Нервная система и система органов чувств

I ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО больного: Рындина Ольга Константиновна

2. Дата поступления: 13.04.2013

3. Возраст: 65 лет (30.01.1961)

4. Пол: женский

5. Место работы: пенсионерка

6. Домашний адрес: Венёвский р-он, пос. Грицовский, ул Первомайская 4

7. Диагноз при поступлении: Цистаденома? хвоста поджелудочной железы

8. Диагноз клинический, заключительный: -

II ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент курации жалоб не предъявляет.

 

III АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Впервые острую боль в левом подреберье почувствовала 18.02.13 после приема жирной пищи, также был приступ рвоты и повышение температуры. Обратилась за помощью к терапевту по месту жительства, получила курс лечения Платифиллином (10 дней в/м), что привело к снижению болевого синдрома, была направлена на обследование УЗИ 27.02.2013: картина объемного образования поджелудочной железы кистозно-солидного строения.

При этом болевой синдром полностью исчез на фоне самолечение («укол Демидрола с анальгином 1 раз в сутки»). Но для уточнения диагноза были проведены ещё ряд обследований, в результате потребовалось исключить онкопатологию поджелудочной железы. Для проведения пункционной биопсии пациентка была госпитализирована в Хирургическое отделение ТОКБ.

IV АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Краткие биографические данные: Родилась в 1961 г. В семье была 2 ребенком, росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом. Образование среднее. Семейный анамнез: замужем, 2 сына (29 и 33 года)

Трудовой анамнез: работала мастером строительного участка, около 10 лет, 4 года – нормировщиком. С января 2013 года на пенсии.

Питание: Регулярное, разнообразное, сбалансированное, достаточной калорийности.

Вредные привычки: отрицает

Перенесенные заболевания: ОРВИ, в 6 лет ЧМТ, в 14 лет закрытый перелом костей предплечья. Хр. Пиелонефрит. Язва луковицы 12-перстной кишки, язва антрального отдела желудка (выявлены 22.03.13г)

Венерические заболевания, туберкулез, гепатиты – отрицает.

Аллергологический анамнез: без особенностей

V НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Мать – ревматизм, перенесла 5 операций (со слов), умерла в 71 год

Отец умер в 56 лет от инфаркта миокарда.

VI ОБЬЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больнойудовлетворительное. Сознание ясное. Положение больнойактивное. Телосложение нормостеническое, рост – 162 см, масса тела – 62кг.

Температура в норме 36,6

Кожные покровы чистые, тургор сохранен. Аномалий пигментации не наблюдается; сосудистых изменений и кровоизлияний не наблюдается.

Видимые слизистые чистые, бледные. Высыпаний на слизистых, видимых новообразований не обнаружено.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки не отмечается.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп нет. Болезненность и уплотнения при прощупывании мышц отсутствует.

Кости: при ощупывании и поколачивании безболезненны; без заметных деформаций.

Эндокринная система

Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 15 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет.

Пальпация грудной клетки безболезненная, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Эластичность грудной клетки не изменена. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводится одинаково, не изменено.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки – ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек	Справа	Слева
Спереди	3 см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

 

Нижние границы легких
Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная	V межреберье	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.

Пальпаторно: Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.

Перкуторно: Расширение границ сердца влево.

Граница	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины	Левый край грудины
Верхняя	Верхний край III ребра	Хрящ IV ребра
	На 1,5 см кнаружи от срединно- к ключичной линии	На 0,5 см кнутри от срединно- ключичной линии

 

Аускультативно: Тоны сердца громкие, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 72 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения, 72 ударов в минуту. Артериальное давление - 120/80мм.рт.ст.

 

Пищеварительная система

ЖКТ

Осмотр: Язык влажный, обложен белым налетом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.

Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали отсутствуют.

Пальпация: При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный левом подреберье, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Перкуссия: Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук.

Аускультация: Выслушивается нормальная перистальтика кишечника.

Печень, селезёнка

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9 см-8 см-7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется.

 

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических расстройств нет.

 

VIII ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании анамнеза: Впервые острую боль в левом подреберье почувствовала 18.02.13 после приема жирной пищи, также был приступ рвоты и повышение температуры. Обратилась за помощью к терапевту по месту жительства получила курс лечения Платифиллином, что привело к снижению болевого синдрома, была направлена на обследование УЗИ 27.02.2013: картина объемного образования поджелудочной железы кистозно-солидного строения.

При этом болевой синдром полностью исчез на фоне самолечение («укол Демидрол с анальгином 1 раз в сутки»). Но для уточнения диагноза были проведены ещё ряд обследований, в результате потребовалось исключить онкопатологию поджелудочной железы. Для проведения пункционной биопсии пациентка была госпитализирована в Хирургическое отделение ТОКБ.

 

IX ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

I. Лабораторные методы исследования:

1) Общий анализ крови

2) Биохимический анализ крови – общий белок, мочевина, креатинин, амилаза, холестерин, билирубин общий, билирубин прямой, АлАТ, АсАТ, ЩФ,

3) Общий анализ мочи

Коагулограмма

XIII Лечение

1. Режим палатный.

2. Диета ОВД.

3. Tab. Ranitidini. 1 таблетки 2 раза в день

Из-за сниженного свертывающей функции крови, пункционная биопсия будет проводиться на фоне введения Этамзилата 12.5% в/м 3 р/д (Стимулирует образование тромбоцитов и их выход из костного мозга) Дальнейшая тактика хирургического лечения зависит от результатов пункционной биопсии.

Объем оперативного вмешательства при кистозных опухолях поджелудочной железы определяется в большей степени их локализацией и морфологическим вариантом. Поскольку большинство кистозных опухолей располагается в области тела или хвоста поджелудочной железы, наиболее распространенным хирургическим вмешательством является дистальная резекция поджелудочной железы.

При операции по поводу злокачественного варианта кистозной опухоли поджелудочной железы необходимо дополнительно контролировать линию резекции поджелудочной железы. Цистаденокарцинома может сопровождаться инфильтративным ростом за пределы стенки железы, а внутрипротоковая папиллярно-муцинозная карцинома довольно часто распространяется на значительном протяжении вдоль протока поджелудочной железы. Таким образом, контроль линии резекции необходим для достижения радикализма операции

При доброкачественных вариантах кистозных опухолей поджелудочной железы следует стремиться к выполнению дистальной резекции с сохранением селезенки. Достичь этого можно как при сохранении целости селезеночных сосудов, так и при их перевязке. В последнем случае адекватное кровоснабжение селезенки осуществляется за счет левой желудочно-сальниковой артерии и коротких желудочных сосудов.

Срединную резекцию поджелудочной железы целесообразно выполнять при доброкачественной кистозной опухоли небольшого размера, расположенной в области перешейка или проксимальной части тела поджелудочной железы. Во время операции удаляется срединная часть поджелудочной железы с опухолью, а с дистальной культей железы формируется панкреатоэнтероанастомоз.

При локализации кистозной опухоли в области головки поджелудочной железы традиционно выполняется панкреатодуоденальная резекция. В последнее время при доброкачественных кистозных опухолях в ряде клиник успешно применяется изолированная резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки.

Неоднозначное мнение сложилось в отношении целесообразности и безопасности энуклеации кистозной опухоли поджелудочной железы. Многие авторы рекомендуют выполнять этот вариант органосберегающего вмешательства при небольшом размере и поверхностном расположении доброкачественной кистозной опухоли. Операция довольно проста в техническом отношении, занимает немного времени и не сопровождается большой кровопотерей. Однако многие хирурги отмечают довольно частое развитие в раннем послеоперационном периоде наружного панкреатического свища. Это связано с тем, что паренхима поджелудочной железы при кистозных опухолях находится в малоизмененном, активном, функционирующем состоянии, поэтому любая, даже незначительная ее травма вызывает выраженную ответную воспалительную реакцию. Кроме того, при выполнении энуклеации существует опасность интраоперационной травмы протока поджелудочной железы. Особенно часто это происходит при энуклеации кистозной опухоли, расположенной довольно глубоко в паренхиме поджелудочной железы.

 

 

XIII Дневники наблюдений

15.04.13.

Жалобы не предъявляет. Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Ритм сердца правильный. Тоны сердца отчётливые. АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный во всех отделах

16.04.13

Жалобы не предъявляет. Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Ритм сердца правильный. Тоны сердца отчётливые. АД 120/65 мм.рт.ст. Живот мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный во всех отделах

 

XIV Этапный эпикриз

Больная Рындина О.К.поступила в Х.О. ТОКБ 13.04.13 с диагнозом: Цистаденома? хвоста поджелудочной железы

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ

На момент курации, жалобы не прдъявляет.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Впервые острую боль в левом подреберье почувствовала 18.02.13 после приема жирной пищи, также был приступ рвоты и повышение температуры. Обратилась за помощью к терапевту по месту жительства получила курс лечения Платифиллином, что привело к снижению болевого синдрома, была направлена на обследование УЗИ 27.02.2013: картина объемного образования поджелудочной железы кистозно-солидного строения.

При этом болевой синдром полностью исчез на фоне самолечение («укол Демидрол с анальгином 1 раз в сутки»). Но для уточнения диагноза были проведены ещё ряд обследований, в результате потребовалось исключить онкопатологию поджелудочной железы. Для проведения пункционной биопсии пациентка была госпитализирована в Хирургическое отделение ТОКБ.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Краткие биографические данные: Родилась в 1961 г. В семье была 2 ребенком, росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом. Образование среднее. Семейный анамнез: замужем, 2 сына (29 и 33 года)

Трудовой анамнез: работала мастером строительного участка, около 10 лет, 4 года – нормировщиком. С января 2013 года на пенсии.

Питание: Регулярное, разнообразное, сбалансированное, достаточной калорийности.

Вредные привычки: отрицает

Перенесенные заболевания: ОРВИ, в 6 лет ЧМТ, в 14 лет закрытый перелом костей предплечья. Хр. Пиелонефрит. Язва луковицы 12-перстной кишки, язва антрального отдела желудка (выявлены 22.03.13г)

Венерические заболевания, туберкулез, гепатиты – отрицает.

Аллергологический анамнез: без особенностей

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Мать – ревматизм, перенесла 5 операций (со слов), умерла в 71 год

Отец умер в 56 лет от инфаркта миокарда.

ОБЬЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больнойудовлетворительное. Сознание ясное. Положение больнойактивное. Телосложение нормостеническое, рост – 162 см, масса тела – 62кг.

Температура в норме 36,6

Кожные покровы чистые, тургор сохранен. Аномалий пигментации не наблюдается; сосудистых изменений и кровоизлияний не наблюдается.

Видимые слизистые чистые, бледные. Высыпаний на слизистых, видимых новообразований не обнаружено.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки не отмечается.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп нет. Болезненность и уплотнения при прощупывании мышц отсутствует.

Кости: при ощупывании и по

По другим системам органов патологии не выявлено.

 

Общий анализ крови

емоглобин 121 г/л

Эритроциты 4,15*10¹²г/л

Ср.сод.Hb в RBC 26,3

Гематокрит 33,4

Лейкоциты 9*10⁹г/л

Нейтрофилы 55,9%

Лимфоциты 30,2%

Тромбоциты 92*10⁹г/л

 

Биохимический анализ крови от 13.04.13

Холестерин 6,21 ммоль/л

Общий белок 98,9 г/л

Мочевина 3,29 ммоль/л

Креатенин 72 мкмоль/л

Амилаза 5,3 ед

АСТ 51 ед/л

АЛТ 17,1 ед/л

ЩФ 241 ед/л

Билирубин общий 11,2 мкмоль/л

 

Анализ мочи от 13.04.13

Удельный вес 1005;

Реакция кислая;

Цвет соломенно-желтый

Эритроциты 1-2 в поле зрения;

Лейкоциты 1-2 в поле зрения

 

Было назначено лечение:

1Режим палатный.

2.Диета ОВД.

3.Tab. Ranitidini. 1 таблетки 2 раза в день

Из-за сниженного свертывающей функции крови, пункционная биопсия будет проводиться на фоне введения Этамзилата 12.5% в/м 3 р/д (Стимулирует образование тромбоцитов и их выход из костного мозга) Дальнейшая тактика хирургического лечения зависит от результатов пункционной биопсии.

 

Рекомендации: находиться на стационарном лечении до точной постановки диагноза.

 

 

Тульский государственный университет

Медицинский институт

Лечебный факультет

Кафедра хирургических болезней №2

 

История болезни

I ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО больного: Рындина Ольга Константиновна

2. Дата поступления: 13.04.2013

3. Возраст: 65 лет (30.01.1961)

4. Пол: женский

5. Место работы: пенсионерка

6. Домашний адрес: Венёвский р-он, пос. Грицовский, ул Первомайская 4

7. Диагноз при поступлении: Цистаденома? хвоста поджелудочной железы

8. Диагноз клинический, заключительный: -

II ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент курации жалоб не предъявляет.

 

III АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Впервые острую боль в левом подреберье почувствовала 18.02.13 после приема жирной пищи, также был приступ рвоты и повышение температуры. Обратилась за помощью к терапевту по месту жительства, получила курс лечения Платифиллином (10 дней в/м), что привело к снижению болевого синдрома, была направлена на обследование УЗИ 27.02.2013: картина объемного образования поджелудочной железы кистозно-солидного строения.

При этом болевой синдром полностью исчез на фоне самолечение («укол Демидрола с анальгином 1 раз в сутки»). Но для уточнения диагноза были проведены ещё ряд обследований, в результате потребовалось исключить онкопатологию поджелудочной железы. Для проведения пункционной биопсии пациентка была госпитализирована в Хирургическое отделение ТОКБ.

IV АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Краткие биографические данные: Родилась в 1961 г. В семье была 2 ребенком, росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом. Образование среднее. Семейный анамнез: замужем, 2 сына (29 и 33 года)

Трудовой анамнез: работала мастером строительного участка, около 10 лет, 4 года – нормировщиком. С января 2013 года на пенсии.

Питание: Регулярное, разнообразное, сбалансированное, достаточной калорийности.

Вредные привычки: отрицает

Перенесенные заболевания: ОРВИ, в 6 лет ЧМТ, в 14 лет закрытый перелом костей предплечья. Хр. Пиелонефрит. Язва луковицы 12-перстной кишки, язва антрального отдела желудка (выявлены 22.03.13г)

Венерические заболевания, туберкулез, гепатиты – отрицает.

Аллергологический анамнез: без особенностей

V НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Мать – ревматизм, перенесла 5 операций (со слов), умерла в 71 год

Отец умер в 56 лет от инфаркта миокарда.

VI ОБЬЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больнойудовлетворительное. Сознание ясное. Положение больнойактивное. Телосложение нормостеническое, рост – 162 см, масса тела – 62кг.

Температура в норме 36,6

Кожные покровы чистые, тургор сохранен. Аномалий пигментации не наблюдается; сосудистых изменений и кровоизлияний не наблюдается.

Видимые слизистые чистые, бледные. Высыпаний на слизистых, видимых новообразований не обнаружено.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки не отмечается.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп нет. Болезненность и уплотнения при прощупывании мышц отсутствует.

Кости: при ощупывании и поколачивании безболезненны; без заметных деформаций.

Эндокринная система

Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 15 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет.

Пальпация грудной клетки безболезненная, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Эластичность грудной клетки не изменена. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводится одинаково, не изменено.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки – ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек	Справа	Слева
Спереди	3 см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

 

Нижние границы легких
Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная	V межреберье	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.

Пальпаторно: Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.

Перкуторно: Расширение границ сердца влево.

Граница	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины	Левый край грудины
Верхняя	Верхний край III ребра	Хрящ IV ребра
	На 1,5 см кнаружи от срединно- к ключичной линии	На 0,5 см кнутри от срединно- ключичной линии

 

Аускультативно: Тоны сердца громкие, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 72 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения, 72 ударов в минуту. Артериальное давление - 120/80мм.рт.ст.

 

Пищеварительная система

ЖКТ

Осмотр: Язык влажный, обложен белым налетом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.

Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали отсутствуют.

Пальпация: При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный левом подреберье, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Перкуссия: Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук.

Аускультация: Выслушивается нормальная перистальтика кишечника.

Печень, селезёнка

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9 см-8 см-7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется.

 

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических расстройств нет.

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И СИСТЕМА ОРГАНОВ ЧУВСТВ

Состояние психики: ясное сознание, ориентирована в месте, времени и ситуации. Интеллект соответствует уровню развития. Поведение адекватное, уравновешена, общительна, на задаваемые вопросы отвечает сразу. Слух в норме.