Билет 6 Вопрос 1. Острый аппендицит. Дифференциальный диагноз с заболеваниями органов дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

 

Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной ди­агностических ошибок, особенно у детей, так как иногда сопровожда­ются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Вни­мательный осмотр больного, данные физикального обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.

При плевропневмонии имеются кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушиваются хрипы, иногда шум трения плевры.

При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо отсутствует, либо очень невелико.

 

Билет 6 Вопрос 2 Инвагинация. Причины, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Инвагина́ция кише́чника — выделяемый в отдельную нозоформу вид непроходимости кишечника, причиной которого является внедрение одной части кишечника в просвет другой

 

Причины: Инвагинацию относят к смешанной форме кишечной непроходимости, в которой сочетаются как обтурационный, так и странгуляционный факторы. Исходно происходит закупорка кишечника изнутри (обтурация), и лишь затем, как правило, через 6—12 часов, может присоединяться нарушение питания из-за сдавления брыжейки (странгуляция). Инвагинация развивается вследствие нарушения перистальтики кишечника, а нарушение перистальтики, в свою очередь, может быть вызвано возрастными особенностями соединительной ткани (у грудных детей) или наличием в стенке кишки органического препятствия в виде воспалительного процесса, опухоли (чаще полипа на ножке), инородного тела. При этом сокращенный участок кишки вместе со своей брыжейкой по продольной оси затягивается в дистальный отдел кишки с нормальным просветом. Он формирует внутренний цилиндр инвагината. Здесь развивается отек, постепенно наступают нарушение кровообращения и некроз.

 

Клиника: Наряду с общими симптомами, характерными для острой кишечной непроходимости (остро наступившая схваткообразная боль в животе, рвота, вздутие живота, отсутствие стула и газов, видимая перистальтика), инвагинация имеет и свои специфические признаки - прощупываемую опухоль инвагината и кровянисто-слизистый стул.

Чем острее протекает заболевание, интенсивнее нарушено кровообращение в инвагинате и ниже по протяжению кишечника уровень внедрения, тем скорее появляются кровянистые выделения.

Клиническое течение инвагинации кишечника может быть острым, подострым и хроническим. В детском возрасте, особенно у грудных детей, большинство инвагинации протекает тяжело.

 

Диагностика: При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости с кишечной инвагинацией обнаруживаются типичные рентгенологические признаки непроходимости: горизонтальные уровни (чаши Клойбера) и скопление газа в кишечнике.

Необходимо дифференцировать с острым аппендицитом, аппендикулярным инфильтратом, опухолями кишечника, колитом и глистными инвазиями (с последними главным образом у детей

Лечение

В зависимости от причины инвагинации (которая, как правило, существенно различается для разных возрастных групп) её лечение может быть консервативным или оперативным. У детей грудного возраста инвагинация в большинстве случаев разрешается при помощи консервативных мероприятий. В данный момент применяется консервативный метод лечения кишечной инвагинации- нагнетание воздуха в толстый кишечник через газоотвод посредством манометрической груши. данный метод эффективен при тонко-толстокишечных инвагинации на сроках до 18 часов. Тонко-тонкокишечную инвагинацию как правило таким способом расправить не удается.

 

Билет 6 Вопрос 3. Хирургическое лечение острого холецистита. Показания к оперативному вмешательству, предоперационная подготовка, типы операций. Показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомии.

 

Обезболивание. В современных условиях основным видом обезболивания при операциях по поводу острого холецистита и его осложнений является эндотрахеальный наркоз с релаксантами. В условиях общей анестезии сокращаются сроки выполнения операции, облегчаются манипуляции на общем желчном протоке, обеспечивается профилактика интраоперационных осложнений. Местную анестезию можно применять только при наложении холецистостомы.

Хирургические доступы. Для доступа к желчному позырю и внепеченочным желчным протокам предложено множество разрезов передней брюшной стенки, но наибольшее распространение получили разрезы Кохера, Федорова, Черни и верхнесрединная лапаротомия. Оптимальными являются разрезы в правом подреберье по Кохеру и Федорову.

Объем оперативного вмешательства. При остром холецистите он определяется общим состоянием больного, тяжестью основного заболевания и наличием сопутствующих изменений во внепеченочных желчных протоках. В зависимости от этих обстоятельств характер операции может заключаться в холецистостомии или холецистэктомии.

Окончательное решение об объеме оперативного вмешательства принимается только после тщательной ревизии внепеченочных желчных протоков, которая проводится с помощью простых и доступных методов исследования (осмотр, пальпация, зондирование через культю пузырного протока или вскрытый общий желчный проток), включая интраоперационную холангиографию. Проведение интраоперационной холангиографии является обязательным элементом операции по поводу острого холецистита. Лишь по данным холангиографии можно достоверно судить о состоянии желчных протоков, их расположении, ширине, наличии или отсутствии камней и стриктур. На основании холангиографических данных аргументируют вмешательство на общем желчном протоке и выбора способа коррекции его поражения.

Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря является основной операцией при остром холецистите, ведущей к полному выздоровлению больного. Применяют, как известно, два способа холецистэктомии – от шейки и от дна. Н

Холецистостомия. Несмотря на паллиативный характер этой операции, она и в настоящее время не утратила своего практического значения. Как малотравматичная операция, холецистостомия применяется у наиболее тяжелых и ослабленных больных, когда степень операционного риска особенно высока

Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники:

6. хронический калькулезный холецистит;

7. полипы и холестероз желчного пузыря;

8. острый холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания);

9. хронический бескаменный холецистит;

10. бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).

Противопоказания. В качестве основных противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии следует рассматривать:

4. выраженные легочно-сердечные нарушения;

5. нарушения свертывающей системы крови;

6. поздние сроки беременности;

7. злокачественное поражение желчного пузыря;

8. перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.

 

Билет 7. Вопрос 1. Острый аппендицит. Подготовка к операции. Послеоперационное ведение больных. Пути снижения летальности.

У больных с острым аппендицитом, ущемленной грыжей, при внематочной беременности после обследования и получения согласия на операцию предоперационная подготовка ограничивается введением морфина и сердечных средств;

9. При неосложненном течении раны после аппендэктомии но поводу гангренозного аппендицита первичные отсроченные швы накладываются на третьи-четвертые сутки.

10. Общий анализ крови назначается через сутки после операции и перед выпиской.

11. При всех формах острого аппендицита швы снимаются на 7-е - 8-е сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике.

12. В условиях больнично-поликлинических комплексов при отработанных контактах с хирургами поликлиник выписка может осуществляться в более ранние сроки, до снятия швов.

13. После эндовидеохирургических операций выписка может осуществляться, начиная с 3-4 суток.

14. Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером

Снижение летальности — лапароскопия