Клиника и особенности течения в зависимостиот стадии и локализации.

Острый аппендицит

Это неспецифическое воспаление червеобразного отростка.

Этиопатогенез Заболевание полиэтиологично. Можно выделить несколько моментов:

• нейрогеннаятеория - нарушение нервной регуляции отростка приводит к развитию спазма мышц и сосудов, что приводит к нарушению кровообращения в отростке с развитием отека стенки отростка;

• непосредственное раздражения нервных окончаний отростка инородными телами (глистная инвазия, копролиты), что приводит кобструкции проксимального отдела отростка и слизь, которая
продолжает вырабатываться в отростке, приводит к его перерастяжению, что обусловлено повышением давления в нем, и как результат нарушается кровообращение в стенке отростка;

• инфекционный момент - инфекция может попасть в отросток как гематогенно, так и лимфогенно, что при наличии нарушения кровообращения в нем приведет к его воспалению

Растяжение стенок отростка с его отеком и ухудшением кровообращения в нем приводит к тому, что слизистая отростка теряет устойчивость к микроорганизмам, которые постоянно находятся в нем, и

развивается воспаление.

Классификация

1. Острый катаральный аппендицит.

2. Острый флегмонозный аппендицит (простой, флегмонозно-язвенныЙ,
эмпиема червеобразного отростка, апостематозный аппендицит с
перфорацией и без).

3. Острый гангренозный аппендицит: первичный с перфорацией или без,

вторичный.

 

 

Особенности течения и диагностики у детей;

1. Низкая иммунологическая защита.

2. Большой сальник - сторож брюшной полости недоразвит, и поэтому
он не может ограничить очаг воспаления, что приводит к развитию
разлитого перитонита.

3. Слепая кишка с аппендиксом расположены высоко, поэтому тоже будет
развиваться разлитой перитонит.

4. С самого начала развивается гектическая температура.

5. Рвота многократная.

6. Очень высокие цифры лейкоцитоза.

7. Сильная тахикардия.

8. Легко осмотреть живот под поверхностным наркозом.

9. Шире использовать метод лапароскопии.

10. Бурное течение с быстрым развитием деструктивных форм.

Особенности течения у пожилых:

1. Ареактивность иммунной системы.

2. Болевой синдром выражен слабо.

3. Температура тела чаще нормальная.

4. Защитное напряжение мышц выражено слабо или отсутствует вообще.

5. Небольшой лейкоцитоз.

6. На фоне склероза сосудов в отростке и из-за невыраженности клинических симптомов часто развивают ся деструктивные формы, а поздняя обращаемость приводит к большему числу осложнений.

7. Часто надо диффе ренцир овять с МКБ, холециститом, опухолью.

Особенности течения у беременных:

1. Появление в первой половине беременности не отличается от обычного
течения.

2. Во второй половине происходит смещение слепой кишки с отростком

 

- в 3 месяца он располагается выше гребня повздошной кости, а в 8-9

- может располагаться в правом подпеченочном пространстве.

 

3. При повороте на левый бок боли уменьшаются из-за уменьшения
давления беременной матки.

4. При положении лежа на спине боль усиливается, так как матка
смешается вправо.

5. В поздние сроки беременности сложно говорить о напряжении мышц.

6. Долго не обращают внимание на боль и рвоту, связывая это с
беременностью.

7. Симптомы Воскресенского и Щеткина-Блюмберга выявляются
хорошо.

8. Обязательная госпитализация.

Особенности у женщин:

1. Брюшная полость сообщается с внешней средой через трубы и матку.

2. Близость правых придатков и отростка.

3. Одни и те же пути лимфооттока от придатков и отростка.

4. Часто в результате висцероптоза у женщин отросток вместе со слепой
кишкой может находиться в малом тазу.

5. Надо дифференцировать с апоплексией яичника, внематочной
беременностью, заболеваниями придатков, нарушением
менструального цикла, овуляторным синдромом, маточно-трубным
рефлюксом.

Типичная клиника острого аппендицита Развивается остро, на фоне благополучия. Появляются боли в правой подвздошн ой области. Носят ноющий и режущий характер, редко колика и схваткообразного характера. Боли усиливаются при вовлечени и париетальной бр юши ны. Бывает рвота 1-2 раз а, которая не облегчает состояния, рвота всегда вторична, а боль первична. Вначале состояние

удовлетворительное. При движении (ходьба, повороты, наклоны) боль усиливается. Больной может принима ть положения на спине или на прав о м боку с приведе нн ыми ногами. Резкий подъем температуры не характерен, обычно не более 38°С. Т ахикардия. Язык суховат, м. б. обложен б елым, серо-грязным налето м. При осмотре живота во время дыхани я правая подвздошная область о тстает.

Примерно у 30% больныхб оли сначала возникают в подл ожечной области (симптом Волков и ча-Дьяконова), а за тем чер ез 2-4 час а_ перемещаются в правую подв з дошную облас ть (сим птом Кохер а).

При п оверх ностной пальпации в правой повздошной области о пределяется защитное мышечное напряжение.

- Симптом Ровзинга - встречается у 70%. При пережатии сигмы производят толчкообразные движения выше места пережатия, что приводит к появлению болей в правой повздошной области.

- Симптом Ситковского - при повороте на левый бок боли в правой подвздошной области усиливаются.

- Симптом Бартомье-Мехельсона - при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку боль усиливается и перемещается ближе к пупку. Этот симптом имеет значение при пальпации -тучных людей, так как слепая кишка становится более доступной.

- Симптом Воскресенского (рубашки). По натянутой рубашке проводят резкие скользящие движения от эпигастрия вниз вправо и влево.

- С имптом Образцова. Пальпируют правую подвздошную область и, не отпуская руку, просят больного поднять правую ногу. Этот симптом нельзя использовать при значительном напряжении брюшной стенки, что опасно разрывом измененного отростка.

- Симптом Щеткина-Блюмберга. При пальпации правой подвздошной области резко отпускаем руку, что приводит к резкому

усилению боли.

- Симптом Менделя. Производят поколачивание в разных точках. Поколачивание в правой подвздошной области усиливает боль.

- Симптом Раздо льского. При перкуссии правой подвздошной

области боль усиливается.

- Симптом Завья лова - делают складку в правой подвздошной области и оттягивают ее, что приводит к усилению боли.

Т риада Дьеалафуа: боль в правой подвздошной области, напряжение мышц в правой подвздошной области, гиперестезия в правой

подвздошной области.

Разница между ректальной и подмышечной, темпер ату рой больше 0,6⁰С, около 1⁰ С И БОЛЬШЕ, что может указывать на воспал ительн ый процесс в малом тазу.

- Симптом башмака. Поколачивание по пятке, при вытянутой нижней конечности, усиливает боль в правой подвздошной области.

В крови умеренный лейкоцитоз, до 10-12 х 10⁹.

При пальцевом исследовании прямой кишки и низком расположении отростка выявляется болезненность в дугласовом пространстве.Конгломерат, состоящий из воспалительно изменённых ПЕТЕЛЬ КИШОК И УЧАСТКОВ САЛЬНИКА СПАЯВШИХСЯ МЕЖДУ СОБОЙ И ПАРИЕТАЛЬНОЙ БОЮШИНОЙ И ОТГРАНИЧИВШИХ ОТ СВОБОДНОЙ БРЮШНОЙ

Аппендикулярный инфильтрат

Клиника. Инфильтрат развивается на 3-4 день с момента развития
острого аппендицита. Причинами его возникновения является
необращаемость, диагностические ошибки на догоспитальном госпитальном этапах. В основе его лежит гангренозно-флегмонозное изменение отростка. В инфильтрат входят: отросток, сальник, толстый и, _
тонкий кишечник, брыжейка и париетальная брюшина.

Выделяют три фазы развития инфильтрата:

1) Рыхлый инфильтрат.

2) Плотный

3) Абсцедирование инфильтрата.

В клинической картине можно выделить 2 группы симптомов: 1) острого аппендицита (постоянные боли в правой повздошной о бласти, темпе ратура, напряже ние мышц, симп томы Щеткнна, Менделя, Ровзинга), 2 ) при пальпации в правой подвздошной области обнаруживается болезненный, неподвижный или малоподвижный инфильтрат.

Симптомы, указывающие на абсцедирование инфильтрата: 1.Нарастание симптомов интоксикации.

2. Гектическая температура.

3. Боль не стихает, принимает постоянный распирающий, нарывающий характер.

3. При пальпации размеры инфильтрата или уменьшаются, или увеличиваются.

4. В центре его определяется размягчение.

Лечение. Зависит от фазы развития инфильтрата. при рыхлом: возможно удаление отростка, но в этих случаях операция заканчивается дренированием брюшной полости; при плотном: проводится консервативное лечение. В первые 24-48 часов холод на правую половину живота. Не кормить. Антибиотики широкого спектра. Если симптомы воспаления и интоксикации уменьшаются (уменьшается боль, снижается температура, уменьшается лейкоцитоз, инфильтрат уменьшается в размерах), то консервативное лечение продолжаем. Назначаем УВЧ, УЗ для рассасывания, которое длится в среднем 2 недели. Если инфильтрат рассосался, то больной может быть выписан домой с явкой через 2-3 месяца для оперативного лечения резидуального аппендицита; при абсцедировании: производят вскрытие, санацию и дренирование и дополняют их назначением антибиотиков широкого спектра действия. Если отросток в ходе операции не удалили, то явка через 3-2 месяца.

Абсцесс Д угласова п ространства

Клиника. Проявляет себя на,5-6, день. Температура становится гектической, появляются боли в области малого таза. Живот при пальпации мягкий, симптомы раздражения отсутствуют. Если происходит прорыв гнойного содержимого, то развивается картина перитонита с якюй

картиной интоксикации.

При ректальном исследовании обнаруживают:

1. Нависание и выраженную болезненность по передней стенке прямой

кишки.

2. Частое болезненное мочеиспускание.

3. Позывы на стул - тенезмы.

Диагностика. На основании анамнеза, клиники, рентгенологического исследования (можно обнаружить уровень жидкости), УЗИ, томографии.

Лечение. В фазе плотного инфильтрата проводят консервативное лечение: холод, антибиотики широкого спектра, микроклизмы с ромашкой и марганцем 3-4 раза в день, УВЧ на промежность. При ограниченных внутритазовых абсцессах применяют пункцию через задний свод прямой кишки под наркозом. При получении гноя дренируют на 3-4 дня до уменьшения интоксикации, после чего дренаж убирают. У женщин пункцию можно сделать через задний свод влагалища, но это противопоказано у девочек, беременных и во время менструации.

Пилефлебит

Гнойное воспаление мезентериальных и воротной вен. Летальность 50%. Начинается с тромбоза вен брыжейки отростка. Часто развивается при деструктивных формах.

Клиника. После операции состояние больных не улучшается, а со 2-3 суток резко ухудшается. Инфицированные тромбы через верхнюю полую вену попадают в печень, где образуются множественные абсцессы. Нарастает интоксикация, усиливаются боли по правой половине живота. Развивается печеночная недостаточность, желтуха, асцит.

Диагностика. Анамнез, клиника, УЗИ, КГ, лапароскопия.

Лечение. Выживаемость зависит от ранней диагностики. Массивная антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия, используют все методы детоксикации, абсцессы в печени

вскрываются, дренируются.

 

Подднафрагмальный абсцесс

Его образование связано с тем, что гной распространяется по правому боковому каналу, чему способствует присасывающее действие диафрагмы и перильстатика толстого кишечника.

Клиника. На 3-10-е сутки состояние больного ухудшается. Гектическая температура. В области правого подреберья постоянные давящие распирающие боли. Выраженная тахикардия. Появление ранней икоты, что обусловлено раздражением окончаний диафрагмального нерва. При осмотре больной малоподвижен, лежит на стороне абсцесса. Со стороны абсцесса имеется отставание экскурсии грудной клетки, втяжение межреберных промежутков при глубоком вдохе (симптом Миттена). Больной с трудом садится. В крови лейкоцитоз со сдвигом влево и высокий индекс лейкоцитарной интоксикации.

Диагностика. При рентгенографии выявляют высокое стояние и малую подвижность купола диафрагмы; выпот в синусах; при наличии газообразующей флоры имеется горизонтальный уровень жидкости и воздуха. Дополнительно проводят УЗИ и КГ.

Лечение. Проводят пункцию абсцесса под контролем рентгена или УЗИ. Содержимое отсасывают, полость промывают, вводят антибиотики. Проводят трубчатое дренирование через трансторакальный доступ или доступ в правом подреберье. Массивная антибактериальная терапия и дезинтоксикация.

 

Грыжи

Грыжа - это выхождение, покрытых брюшиной, органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость.

Классификация

1. По происхождению: врожденные, приобретенные.

2. По отношению к брюшной стенке: наружные, внутренние.

3. По анатомическому признаку: паховые, пупочные, бедренные, белой
линии живота, редкие.

4. По клиническим признакам: неосложненные; осложненные:
невправимые и ущемленные.

Причины возникновения грыж

1. Предрасполагающие причины общего характера: пол, возраст,
наследственность, упитанность, особенности телосложения.

2. Предрасполагающие причины местного характера: аномалии
развития, слабые места брюшной стенки.

3. Производящие факторы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления: кашель, запоры, частая рвота, роды, тяжелый физический труд, простатит (так как на поздних стадиях больные выдавливают из себя мочу).

Элементы грыжи

1. Грыжевые ворота.

2. Грыжевой мешок из париетальной брюшины.

3. Грыжевое содержимое мешка - органы брюшной полости.

Эвентрация - это выхождение внутренних органов наружу через дефект в париетальной брюшине.

Грыжевые ворота - естественное или патологическое отверстие в мышечно-апоневротическом слое, через которые проходит грыжевое выпячивание.

Грыжевой мешок - часть париетальной брюшины,
выпячивающаяся через грыжевые ворота. В нем различают; устье, шейку,
тело и дно.

Основные клинические симптомы

1. Имеется опухолевидное образование на каком-либо участке брюшной
стенки, которое увеличивается в размерах в положении стоя, при
нагрузке, и исчезает в положении лежа и вне нагрузки.

2. Периодически возникают боли при физической нагрузке.

3. Пальпаторно определяется канал грыжи.

4. Выявляется положительный симптом кашлевого толчка.

Паховые грыжи Классификация:

1. Врожденные

2. Приобретенные: косая; прямая; скользящая.

Диагностика:

1. Грыжевое выпячивание возникает в положении стоя. В положении
лежа, при натуживании появляется грыжевое выпячивание, которое
исчезает после прекращения физической нагрузки.

2. Палец свободно проходит через наружное отверстие пахового канала.

3. Положительный симптом кашлевого толчка.

4. Перкуторный звук над грыжевым выпячиванием с тимпанитом.

Косая паховая грыжа

1. Возникает чаще в детском и среднем возрасте.

2. Часто односторонняя и опускается в мошонку справа.

3. Направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого
отверстия пахового канала.

4. Семенной канатик на стороне грыжи утолщен, так как грыжевой мешок
проходит в элементах семенного канатика.

5. Выходит через латеральную ямку, кнаружи от семенного канатика.

6. Имеет продолговатую вытянутую форму.

Прямая паховая грыжа 1. Чаще возникают у пожилых.

2. Грыжевое выпячивание округлой формы и располагается у медиальной
части паховой связки.

3. Редко опускается в мошонку и часто двухсторонняя.

4. Выходит через медиальную ямку и находится кнутри от семенного
канатика.

Лечение. Показано оперативное лечение. Косая грыжа возникает по причине слабости передней стеки пахового канала, поэтому операция направлена на укрепление ее. Используют операции: Боброва-Жирара, Спасокукоцкого, шов Кимбаровского. Прямая грыжа обусловлена слабостью задней стенки, поэтому оперативное лечение направлено на укрепление задней стенки. Используют операции: Бассини, Кукуджанова.

Бедренная грыжа

Располагается на бедре в области бедренного треугольника. Часто возникает у женщин, что связано с большей выраженность сосудистой и мышечной лакун и слабость паховой складки у них.

Клиника:

1. В области бедрено-пахового сгиба имеется грыжевое выпячивание
округлой формы.

2. Выпячивание расположено под паховой связкой.

3. Рядом с ним, по причине расположения сосудистого пучка,
определяется пульсация бедренной артерии.

4. Выпячивание расположено кнаружи от лобкового бугорка.

5. Чаще встречается у детей.

Дифференциальный диагноз:

1. С паховой грыжей: находится над паховой связкой; чаще встречается
у женщин, имеется положительный симптом кашлевого толчка.

2. С варикозным узлом: имеется варикозное расширение вен нижней
конечности; легко сжимается под давлением и быстро заполняется
кровью снова; над ним прослушивается сосудистый шум.

3. С натечным абсцессом при туберкулезе позвоночника: определяется
флюктуация, легко сжимается, имеются болезненные точки при
пальпации остистых отростков, осевая нагрузка на позвоночник
вызывает боль в поясничном отделе, на рентгенографии определяется
патологический очаг.

Лечение. Только оперативное путем проведения операций по Басини и Руджи-Парлавеччио.

Пупочная грыжа

Это выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка. Чаще встречается у детей раннего возраста и у женщин в связи с перерастяжением пупочного кольца во время беременности и родов.

Эмбриональная пупочная грыжа - это грыжа пупочного канатика в результате недоразвития брюшной стенки. Грыжевой мешок представлен: амнионом, студенистой оболочкой и слаборазвитой брюшиной. Появляется сразу после рождения. Сопровождается пороками развития и других органов и систем. При выявлении омфалоцелле в пренатальном периоде показано прерывание беременности. При рождении такого ребенка оперативное лечение проводят сразу в роддоме, и оно заключается в пластике или в оперативном закрытии дефекта.

Пупочная грыжа у детей:

1. Боль в животе,

2. Выпячивание в области пупка, исчезающее при надавливании.

3. Расширение пупочного кольца.

Лечение. Возможно самоизлечение в период с 3-х до 5 лет. При консервативном лечении назначают массаж, лечебную гимнастику. На область пупка накладывают лейкопластырную черепицеобразную повязку. Если самоизлечение к возрасту 5 лет не наступило, то показано оперативное лечение. Показанием для оперативного лечения также служит частичное ущемление грыжи, быстрое увеличение ее в размерах. При операции ушивают пупочное кольцо кисетным швом (метод Лексера) или отдельными узловыми швами. При больших грыжах используют методы Сапежко и Мейо.

Пупочные грыжи у взрослых:

1. Наличие грыжевого выпячивания в области пупка, которое исчезает
при надавливании.

2. Со временем размеры выпячивания увеличиваются.

3. Боли в животе при нагрузке, кашле.

Дифференциальный диагноз. Надо проводить по болевому синдрому с другими заболеваниями гастродуоденальной зоны, в том числе и с раком желудка, так как он может дать метастазы в пупок.

Лечение. Только оперативное путем аутопластики брюшной стенки по методам Сапежко и Мейо.

Грыжи белой линии живота

Могут быть надпупочными, подпупочными и околопупочными. Диагностика:

1. Грыжевое выпячивание по белой линии живота, исчезающее при
надавливании.

2. Часто множественные.

3. Боли в эпигастральной области, которые усиливаются после приема
пищи и нагрузки.

4. Редко ущемляются.

5. Часто симулируют клинику гастрита, ЯБЖ и других заболеваний ЖКТ.

Дифференциальный диагноз. Надо проводить по болевому синдрому с другими заболеваниями гастродуоденальной зоны.

Лечение. Только оперативное и заключается в закрытии отверстия в апоневрозе кисетным швом или отдельными узловыми швами. При одиночных грыжах по методу Мейо, а при множественных - по Сапежко. При наличии диастаза прямых мышц операцию проводят по методу Напалкова.

Скользящие грыжи

Образуются в том случае, если одной из стенок грыжевого мешка становится орган брюшной полости, частично покрытый брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка).

Анатомические особенности:

1. Большие размеры грыжи.

2. Часто бывает прямой.

3. Большие грыжевые ворота.

4. Толстые стенки грыжевого мешка.

5. Грыжевой мешок может быть окутан клетчаткой.

6. Инструменты не просвечивают через мешок, одной из стенок которого
является орган, так как только брюшина прозрачна.

7. Чаще встречается у пожилых.

Диагностика. Основана на типичных для грыжи симптомах. Если в грыжевой мешок вовлечена стенка мочевого пузыря, то могут быть дизурические расстройства, боль при мочеиспускании, мочеиспускание в 2 приема, второй после давления на грыжевое выпячивание. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря надо провести цистографию, что поможет выявить размер и форму грыжи. При подозрении на скользящую грыжу толстого кишечника надо провести ирригоскопию.

Методы оперативного лечения. Если это косая грыжа, то используют методы Боброва-Жирара, шов Кимбаровского, Спасокукоцкого. Если грыжа прямая, то Бассини,Кукуджанова. Во время операции особенный момент возникает, когда необходимо вскрывать грыжевой мешок, поэтому сначала надо определить, где заканчивается париетальная брюшина вовлеченного органа, и вскрывать вдали от него. Содержимое мешка вправляют и накладывают изнутри грыжевого мешка кисетный шов, отступя от края органа 2-3 см. Избыток мешка отсекают, кисетный шов затягивают, орган возвращают на место и шов завязывают.

Ущемленные грыжи

Это сдавление в грыжевых воротах или в грыжевом мешке грыжевого содержимого, при этом в последнем развивается нарушение кровообращения, которое приведет к гибели ущемленных тканей.

По механизму возникновения выделяют эластическое, каловое и смешанное ущемления.

По клинической картине выделяют эластическое, каловое, ретроградное, пристеночное.

Эластическое ущемление. В момент внезапного повышения внутрибрюшного давления наступает перерастяжение грыжевых ворот, и в грыжевой мешок входит больший, чем обычно, объем внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению вышедших в него органов, при это они ущемляются снаружи.

Каловое. Из-за большого скопления кишечного содержимого в приводящей петле, находящейся в мешке, происходит сдавление отводящей. В дальнейшем давление ворот на содержимое усиливается, и каловое ущемление дополняется эластическим, в результате чего развивается смешанное ущемление.

Ретроградное. В мешке располагаются 2 петли тонкого кишечника, а промежуточная петля находится в брюшной полости, она в большей степени подвергается ущемлению, которое происходит над кольцом. Диагноз устанавливается только во время операции.

Пристеночное. Происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки. Диагноз несет трудности, так как нет явлений шока, симптомов кишечной непроходимости, но имеется постоянная боль в области грыжевого выпячивания, и в его области пальпируется небольшое резко болезненное образование.

Клиника и диагностика

1. В момент физической нагрузки возникает ущемление.

2. Грыжевое содержимое самостоятельно не вправляется, как было раньше.

3. Возникает боль в области грыжи.

4. Позднее грыжевое выпячивание уплотняется и напрягается.

5. Симптом кашлевого толчка отрицательный.

6. Позднее возникает схваткообразная боль и симптомы кишечной непроходимости.

Принципы лечения

1. Срочная госпитализация больного в стационар для экстренной
операции - чем быстрее оказана помощь, тем благоприятнее исход
для больного.

2. Принципы оперативного лечения состоят в том, что, не рассекая

ущемляющего кольца, необходимо вскрыть мешок и предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость. После рассечения кольца надо определить жизнеспособность ущемленных органов.

Признаки жизнеспособности органов:

1. Цвет кишки восстанавливается до розового.

2. Брюшина влажная, блестящая.

3. Пульсация сосудов брыжейки восстанавливается или сохранена.

4. Кишка перильстатирует.

5. Нет странгуляционной борозды.

6. При наличии сомнений в жизнеспособности кишки в ее брыжейку
вводят 100-150 мл 0,25% новокаина, а саму кишку обкладывают
салфетками с физиологическим раствором на 20 минут. Если за это
время состояние кишки не улучшается, то ее резецируют.

При наличии нежизнеспособных петель кишечника их резецируют (40см приводящей петли и 15-20 см отводящей петли) и накладывают межкишечный анастомоз.

При некрозе стенки мочевого пузыря, попавшего в скользящую грыжу, ее резецируют и накладывают эпицистостому.

Если ущемленная грыжа осложнилась флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии, во время которой производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают межкишечный анастомоз, а вторым этапом удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок. Пластику ворот не проводят, а заканчивают операцию обработкой гнойной раны и дренированием.

Тактика хирурга при самопроизвольно вправившейся грыже

1. Госпитализация в стационар хирургического профиля.

2. При наличии признаков перитонита и внутрикишечного кровотечения экстренная операция.

3. При отсутствии признаков перитонита и внутрикишечного кровотечения проводится динамическое наблюдение за больным, и если эти признаки не появятся, то проводится в дальнейшем плановое грыжесечение.

Заболевания желудка и 12ПК

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения регулирующих нервных и гормональных механизмов и, расстройств желудочного пищеварения образуется пептическая язва в желудке или в двенадцатиперстной кишке.

Этиология

Предрасполагающ ие факторы:

1. Острый и хронический психоэмоциональный стресс.

2. Закрытая травма черепа.

3. Нарушение режима и стереотипа питания, несбалансированное питание.

4. Воздействие местных физических, химических и термических раздражителей.

5. Курение.

6. Алкоголь.

7. Лекарственные средства, раздражающие и повреждающие слизистую.

8. Инфицирование хеликобактериозной инфекцией и кандидами.

9. Хроническое нарушение дуоденальной проходимости.

Генетические маркеры:

1. Наследственная предрасположенность.

2. Наличие первой группы крови.

3. Неспособность секретировать аглютиногены крови АВ в желудок.

4. Врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина.

5. Врожденный дефицит в желудочной слизи фукогликопротеидов - основных гастропротекторов,

6. Генетически обусловленное увеличение количества обкладочных клеток и гиперпродукция соляной кислоты.

Патогенез

• / патогенетический уровень - под влиянием этиологических факторов происходит дезинтеграция процессов возбуждения и торможения вкоре головного мозга.

• // патогенетический уровень - дисфункция гипоталамо-гипофизарной зоны.

• III патогенетический уровень - дисфункция вегетативной нервной системы.

Особенности патогенеза развития ЯБ12ПК

1. В случае преобладания тонуса парасимпатической нервной системы
(гиперваготонии) усиливается перильстатика и тонус желудка;

2. Увеличивается секреция гастрина и соляной кислоты.

3. Становятся усиленными и хаотичными эвакуация и сброс кислого содержимого в 12ПК, оно не успевает ощелачиваться дуоденальным содержимым.

4. Развивается дистрофический процесс в 12ПК, снижение секреции энтерогастрона, секретина, панкреозимина и, следовательно, недостаточная продукция ощелачивающих компонентов панкреатического сока, недостаточное торможение продукции соляной кислоты. Все вышеописанное и создает предпосылки для развития ЯБ12ПК.

Особенности патогенеза развития ЯБЖ

При относительном преобладании тонуса симпатической нервной системы (гиповаготонии) развиваются следующие изменения:

1. Тонус желудка снижается.

2. Эвакуация замедляется.

3. Развивается антральный стаз.

4. Увеличивается продукция гастрина, соляной кислоты, но одновременно наблюдается обратная диффузия ионов водорода в слизистую и подслизистую оболочки желудка.

5. Развивается местный тканевой ацидоз.

6. Исчезает замыкательный рефлекс привратника.

7. Создаются условия для забрасывания дуоденального содержимого с желчными кислотами в желудок - и таким образом формируются предпосылки для развития ЯБЖ.

 

• IV патогенетический уровень - дисфункция эндокринной системы,включая гастроинтестинальную эндокринную систему. Проявляетсяв повышении активности гормонов, стимулирующих продукциюсоляной кислоты и пепсина, и снижении активности гормонов,ингибирующих желудочную секрецию. Гормоны, повышающие активность кислотно-пептического фактора: кортизол, ТЗ, Т4, инсулин, паратгормон, гастроинтестинальные гормоны - гастрин, бомбезин, нейропептид Р. Гормоны, ингибирующие желудочную секрецию: сомастатин, глюкагон, половые гормоны, гастроинтестинальные гормоны - секретин, панкреозимин, энтерогастрон, желудочный ингибирующий полипептид, вазоактивный интестинальный полипептид, энкефалины, эндорфины.

• V патогенетический уровень. Вследствие осуществления патогенетических механизмов на прежних уровнях развивается преобладание агрессивных факторов над защитными
(гастропротективными), и развивается язва желудка или 12-перстной кишки.

Факторы агрессии:

• высокий уровень соляной кислоты и пепсина;

• высокое содержание в желудочном соке свободных радикалов;

• дуоденогастральный рефлюкс и запрос дуоденального содержимого с
детергентами - желчными кислотами;

• нарушение моторики желудка;

• повышенный уровень в желудочном соке средне молекулярных

пептидов;

• нарушение дуоденального тормозного рефлекса в связи со снижением
секреции гастроинтестинальных гормонов.

Гастропротективные факторы:

• нормальный кровоток в слизистой оболочке;

• достаточное количество защитной слизи;

• секреция щелочных компонентов панкреатического сока;

• локальный синтез простагландинов Е;

• локальный синтез эндорфинов и энкефалинов.

Клинические симптомы

Язва кардиального отдела желудка. Ноющая боль в эпигастрии

или под мечевидным отростком сразу после еды, особенно после острой или горячей пищи, иногда иррадиирует в область сердца, упорная изжога, отрыжка пищей. При пальпации болезненность под мечевидным отростком и при надавливании на него. Язык обложен.

Язва тела и дна желудка. Тупая ноющая боль в подложечной области, чаще натощак или через 20-30 мин. после еды, изредка боль беспокоит ночью. Отрыжка съеденной пищей. Тошнота. Изжога бывает редко. Язык обложен густым серовато-белым налетом. Пальпаторная и перкуторная болезненность в мезагастрии и в левом подреберье.

Пилорическая язва. Интенсивная и продолжительная боль в эпигастрии справа через 2-3 часа после еды, отдающая в спину и за грудину, в правое подреберье. Упорная рвота большим объемом кислого желудочного содержимого, похудание, перкуторная и пальпаторная болезненность в эпигастрии справа. Язык чистый.

Язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Интенсивные боли в эпигастрии слева через 3-4 часа после еды, нередко голодные и ночные боли, успокаивающиеся после приема пищи, особенно молока. Упорная изжога. Отрыжка кислым. Частая рвота кислым содержимым, приносящая облегчение. Запоры. Язык чистый. Перкуторная и пальпаторная болезненность в эпигастрии справа.

Постбульбарные язвы. Упорные боли в мезогастральной и пилородуоденальной зоне через 3-4 часа после еды с иррадиацией в спину, правое и левое подреберье. Рвота на высоте боли, не приносящая облегчения. Изжога. Запоры. Возможны кишечные кровотечения. В процесс часто вовлекается поджелудочная железа и желчные пути. Перкуторная и пальпаторная болезненность в эпигастрии справа.

Варианты течения

1. Легкая форма. Рецидивы 1 раз в 1-3 года. Боли умеренно выражены и купируются за 4-7 дней, язва неглубокая. В фазе ремиссии

трудоспособность сохранена.

2. Форма средней тяжести. Рецидивы 2 раза в год. Болевой синдром
выражен значительно и купируется за 10-14 дней. Язва глубокая,
нередко кровоточит, сопровождается перидуоденитом и перигастритом.

3. Тяжелая форма. Рецидивы чаще 2 раз в год. Боли интенсивные,
купируются более чем за 10-14 дней. Выраженное похудание. Язва
глубокая, часто каллезная. Нередки осложнения.

Лабораторные данные

1. В OAK эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина, замедление

соэ.

2. В ОАМ норма.

3. Реакция Грегерсена м.б. положительной.

4. Изменения остальных лабораторных тестов не характерны.

Инструментальные методы исследования Фиброгастродурденоскопия. Язвенный дефект соответствующей локализации, дно язвы содержит некротические язвы, покрыто фибрином. Складки по периферии слизистой утолщены и сходятся (конвергируют) к краям язвенного дефекта. В процессе рубцевания на месте дефекта определяется регенерирующий эпителий с гиперплазированными капиллярами (красный рубец), в дальнейшем слизистая приобретает вид булыжной мостовой, капилляры запустевают, количество их уменьшается, что приводит к изменению окраски рубца (стадия белого рубца).

Исследование желудочного содержимого. При язвах кардии, тела желудка, малой и большой кривизны кислотность нормальная или даже повышенная; при пилородуоденальных язвах кислотность всегда высокая. Рентгеноскопия желудка. Прямые признаки язвы - ниша и конвергенция складок по направлению к нише. Косвенные признаки -усиление перильстатики желудка; раздраженная луковица 12ПК, местный спазм циркулярной мускулатуры желудка в виде втяжения (указательного пальца) на большой кривизне (симптом Де Кервена), нередко напротив ниши на малой кривизне имеется деформация желудка; стойкое контрастное бариевое пятно на месте язвы.

Перфоративная язва

Грозное осложнение. Часто встречаетсяу мужчин, чаше происходит перфорация язвы 12ПК. Возраст 20-40 лет. Производящие факторы:

1. Резкое внезапное повышение внутрибрюшного давления.

2. Механическая травма передней брюшной стенки.

3. Переедание.

4. Психоэмоциональный стресс.

5. После инструментыльных исследований.

Виды перфорации:

1. Открытая перфорация - содержимое изливается в брюшную полость
по правому или левому флангу.

2. Прикрытая перфорация.

3. Атипичная перфорация - перфорируется задняя стенка 12ПК и
содержимое изливается не в брюшную полость, а в какое-либо другое
пространство.

4. Стертая перфорация - происходит на фоне какого-либо тяжелого
состояния.

5. Реперфорация ранее ушитых язв.

Клиническая картина - главные симпто мы (триада Кингина):

l. Внезапно возникша я кинжальная боль в животе, которая сначала локализована в месте перфорации, а затем распространяется по всему животу. Больной лежит на спине с приведенными ногами. Боль может, иррадиировать в надключичн