы. Во время операции удаляется срединная часть поджелудочной железы с опухолью, а с дистальной культей железы формируется панкреатоэнтероанастомоз.

При локализации кистозной опухоли в области головки поджелудочной железы традиционно выполняется панкреатодуоденальная резекция. В последнее время при доброкачественных кистозных опухолях в ряде клиник успешно применяется изолированная резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки.

Неоднозначное мнение сложилось в отношении целесообразности и безопасности энуклеации кистозной опухоли поджелудочной железы. Многие авторы рекомендуют выполнять этот вариант органосберегающего вмешательства при небольшом размере и поверхностном расположении доброкачественной кистозной опухоли. Операция довольно проста в техническом отношении, занимает немного времени и не сопровождается большой кровопотерей. Однако многие хирурги отмечают довольно частое развитие в раннем послеоперационном периоде наружного панкреатического свища. Это связано с тем, что паренхима поджелудочной железы при кистозных опухолях находится в малоизмененном, активном, функционирующем состоянии, поэтому любая, даже незначительная ее травма вызывает выраженную ответную воспалительную реакцию. Кроме того, при выполнении энуклеации существует опасность интраоперационной травмы протока поджелудочной железы. Особенно часто это происходит при энуклеации кистозной опухоли, расположенной довольно глубоко в паренхиме поджелудочной железы.

 

 

XIII Дневники наблюдений

15.04.13.

Жалобы не предъявляет. Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Ритм сердца правильный. Тоны сердца отчётливые. АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный во всех отделах

16.04.13

Жалобы не предъявляет. Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Ритм сердца правильный. Тоны сердца отчётливые. АД 120/65 мм.рт.ст. Живот мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный во всех отделах

 

XIV Этапный эпикриз

Больная Рындина О.К.поступила в Х.О. ТОКБ 13.04.13 с диагнозом: Цистаденома? хвоста поджелудочной железы

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ

На момент курации, жалобы не прдъявляет.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Впервые острую боль в левом подреберье почувствовала 18.02.13 после приема жирной пищи, также был приступ рвоты и повышение температуры. Обратилась за помощью к терапевту по месту жительства получила курс лечения Платифиллином, что привело к снижению болевого синдрома, была направлена на обследование УЗИ 27.02.2013: картина объемного образования поджелудочной железы кистозно-солидного строения.

При этом болевой синдром полностью исчез на фоне самолечение («укол Демидрол с анальгином 1 раз в сутки»). Но для уточнения диагноза были проведены ещё ряд обследований, в результате потребовалось исключить онкопатологию поджелудочной железы. Для проведения пункционной биопсии пациентка была госпитализирована в Хирургическое отделение ТОКБ.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Краткие биографические данные: Родилась в 1961 г. В семье была 2 ребенком, росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом. Образование среднее. Семейный анамнез: замужем, 2 сына (29 и 33 года)

Трудовой анамнез: работала мастером строительного участка, около 10 лет, 4 года – нормировщиком. С января 2013 года на пенсии.

Питание: Регулярное, разнообразное, сбалансированное, достаточной калорийности.

Вредные привычки: отрицает

Перенесенные заболевания: ОРВИ, в 6 лет ЧМТ, в 14 лет закрытый перелом костей предплечья. Хр. Пиелонефрит. Язва луковицы 12-перстной кишки, язва антрального отдела желудка (выявлены 22.03.13г)

Венерические заболевания, туберкулез, гепатиты – отрицает.

Аллергологический анамнез: без особенностей

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Мать – ревматизм, перенесла 5 операций (со слов), умерла в 71 год

Отец умер в 56 лет от инфаркта миокарда.

ОБЬЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больнойудовлетворительное. Сознание ясное. Положение больнойактивное. Телосложение нормостеническое, рост – 162 см, масса тела – 62кг.

Температура в норме 36,6

Кожные покровы чистые, тургор сохранен. Аномалий пигментации не наблюдается; сосудистых изменений и кровоизлияний не наблюдается.

Видимые слизистые чистые, бледные. Высыпаний на слизистых, видимых новообразований не обнаружено.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки не отмечается.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп нет. Болезненность и уплотнения при прощупывании мышц отсутствует.

Кости: при ощупывании и по

По другим системам органов патологии не выявлено.