Инфекционные осложнения ран, классификация, диагностика.

Все боевые раны сильно загрязнены бактериями и неизбежно будут инфицированы, если их не обрабатывать правильно и быстро. Инфицированные раны - очень опасны! Желательно, чтобы такие раны подвергли хирургическому иссечению в пределах шести часов после ранения. К этому времени рана легко инфицируется, но задержка с обработкой превращает инвазивную инфекцию в постоянную и тогда требуется продолжительное лечение.

Развитие раневой инфекции-приводит к повторному нарастанию негативных эффектов системного воспал.эффекта(СВО).О развитии инфекционных осложнений свидетельствуют классически клинические признаки:1)В случае проявления только местных инфекционных осложнений проявляются классические признаки местного воспаления:color,dolor,rubor,tumor,functio laesa.2)В случае присоединения к местным проявлениям висцеральных форм инфекционных осложнений и опасности сепсиса имеет место клиническая манифестация синдрома СВО;тахикардия свыше 90 уд.в мин;тахипноэ свыше 20 дых. в мин., температура более 38 градусов;лейкоцитоз нарастание классических местных симптомов.3)В случае сочетания выраженного синдрома СВО и значительного инфекционного очага или наличия стойкой бактериемия можно говорить о сепсисе, летальность в этом случае достигает 30%-50%.4)В случае сочетания развернутой симптоматики сепсиса и проявлений полиорганной недостаточности говорят о сепсис-синдроме.5)При наличии картины сепсиса и выраженной гипотонии,рефрактерной к проводимой терапии (сист.АД менее 80 ммртст)–диагностируется септический шок.Клинико–лабораторно инструментальная диагностика включает:Анализ клиники,ОАК,ОАМ,Б/х анализы,ЭКГ,УЗИ,, MPT, пункционные методы.6)Микробиологические диагностики-исследования раневого отделяемого,стенок раны,биологических жидкостей- бактериоскопия мазка, окрашенного по Грамму при подозрении на анаэробную инфекцию.

Основные виды микробного обсеменения боевых ран:1. Грамположительные пиогенные кокки, вызывающие стафилококковую и стрептококковую инфекцию.

2. Грамотрицательные палочки, вызывающие Escherichia, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Bacteroides.

3. Грамположительные палочки. Вид Clostridia - это облигатные анаэробы, широко распространенные в окружающей среде. Они переносятся с фекалиями. Их можно обнаружить почти в 30 % боевых ран, и они являются причиной газовой гангрены.

Главная опасность, угрожающая пострадавшему от боевого ранения — это развитие газовой гангрены.

Такое постоянное присутствие угрозы, является главным основанием для установления принципов военно-полевой хирургии, действенность которых выдержала испытание временем.

Клостридии чувствительны к пенициллинам, эритромицину и тетрациклинам.

Всем раненым необходимо ввести внутривенно бензилпени-циллин по 5 млн единиц, как можно скорее после получения ранения, и по 5 млн единиц через каждые 6 ч, в течение 24 ч. Затем переходят на пероральное применение пенициллина, если нет причин для продолжения парентерального введения. Большинство больных получают лечение пенициллином в течение пяти дней.

Бензилпенициллин внутривенно по 5 млн единиц через каждые 6 ч, в течение 24 ч. Пероральное введение пенициллина по 500 мг через каждые 6 ч, в течение 4-х дней.

В основу классификации инфекционных осложнений огнестрельных ран положены их виды в зависимости от характера микробной флоры.

Различают следующие виды раневых инфекций:

1. гнойная инфекция (стафиллококк, стрептококк, пневмококк и др.);

- местная (нагноение и др.);

- общая (раневой сепсис);

2. гнилостная инфекция (кишечная палочка, синегнойная палочка и др.)

3. специальные формы общей инфекции огнестрельных ран:столбняк, анаэробная инфекция;

4. редкие формы инфекции: скарлатина ран, дифтерия ран, сифилис, туберкулез, актиномикоз.

3.Тактика лечения при наружном и внутреннем кровотечении на этапе первой врачебной помощи. 1.Остановка кровотечения временная:-перекладывание жгута,-давящая повязка,- временное шунтирование,-при отрыве конечности-наложить кровоостанавливающий зажим на сосуд, обработать вокруг кожу и наложить асептическую повязку;постоянная:-перевязка сосуда в ране,-перевязка сосуда на протяжении.2.Устранение асфиксии.3.Введение обезболивающих, сердечных.4Лечение гиповолемии:1)восполнить ОЦК-необходимо восстановить внутрисосудистый объем жидкости, чтобы не допустить остановки пустого сердца.При шоке- в фазе централизации кровообращения-ИТТ рассчитывается в объеме в 1,5-2-3 раза превышающем объем кровопотери(от 125% до 300% от объема кровопотери,по принципу- чем больше кровопотеря тем больший объем заместительной терапии).Кристаллоиды и коллоиды вливают в соотношении 3/1, в общем объеме от 20мл\кг до 70мл\кг.В фазе децентрализации кровообращения– предпочтительны гипертонические кристаллоиды 7,5 NaCl по 50 мл болюсно ч/з 20 – 30 мин. и коллоиды(10–20 мл/ кг).В сущности, избирают нужный инфузионный р–р в зависимости от вида гиповолемии. Для восстановления адекватного кровотока в органах и тканях более эффективны коллоиды.2)восполнить факторы свертывания;для восстановления факторов свертывающей системы используют:СЗП в дозе 20 мл/кг,тромбомассу (при снижении уровня тромбоцитов крови менее 100*10 9/л)6.Новокаиновые блокады при тяжелом шоке.7.Транспортная иммобилизация или устранение недостатков. 8.Отсроченные мероприятия-вливание кровозамещающих растворов и новокаиновые блокады при шоке 1 и 2 степени.При наружном кровотечении–после остановки кровотечения любым из способов, выполняют ИТТ со скоростью и объемом, позволяющим стабилизировать показатели гемодинамики на уровне близком к норме.При внутреннем кровотечении на данном этапе выполнить остановку кровотечения не удается, поэтому скорость и объем ИТТ должны быть выполнены на минимальном уровне, с тем что максимальный подъем АД был в пределах

Билет № 23