Международная классификация рака щитовидной железы по системе TNM(UICC, 1997 г.)

Т — первичная опухоль.

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО — опухоль не определяется.

Т1 — опухоль 1 см или меньше, ограниченная тканью железы.

Т2 — опухоль более 1 см, но не больше 4 см.

ТЗ — опухоль более 4 см, ограниченная тканью железы.

Т4 — опухоль любых размеров, распространяющаяся за пределы капсулы ЩЖ.

N — регионарные лимфатические узлы.

NX — недостаточно данных для оценки регионарныхЛУ.

N0 — метастазов в регионарные ЛУ нет.

N1 — метастазы в регионарныеЛУ.

Nla — метастазы только в ЛУ пораженной стороны (ипсилатеральные).

N1b — двусторонние (билатеральные) метастазы, срединные или контралатеральные шейные, или медиастинальные метастазы.

М — отдаленные метастазы.

МО — нет отдаленных метастазов.

Ml — имеются отдаленные метастазы

Различают четыре основных гистологических типа рака ЩЖ:

1. Папиллярный рак 60—70 %;

2. Фолликулярный рак 15-18 %;

3. Медуллярный рак ~5 %;

4. Недифференцированный (анапластический) рак 5—10 %.

Папиллярный и фолликулярный рак относят к дифференцированным формам рака, которые характеризуются менее агрессивным характером те­чения заболевания и лучшим прогнозом.

Нередко метастазы становятся заметными раньше, чем обнаруживается первичная опухоль в щитовидной железе.

Клиническая картина и диагностика. Рак щитовидной железы обычно протекает под маской узлового эутиреоидного зоба. Существовавший ранее зоб или нормальная ЩЖ увеличиваются в размерах, появля­ются узлы, нарастает плотность или изменяются контуры зоба. Железа бугристая, малоподвижная, могут пальпироваться шейные ЛУ. При сдавлении возвратного гортанного нерва происходит изменение голоса, развивается охриплость (парез голосовых связок), за­труднение дыхания вследствие сдавления трахеи, кашель с кровянистой мокротой (прорастание опухоли в трахею). Сдавление симпатического ство­ла ведет к развитию синдрома Бернара—Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

Ранняя диагностика УЗИ ЩЖ и всей переднебоковой поверхности шеи. При обнаружении узлов опухоли с пониженнной эхогенностью, неровными контурами, микрокальцинатами, признаками инвазивного роста показана пункционная биопсия. Увеличенные регионарные ЛУ так­же требуют контроля путем пункционной биопсии. Забор материала цитоло­гического исследования из 3—5 точек. Результат оценивают как "доброкачественный", "подозрительный" или "злока­чественный". Отрицательный результат пункционной биопсии не исключает рак ЩЖ. Диагностический алгоритм при узловом эутиреоидном зобе основывается на данных тонкоигольной биопсии и последующего цитологического исследования.

Сканирование ЩЖ чаще выявляет "холодный" узел, в этом случае показана пункпионная биопсия.

В крови нормальный или умеренно повышенный уровень ТТГ, за исключением высокодифференцированных форм рака, иногда протекающих с синдромом тиреотоксикоза, когда уровень ТГГ в крови будет снижен или не выявляется. При медуллярном раке в крови определяется повышенный уровень кальцитонина. По­вышение уровня тиреоглобулина в крови расценивается в качестве маркера опухолевого роста при дифференцированных формах рака.

КТ, МРТ и ангиографию.

Исследования метастатического поражения других органов — легких, костей, средостения, печени, почек, головного мозга и др.

Лечение. Основным методом лечения является хирургический, который при необходимости сочетают с лучевой терапией, гормонотерапией и хи­миотерапией.

В зависимости от гистологического типа рака, его стадии выполняют три вида операций: 1) гемитиреоидэктомию, 2) субтотальную резекцию щито­видной железы и 3) тиреоидэктомию.

Операции проводят экстрафасциально, с обязательной ревизией всей ЩЖ и зон регионарного метастазирования, с гис­тологическим исследованием. Целесообразно применять интраоперационно УЗИ оставляемой части железы для исключения непальпируемой опухоли, а также зон регионарного метастазирования.

Гемитиреоидэктомия с удалением перешейка показана при дифференцированном раке Т1 — Т2. Тиреоидэктомия показана при дифференцированной опухоли, не прорастаю­щей капсулу ЩЖ (ТЗ), а при медуллярном и недифферен­цированном раке — независимо от стадии процесса. При регионарных метастазах лимфаденэктомия. Паллиативная резекция с целью уменьшения риска осложнений, связанных с механическим давлением опухоли на окружающие органы и ткани.

При недифференцированном и медуллярном раке независимо от стадии заболевания, при распространенных формах дифференцированного рака применяют комбинированное лечение (лучевая терапия, операция).

Облучение проводят в суммар­ной очаговой дозе 40—50 Гр. Лечение радиоактивным йодом после тиреоидэктомии назначают при наличии метастазов (регионарных, отдаленных), обладающих иоднакопительной функцией (выполняют диагностическое сканирование с I¹³¹)^.

Заместительная терапия препаратами гормоновЩЖ показана всем больным, перенесшим операцию на щитовидной же­лезе. Одновременно подавляется про­дукция ТТГ гипофиза, что предотвращает возможность возникновения ре­цидива болезни (ТТГ-супрессивная терапия). Дозу препаратов подбирают индивидуально (обычно 2—2,5 мкг/кг тироксина в сутки) и контролируют путем определения уровня ТТГ в сыворотке крови (не должен превышать 0,1 мЕД/л).

Больные постоян­но находиться под наблюдением хирурга, онколога, радиолога, эндокринолога, врача поликлиники для своевременной коррекции возникаю­щих нарушений, обнаружения рецидивов заболевания.

 

 

Ранения печения, селезёнки

Тупая травма живота П овреждение паренхиматозных органов без нарушения целости кап­сулы. Развивается подкапсульная гематома. Позднее могут произойти раз­рыв капсулы и кровотечение в брюшную полость.

Повреждение поджелу­дочной железы. Спустя несколько дней после травмы на фоне повреждения развиться перито­нит вследствие инфицирования излившейся крови, поступления инфици­рованного содержимого из поврежденных органов или вследствие трансло-

кации микрофлоры кишечника через неповрежденную стенку. Предпосыл­ками для этого служат парез кишечника, нередко сопровождающий тупую травму живота, и ослабление защитного барьера слизистой оболочки ки­шечника.

Обследование больного с тупой травмой живота начинают с осмотра, при котором уже внешние признаки травмы (подкожные и внутрикожные кро­воизлияния) могут служить первым указанием для постановки диагноза. Так, подкожные кровоизлияния в левом подреберье, резкие боли в этой об­ласти с иррадиацией в левое надплечье позволяют предположить поврежде­ние селезенки. Боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье заставляет заподозрить повреждение печени.

Симптомами внутрибрюшного кровотечения являются бледность кож­ных покровов, учащение пульса, снижение АД и гематокрита, гиповолемический шок. При исследовании живота может наблю­даться значительная болезненность, тупая постоянная боль. УЗИ может достоверно определить жидкость (кровь, экссудат) в брюшной полос­ти. Это наиболее точный и высокоспецифичный метод определения внутрибрюшных повреждений и воспалительных заболеваний. При лапароскопии можно диагностировать характер повреждения и остановить кровотечение, произвести необходимое вмешательство на поврежденном органе.

Повреждения печени

У пострадавших с большей степенью тяжести повреждением органа окончательному гемостазу предшествует временный, который достигается пережатием гепатодуоденальной связки до 30 минут. У пострадавших с глубокой размозженной раной (разрывом) целесообразно прошить кровоточащие сосуды. Выявление повреждения внутрипеченочных желчных ходов, достигается прокрашиванием раствором метиленовой сини. Поврежденные протоки прошиваются атравматичными нитями. После холецистэктомии дренируют холедох через культю пузырного протока по Холстеду-Пиковскому. Размозжение ткани печени, повреждение сосудисто-секреторной ножки обязывает к резекции органа - атипичной или сегментарной, а размозжение доли - гемигепатэктомии